Guía del American College of Gastroenterology

Manejo de pacientes con hemorragia gastrointestinal baja

Aunque la colonoscopia se usa comúnmente como una prueba de diagnóstico y un posible procedimiento terapéutico, no está claro si el uso temprano de la colonoscopia se asocia con mejores resultados clínicos

Autor/a: Neil Sengupta, MD; Adam S. Cifu, MD

Fuente: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Tract Bleeding

Resumen

Guía clínica: manejo de pacientes con sangrado gastrointestinal inferior agudo. American College of Gastroenterology (ACG), Institutos Nacionales de Salud
Población objetivo: Pacientes adultos hospitalizados con hemorragia aguda del tracto gastrointestinal inferior.

Resumen del problema clínico

La hemorragia aguda del tracto gastrointestinal inferior es un motivo frecuente de hospitalización, con una incidencia anual estimada de 20 a 35 por 100 000 personas.

Aunque el menor grado de sangrado implica una fuente de sangrado que se origina en el colon o el recto, hasta 15% de los pacientes con supuesta menor, la hemorragia del tracto gastrointestinal puede tener una fuente de hemorragia del tracto gastrointestinal superior.

Aunque la colonoscopía se usa comúnmente como una prueba de diagnóstico y un procedimiento potencialmente terapéutico, no está claro si el uso temprano de la colonoscopia se asocia con mejores resultados clínicos.

Principales recomendaciones

  • Para pacientes con hematoquecia asociada a inestabilidad hemodinámica, se debe realizar una endoscopia superior inicial. Se puede utilizar un aspirado / lavado nasogástrico para evaluar una posible fuente del tracto GI superior si la sospecha de hemorragia del tracto gastrointestinal superior es moderada (recomendación fuerte, evidencia débil).
     
  • En ausencia de inestabilidad hemodinámica, la colonoscopia debería ser el procedimiento de diagnóstico inicial para casi todos los pacientes con hemorragia aguda del tracto GI inferior (recomendación fuerte, evidencia débil).
     
  • Los agentes de reversión de la anticoagulación deben considerarse antes de la endoscopia en pacientes con un índice internacional normalizado (INR) mayor que 2.5. Se puede considerar el tratamiento endoscópico en pacientes con un INR de 1.5 a 2.5 antes o concomitante con la administración de agentes de reversión (recomendación condicional, evidencia muy débil).
     
  • En pacientes con marcadores de inestabilidad hemodinámica en el momento de la presentación, enfermedad comórbida significativa, anemia y signos o síntomas de sangrado continuo, se debe iniciar una preparación intestinal rápida después de la reanimación hemodinámica y una colonoscopia realizada dentro de las 24 horas (recomendación condicional, evidencia débil).
     
  • Las intervenciones radiográficas (gammagrafía con glóbulos rojos marcada, angiografía por tomografía computarizada y angiografía) deben considerarse en pacientes de alto riesgo con sangrado continuo que no responden adecuadamente a la reanimación y que es poco probable que toleren la preparación intestinal y la colonoscopia (recomendación fuerte; evidencia débil).
     
  • Para prevenir el sangrado recurrente, se deben evitar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que no contienen aspirina, particularmente si el sangrado es secundario a diverticulosis o angioectasias. En pacientes con enfermedad cardiovascular de alto riesgo establecida, la aspirina para la prevención secundaria no debe suspenderse (recomendación fuerte, evidencia débil).
 

Beneficios y daños de la colonoscopía

La colonoscopia en pacientes con hemorragia digestiva menor puede localizar y diagnosticar la fuente de sangrado y permitir la intervención endoscópica. En general, la colonoscopia con hemostasia endoscópica en laa hemorragia del tracto gastrointestinal se considera segura, con una tasa de eventos adversos informada que oscilan entre 0.3% y 1.3% .

Los daños directos menores de la colonoscopia, que se consideran en esta guía, incluyen una inadecuada interrupción antes del procedimiento así como una utilidad y rendimiento limitados de la colonoscopia debido a factores como la preparación intestinal inadecuada y la capacidad técnica variable y el rendimiento de la hemostasia endoscópica.

Discusión

Esta guía clínica de ACG proporciona un marco basado en la evidencia de pacientes hospitalizados.Debido a la falta de estudios de alta calidad, incluidos ensayos aleatorizados, del sangrado del tracto GI inferior, la calidad de la evidencia que respalda la mayoría de las pautas de las declaraciones son de calidad baja a muy baja.

A pesar de esto, la guía recomienda fuertemente el rendimiento de la colonoscopia en la mayoría de los pacientes con sangrado bajo agudo después de una adecuada resucitación y preparación.

Se recomienda la colonoscopia dentro de las 24 horas de la presentación para los pacientes con sangrado continuo y características de alto riesgo (inestabilidad hemodinámica inicial que responde a la transfusión, comorbilidades médicas significativas, anemia); sin embargo, los datos recientes han demostrado que esta estrategia no está necesariamente asociada con mejores resultados clínicos, como resangrado o mortalidad.