> Antecedentes

La artrosis de la mano (AM) es una condición altamente prevalente que puede afectar múltiples articulaciones, lo que afecta la calidad de vida de una parte importante de la población. Es más común en mujeres que en hombres y su prevalencia aumenta con la edad. Experimenta una progresión típicamente lenta pero puede ser debilitante. La AM es una enfermedad degenerativa de las articulaciones. En cuanto al papel de la inflamación, sigue siendo polémico.

> Características clínicas

Los síntomas de la AM generalmente incluyen dolor, rigidez y disminución del rango de movimiento. Aunque es heterogénea, la AM suele involucrar la articulación carpometacarpiana del pulgar. En los pacientes con AM es común encontrar nódulos firmes e hinchazón sobre las caras dorsales de las articulaciones interfalángicas distales (nódulos de Heberden) o articulaciones interfalángicas proximales (nódulos de Bouchard).

Con frecuencia hay dolor en la base del pulgar que suele empeorar con la actividad. A medida que avanza la enfermedad, el dolor aparece al abrir frascos, girar picaportes o realizar actividades de motricidad fina. Los pacientes también pueden perder la fuerza de agarre. En presencia de nódulos de Bouchard o Heberden prominentes puede haber dolor en esos sitios y a menudo el paciente se queja de insatisfacción estética por la apariencia de sus manos.

> Examen físico

Los hallazgos del examen físico dependen de la gravedad y el estadio de la enfermedad. Al principio, el examen puede ser relativamente benigno, con un rango de movimiento normal. A medida que la enfermedad progresa el pulgar (u otras articulaciones) va disminuyendo el rango de movimiento. El grind test (N. de la T: compresión axial-torsión) también puede ser útil para determinar la presencia de artritis de la articulación carpometacarpiana.

Se realiza sujetando el hueso metacarpiano del pulgar y moviendo el pulgar en un círculo mientras se aplica una suave presión axial. La prueba es positiva cuando aparece dolor repentino y agudo. El examinador también puede sentir crepitación durante la maniobra. La fuerza de agarre también puede reducirse, comparada con el lado contralateral. También se puede visualizar una deformidad con agrandamiento de la base del pulgar.

> Pruebas de diagnóstico

El diagnóstico de AM se puede hacer sobre la base de la historia clínica y el examen físico, sin imágenes, pero es probable que las radiografías muestren estrechamiento del espacio articular, formación de osteofitos, esclerosis subcondral y formación de quistes subcondrales.

La ecografía o la resonancia magnética no tienen ningún papel en el estudio estándar de la AM a menos que la presentación sea atípica. Los traumas previos, la rigidez matutina prolongada que empeora rápidamente o la inflamación evidente en el examen físico pueden indicar diagnósticos alternativos que requieren otros estudios.

> Tratamiento

Se debe educar a los pacientes sobre lo primordial, independientemente de la gravedad de la enfermedad. Esta educación debe incluir recursos que describan la naturaleza y el curso de la enfermedad, junto con las guías de autocuidado.

Es importante aplicar un enfoque multidisciplinario, especialmente para casos graves. La fisioterapia dirigida y los ejercicios pueden ayudar, aunque no está claro cuánto es el alivio que se consigue en comparación con otras articulaciones artrósicas.

El entablillado también puede ser considerado. Las opciones analgésicas farmacológicas incluyen fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), orales o tópicos, capsaicina o paracetamol.

La inyección intraarticular de corticosteroides también es una opción, especialmente en aquellos que tienen ≥2 articulaciones causantes de su morbilidad. La cirugía es una opción para algunos pacientes con enfermedad refractaria.

> Antecedentes

El síndrome del túnel carpiano (STC) es la neuropatía por atrapamiento más común. El nervio se daña en el sitio del su pasaje a través de espacios estrechos. En el caso del STC, el nervio mediano se comprime cuando pasa a través del túnel carpiano, que está compuesto por los huesos de la muñeca, el ligamento transverso del carpo, el nervio mediano y los tendones flexores digitales.

Se desconoce la prevalencia general, pero algunos estiman que el 10% de la población general desarrollará STC en algún momento de sus vidas. Hay un fuerte predominio femenino de la enfermedad y el riesgo aumenta con la edad.

