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Resumen La hipertensión severa (HTA) que se desarrolla durante la hospitalización es más común que la admisión por HTA; sin embargo, está poco estudiado y faltan pautas de tratamiento. Nuestro objetivo es caracterizar a los pacientes hospitalizados que desarrollan HTA grave y evaluar la respuesta de la presión arterial (PA) al tratamiento. Este es un estudio de cohorte retrospectivo multihospitalario de adultos ingresados por razones distintas a la HTA que desarrollaron HTA grave. Los autores definieron la HTA hospitalaria grave como la primera elevación documentada de la PA (PA sistólica > 180 o PA diastólica > 110) al menos 1 hora después del ingreso. El tratamiento se definió como recibir antihipertensivos (intravenosos [IV] u orales) dentro de las 6 horas posteriores a la elevación de la PA. Como medida del posible sobretratamiento, los autores estudiaron la asociación entre el tratamiento y el tiempo hasta la caída de la presión arterial media (PAM) ≥ 30 % utilizando el modelo de riesgos proporcionales de Cox. Entre 224.265 adultos hospitalizados, el 10% desarrolló HTA grave de los cuales el 40% fueron tratados. En comparación con los pacientes que no desarrollaron HTA grave, los que sí la desarrollaron eran mayores, más comúnmente mujeres y de raza negra, y tenían más comorbilidades. La caída incidente de MAP ≥ 30 % entre los pacientes tratados y no tratados con HTA grave fue de 2,2 frente a 5,7/1000 horas-persona. Después del ajuste, tratados versus. los pacientes no tratados tuvieron tasas más bajas de caída de PAM ≥ 30 % (tasa de riesgo [HR]: 0,9 [0,8, 0,99]). Sin embargo, los que recibieron solo tratamiento IV versus los que no recibieron tratamiento tuvieron mayores tasas de caída de PAM ≥ 30 % (1,4 [1,2, 1,7]). En general, los autores encontraron que se observa una disminución de la PAM clínicamente significativa entre los pacientes hospitalizados con HTA grave, independientemente del tratamiento, con mayores tasas observadas entre los pacientes tratados solo con antihipertensivos intravenosos. Se necesita más investigación para determinar el fenotipo de los pacientes hospitalizados con hipertensión grave. |
Discusión
En este estudio de cohorte retrospectivo multihospitalario, encontramos que entre los adultos ingresados por razones distintas a la HTA, se desarrolló HTA grave en el 10% de los cuales el 40% recibió tratamiento antihipertensivo, principalmente medicamentos orales.
Encontramos que se observó una caída de PAM ≥30% dentro de las 6 horas posteriores al desarrollo de HTA grave en pacientes hospitalizados, tanto en pacientes tratados como no tratados. Después de ajustar por características demográficas y clínicas, los pacientes no tratados tuvieron mayores tasas de caída de PAM ≥30 % en comparación con los pacientes tratados. Esta asociación, sin embargo, difería según la vía de tratamiento.
Aquellos tratados solo con antihipertensivos orales dentro de las 6 horas posteriores al desarrollo de HTA grave tuvieron tasas más bajas de caída de MAP ≥30% en comparación con los pacientes no tratados. Por el contrario, aquellos tratados con antihipertensivos intravenosos en comparación con los pacientes hospitalizados no tratados tuvieron mayores tasas de caída de MAP ≥30%.
La reducción absoluta de la PAM después del desarrollo de HTA grave fue ligeramente mayor en 0,6 mm Hg en los pacientes que recibieron tratamiento (cualquiera de los antihipertensivos orales) en comparación con los que no recibieron tratamiento.
Descubrimos que el tratamiento con antihipertensivos orales podría ser más seguro que ningún tratamiento, ya que resultó en una tasa más baja de caída de MAP ≥30%. Este hallazgo persistió incluso después de incluir solo las nuevas órdenes de medicamentos. Presumimos que un posible mecanismo en el que los antihipertensivos orales podrían causar una caída de la PA menor en comparación con ningún tratamiento es a través de la atenuación de la respuesta rápida de la PA. Los antihipertensivos orales más comunes administrados en este grupo incluyen metoprolol, amlodipino e hidralazina.
Conclusiones
Encontramos que en una cohorte de pacientes hospitalizados ingresados por causas distintas a la HTA, el 10% de los adultos desarrollaron HTA severa y el 40% de estos pacientes fueron tratados con antihipertensivos. Paradójicamente, el tratamiento (en general y con antihipertensivos orales) en comparación con ningún tratamiento resultó en tasas más bajas de caída de MAP ≥30%.
Los pacientes con HTA grave tratados solo con antihipertensivos IV en comparación con los no tratados y los tratados solo con antihipertensivos orales tuvieron mayores tasas de caída de MAP ≥30%. Nuestros hallazgos sugieren que el tratamiento de la HTA hospitalaria grave con antihipertensivos intravenosos debe realizarse de manera conservadora.
Los próximos estudios tendrán como objetivo evaluar la reducción de la PA después de clases y tipos de fármacos antihipertensivos específicos y evaluar el efecto del tratamiento en los resultados clínicos, como accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y AKI, específicamente entre aquellos con una caída significativa de PAM.
Dado que tanto los pacientes tratados como los no tratados con HTA grave tuvieron una reducción significativa de la PAM, un enfoque único para todos no es apropiado para tratar la HTA grave.
Además, es fundamental realizar estudios prospectivos utilizando la medición estandarizada de la PA para evaluar la frecuencia de la HTA grave, así como el papel del tratamiento en los resultados. Finalmente, se necesita más investigación para fenotipar a los pacientes hospitalizados con HTA grave en función del riesgo de resultados adversos para ayudar a establecer pautas de tratamiento personalizadas.
Comentarios
En ausencia de pautas, sigue siendo arbitrario tratar a los pacientes que desarrollan una presión arterial (PA) sustancialmente elevada durante la hospitalización. Los investigadores realizaron un estudio de cohorte retrospectivo de más de 200.000 pacientes adultos hospitalizados que no estaban gravemente enfermos (con diagnósticos distintos a la emergencia hipertensiva) en cinco hospitales docentes de Connecticut. Aproximadamente 23.000 pacientes cumplieron los criterios de hipertensión grave (definida como PA sistólica >180 mm Hg o PA diastólica >110 mm Hg) y 9000 de ellos recibieron tratamiento: el 21 % recibió medicamentos intravenosos (IV), el 63 % recibió medicamentos orales y 16 % recibió ambos.
El resultado primario fue una caída de la presión arterial media de >30 %, una medida de daño potencial. En el análisis ajustado de pacientes tratados versus no tratados, aquellos que recibieron solo tratamiento antihipertensivo intravenoso tuvieron una probabilidad significativamente mayor de tener este resultado potencialmente adverso (razón de riesgo, 1,4), y aquellos que recibieron solo medicamentos antihipertensivos orales tuvieron una probabilidad significativamente menor (HR, 0,7) .
Una moraleja del estudio actual, consistente con otros, es que se debe desaconsejar el uso de antihipertensivos intravenosos en pacientes hospitalizados no cardíacos sin daño de órganos diana.
La presión arterial elevada en pacientes hospitalizados a menudo está relacionada con factores como la fluctuación del dolor y la agitación y las caídas espontáneas sin tratamiento. El beneficio aparente de los agentes antihipertensivos orales observado en este estudio podría deberse a factores de confusión residuales y es antitético a otro gran estudio reciente, en el que el tratamiento de pacientes hospitalizados que desarrollaron hipertensión se asoció con un riesgo excesivo de lesión renal aguda e infarto de miocardio, sin que se observara beneficio incluso a intervalos severos de PA