“Muchas veces las palabras que tendríamos que haber dicho no se presentan ante nuestro espíritu hasta que ya es demasiado tarde”. André Gide
La formación médica a lo largo de las últimas décadas ha mostrado una progresiva tecnificación de las destrezas requeridas para el ejercicio profesional. Sin que esto implique en sí mismo un desmérito parece apropiado señalar que esta transformación implica al mismo tiempo un desplazamiento de las habilidades clínicas centradas en la palabra y en la exploración física.
No sería justo ignorar los impresionantes avances que la tecnología puesta al servicio de la salud ha permitido alcanzar. No se trata pues de responder al pensamiento binario -el que opone tecnología a relación médico paciente- con una argumentación opuesta pero igualmente polar.
No será la disyunción sino la articulación de las habilidades la llave del verdadero progreso médico. La complejidad que reúne, y no el reduccionismo que aísla deberá convertirse en la herramienta que garantice una Medicina cada vez más cerca y no más alejada de la persona enferma.
La instancia del diagnóstico se encuentra hoy fuertemente signada por la necesidad - cuando no por la obsesión- de objetivar mediante la cifra o la imagen la impresión inicial.
La permanente tendencia a conjurar la incertidumbre a través de la objetivación aparece como una estrategia a la vez tranquilizadora e imbuida del estatuto de lo verdaderamente “científico”.
Hay una carrera furiosa en busca de la materialización de las hipótesis mediante la contundencia semiótica de la imagen, de algún estudio complementario, o de la cifra.
Ningún estudio complementario tiene sentido sin una hipótesis previa que se quiera confirmar o refutar. Las imágenes o las determinaciones bioquímicas no tienen contexto, es uno mismo quien tiene que aportarlo para encontrarles un sentido. La ilusión de encontrar allí respuestas a preguntas que no nos hemos formulado antes, es trivial, es utópica e ignorante.
Sin embargo, parece obvio recordar que, tratándose la enfermedad de un fenómeno típicamente humano, su representación debería incorporar -más que ignorar- la cuota de incertidumbre intrínseca a todo proceso biológico o social que afecte al hombre.
En ocasiones la clínica nos ofrece ejemplos en los que esta sustitución del criterio clínico por la cifra o el registro gráfico se convierten en una actitud especialmente peligrosa.
Existe un escenario crítico en el que, aún en plena era de la tecnología diagnóstica, nos encontramos verdaderamente “desnudos” de recursos tecnológicos y la propia realidad nos devuelve con violencia al ámbito del pensamiento, la semiología y la palabra como únicos instrumentos de la clínica.
¿A quién le duele el pecho?
"De la angina inestable al infarto agudo de miocardio los cuadros clínicos se muestran períodos de “silencio” electrocardiográfico o bioquímico mientras “habla” la clínica"
Los enfermos con sindromes coronarios agudos suelen consultar en los servicios de emergencia por cuadros de dolor torácico donde, rápida y acertadamente, son sometidos a estudios complementarios. En este caso: electrocardiogramas y determinaciones bioquímicas que investigan la presencia de una eventual isquemia o necrosis celular miocárdica (Enzimas, Troponinas).
Las características cronobiológicas de estos exámenes hacen que en un porcentaje variable, pero significativo, de los casos, ambos resulten normales o no específicos en el momento de la consulta y, sin embargo, el paciente esté padeciendo un verdadero episodio coronario agudo.
De la angina inestable al infarto agudo de miocardio los cuadros clínicos muestran períodos de “silencio” electrocardiográfico o bioquímico mientras “habla” la clínica.
En tanto dura esta situación, (que suele verse modificada con el curso de las horas), existe el riesgo de caer en la tentación de descartar el cuadro en base a la ausencia de datos “objetivados” y pasar por alto un momento particularmente riesgoso para la vida del paciente privándolo de un ambiente de observación protegida y de eventuales intervenciones terapéuticas tanto más eficaces cuanto precoces en su indicación.
Abandonados al escenario de la palabra y de la semiología física en un momento histórico que secundariza estas herramientas, no resulta sorprendente que la cantidad de pacientes devueltos a su domicilio con un síndrome coronario agudo en curso sea alarmantemente alta.
El que sabe menos habla con los pacientes, el que sabe más interpreta los estudios...
Podríamos ensayar algunas observaciones acerca del por qué de esta realidad.