Los factores de riesgo para el STC incluyen diabetes, menopausia, embarazo, hipotiroidismo, obesidad y actividades repetitivas de la muñeca, incluyendo el uso de herramientas vibratorias.

Al evaluar a los pacientes con entumecimiento de la mano como queja principal, los prestadores deben basarse en la historia clínica y el examen físico para distinguir entre el atrapamiento nervioso localizado correspondiente al STCF, una polineuropatía (por una causa alternativa como la deficiencia de vitamina B12 o la diabetes) y una radiculopatía cervical.

> Características clínicas

Al comienzo, los pacientes con STC relatan síntomas nocturnos intermitentes que incluyen algunos o todos de los siguientes: dolor, entumecimiento, hormigueo y parestesias. Cuando la enfermedad progresa, la frecuencia estos episodios aumenta y comienzan a ocurrir durante el día. Finalmente, hay pérdida de la sensibilidad, debilidad muscular y atrofia.

Habitualmente, la molestia se siente en el área de la mano inervada por el nervio medianoꟷcara palmar del pulgar, índice, medio y la mitad radial del cuarto dedo. En la práctica, los síntomas pueden variar en ubicación e incluir toda la mano, localizarse en la muñeca o irradiarse proximalmente al antebrazo, la parte superior del brazo e, incluso, al hombro. Los pacientes pueden despertar con síntomas que lo obligan a sacudir la mano para conseguir alivio. Este signo es 93% sensible y 96% específico del STC.

> Examen físico

Antes de centrarse en la mano y la muñeca, es importante evaluar otras causas de los síntomas neuropáticos, incluido el examen de otros nervios periféricos, toda la extremidad superior y el cuello. La prueba de Spurling se realiza rotando la cabeza y extendiendo el cuello.

Luego se aplica una carga axial a la cabeza. Si provoca una sensación similar a la de un shock sugiere un síndrome radicular y no un STC. Este diagnóstico alternativo puede estar respaldado por la disminución o ausencia de reflejos tendinosos profundos.

En los casos graves de STC, la inspección de la palma puede revelar atrofia tenar. Existen varias maniobras de provocación que se pueden utilizar para evaluar la presencia del STC. La realización de más de una maniobra aumenta la precisión de la evaluación.

Todas las maniobras intentan exacerbar transitoriamente el atrapamiento y son positivas si los síntomas se reproducen. La percusión del túnel carpiano se llama prueba de Tinel. La prueba de Phalen es la flexión palmar pasiva de la muñeca mientras se extiende el codo durante 1 minuto. La prueba de compresión de la muñeca se hace flexionando pasivamente la muñeca mientras se aplica una presión directa sobre el túnel carpiano. Parece que esta prueba tiene la mayor sensibilidad y especificidad.

> Diagnóstico

El diagnóstico de STC típico se puede hacer clínicamente sin pruebas adicionales. Cuando el diagnóstico está en duda o se sospechan otros diagnósticos alternativos, pueden ser útiles hacer estudios de la conducción nerviosa. Aunque la evaluación electrofisiológica es relativamente sensible, puede ser negativa hasta en un tercio de los pacientes con atrapamiento leve, aunque los síntomas sean graves.

La ecografía es un estudio que se utiliza cada vez más para el diagnóstico. Esta modalidad se puede usar para medir el área de la sección transversal del nervio, la cual ha sido estrechamente relacionada con la gravedad de la enfermedad (una medida >9 mm² es tan sensible como específica para el STC).

> Tratamiento

El manejo del STC depende de la gravedad de la enfermedad. En los casos leves a moderados, donde no ha habido impacto en la fuerza muscular, es razonable aplicar medidas conservadoras, no invasivas.

Primero, la intervención menos invasiva y de menor riesgo es educar al paciente sobre la causa de su enfermedad y aconsejarles que limiten los movimientos repetitivos de las muñecas, reducir las actividades de trabajo pesado y adoptar hábitos ergonómicamente amigables. Otras medidas no invasivas incluyen entablillar la muñeca para reducir la flexión y la extensión. Esta ferulización limita el aumento de la presión en el túnel carpiano. Inicialmente, se puede usar una férula todo el tiempo (ya que puede mejorar los síntomas más rápidamente), pero puede llevar a la debilidad muscular secundaria al desuso,  y a la dependencia de la férula.