La estructura piramidal de los servicios de Emergencias hace que recaiga en el personal con menos entrenamiento la tarea de entrevistar al paciente y recabar los datos provenientes de su narrativa. El análisis de los estudios complementarios, por el contrario, queda reservado generalmente a quienes tienen mayor experiencia o son especialistas en la materia. De este modo el más inexperto dialoga con el paciente -el procedimiento más complejo- mientras que el experto interpreta los estudios complementarios -el procedimiento más técnico y estandarizado-. Esta distribución de tareas delata el supuesto implícito que opera como una jerarquía tácita estratificando la importancia relativa asignada a cada etapa diagnóstica. El que sabe menos habla con los pacientes, el que sabe más interpreta los estudios. Propongo revisar esta práctica tan instalada que supone que todos podemos interpretar el discurso de las personas pero sólo algunos pueden interpretar estudios. La falta de experiencia en el uso de la palabra y el juicio clínico parecen el resultado inevitable de una formación enfática que destina sus mejores esfuerzos y la mayoría de su tiempo disponible al estudio de tecnologías y al adiestramiento automatizado en algoritmos secuenciales, diagramas de flujo y cursos de acción. La orientación de las conductas resulta siempre deseable, la sistematización de los procedimientos es una necesidad ineludible. La sustitución del juicio y el abordaje cualitativo de la entrevista médica por un criterio sustentado exclusivamente en la imagen o la cifra son, sin embargo, deformaciones indeseables. Las descripciones clásicas de los cuadros clínicos son en general prototipos promedio y no moldes a los que el relato de cada persona deba ajustarse con precisión. Sin embargo la recapitulación del recorrido de muchos pacientes que infructuosamente consultaron en las primeras horas de un cuadro coronario demuestra que entre los motivos que "justificaron" su alta del servicio de Emergencias aparece lo que se da en llamar “precordialgia atípica” con marcadores normales. El dolor no tiene palabras que lo nombren En una pequeña investigación hemos relevado el itinerario de algunos de estos pacientes al ser internados en la Unidad Coronaria luego de una o más visitas a Emergencias. La argumentación más comúnmente esgrimida por quienes asistieron en esas primeras horas al paciente revela una insistencia reiterada en las respuestas dadas a algunas preguntas que consideraron decisivas para descartar una internación preventiva. Muchas veces los registros de la historia clínica aportaban un ejemplo de matematización dudosa del dolor en absurdas escalas de 1 a 10 o equivalentes. La artimética del dolor no dice nada que no sea la manera forzada y reduccionista con que obligamos a nuestros pacientes a nombrar lo que les ocurre. ¿Cuánto vale un dolor "desesperante" o uno "intenso pero tolerable"? Cada persona tiene su propia escala. ¿Qué nos hace creer que 8/10 es una denominación más precisa que "tremendo" o "me pareció que iba a morirme"?. "Escuchar, reunir, relacionar, contextualizar..." ¿Alguien conoce alguna experiencia más cualitativa, subjetiva e inefable que el dolor físico? Hemos pensado que una pregunta raramente formulada podría haber “puesto en contexto” las ambiguas respuestas a las anteriores podría ser: ¿a quién le duele el pecho? La presencia de una historia de factores de riesgo vascular, el sexo, la edad, la genética familiar, los hábitos de vida; en fin, el perfil de una persona con dolor precordial probablemente hubieran aportado el sentido y la dirección a las conductas frente a su motivo específico de consulta. De la biografía a la biología y no al revés. No parece absurdo pensar que, siendo progresivamente más y más expertos en el manejo de sofisticados instrumentos de diagnóstico, sería prudente establecer los mecanismos apropiados como para no perder, o para recuperar, la habilidad en el empleo de la herramienta más compleja y sutil que haya creado jamás la especie humana: el lenguaje. Esta “milenaria tecnología de punta” ha sido el elemento más específicamente humano que hay en nosotros y es la vía de acceso más directa y formidable hacia nuestros semejantes. Restaurar el imperio de la palabra en un universo plagado de imprescindibles mediaciones tecnológicas devuelve a los datos complementarios a su auténtico rol: el de valiosos suplementos del juicio. Otorgar a la comunicación y al razonamiento lógico la jerarquía intelectual que merecen podría prevenirnos de una injustificable subordinación o una irracional dependencia de lo que necesariamente debería subordinarse a ellos. No hacerlo, nos expone al automatismo maquinal de la cifra y al desperdicio imperdonable de aquello que justifica, nutre y sostiene nuestra profesión: la insustituible comunión con el otro que sufre y el ejercicio creativo de esa ancestral habilidad en peligro de extinción: escuchar, reunir, relacionar, contextualizar...,en fin pensar creativamente. Daniel Flichtentrei
Nunca es tarde para recordar que el lenguaje es un instrumento ambiguo, polisémico y relacionado con las matrices culturales de cada persona. Que el dolor no tiene una palabra que lo nombre con exactitud y que, incluso los cuadros absolutamente “típicos”, apelan a la metáfora como modalidad semántica de la enunciación.
Frecuentemente la entrevista médica ronda obsesivamente a la espera de aquella descripción libresca que esperamos que el paciente nos haga. Ocasionalmente se induce, cuando no se fuerza, una narración que se adecue a nuestras expectativas invirtiendo la operación lógica recomendable. No es el relato del paciente el que debe amoldarse al prototipo conocido, sino nuestros prototipos los que deben reconocerse en la palabra y la gestualidad múltiples de cada enfermo.