La inyección de esteroides es una alternativa no quirúrgica. Este procedimiento se puede realizar bajo guía ecográfica y reducir los síntomas y la tasa de cirugía en 1 año en comparación con el placebo, aunque la mayoría de los pacientes en este estudio se sometieron a la cirugía (73% vs 92%). Están disponibles otras alternativas no quirúrgicas, como la terapia con láser y la ecografía terapéutica, pero se necesitan más estudios para demostrar su eficacia.

Para la enfermedad grave, se recomienda la descompresión quirúrgica. Antes de la derivación para la evaluación quirúrgica se recomienda estudiar la conducción nerviosa. La derivación a un especialista está indicada cuando un paciente con STC grave presenta debilidad y/o atrofia muscular o tiene síntomas persistentes a pesar del manejo conservador durante 6 semanas.

> Antecedentes

Una causa común y benigna de nódulos en la mano o la muñeca son los quistes ganglionares. Suelen presentarse en personas de 20-40 años con predominio femenino. Estos quistes suelen estar ubicados yacentes a los tendones o articulaciones, siendo más común en el aspecto dorsal de la muñeca (70%) que en el volar (20%). Los quistes están llenos de líquido espeso y suele haber una comunicación entre los quistes y la vaina tendinosa o la articulación, a través de un tallo.

> Manifestaciones clínicas

La mayoría de los pacientes consultan por el quiste después de que éste existiera durante meses o años. Suelen ser asintomáticos, aunque en ocasiones pueden causar molestias, según la ubicación y el tamaño. El tamaño del quiste normalmente fluctúa y puede estar relacionado con la actividad. Es inusual que un quiste continúe aumentando de tamaño.

> Examen físico

No es raro que un paciente informe una masa que no es evidente para el examinador en el momento de la consulta debido a las fluctuaciones del tamaño. Puede volverse más prominente con la flexión o la extensión de la muñeca. Cuando está presente, el quiste suele ser uniforme, liso, firme, indoloro y translúcido a la luz. También es mínimamente móvil.

> Diagnóstico

El diagnóstico de un quiste ganglionar se hace clínicamente. Las radiografías solo son necesarias si se sospecha una afección ósea subyacente. Otras imágenes, como la resonancia magnética o la ecografía, deben reservarse para los pacientes con antecedentes inusuales (crecimiento continuo, trauma, o dolor constante) o semiología atípica (ubicación inusual, multilobulillar, masas).

> Tratamiento

La práctica anterior del trauma directo para inducir la ruptura ya está en desuso. Dado que la mayoría de los quistes son asintomáticos, tranquilizar al paciente suele ser suficiente. Hay una tasa relativamente elevada de resolución espontánea (40%–58%) dentro los 6 años del diagnóstico. Por lo tanto, si hay molestias, se hará un manejo conservador con inmovilización y analgesia oral, lo que pueden ofrecer alivio hasta que el quiste disminuya de tamaño o se resuelva. Para los síntomas persistentes, la aspiración sola o la aspiración con inyección de corticosteroides pueden ofrecer alivio, aunque hay tasas elevadas de recurrencia. Se debe tener en cuenta que, dado que el líquido suele ser bastante viscoso, se recomienda utilizar una aguja de gran calibre. Otra posibilidad para estos pacientes es la escisión quirúrgica en manos de un cirujano experimentado. Este enfoque se asocia a una tasa de recurrencia baja.

> Antecedentes

La fascitis plantar es la causa más común de dolor en el talón y está presente en algún momento de la vida del 10 % de la población general. Los factores de riesgo incluyen un índice de masa corporal >27, correr o permanecer de pie durante mucho tiempo. Se considera que es una lesión por uso excesivo, que provoca cambios degenerativos, incluidos microdesgarros en la fascia contraída. Por lo tanto, el nombre es inapropiado porque la inflamación es escasa.

> Características clínicas

Los pacientes se quejan de dolor en la parte anteromedial del talón. Se caracteriza por ser agudo, con empeoramiento al iniciar la deambulación, después de un período de descanso (como al despertarse por la mañana o después de estar sentado durante mucho tiempo). El dolor mejora gradualmente con la actividad. Habitualmente, está precedida por cambios en la rutina de la deambulación, como iniciar un nuevo régimen de ejercicios o usar calzado nuevo. El entumecimiento o las parestesias son síntomas inusuales.

> Examen físico

En el examen físico, los pacientes son sensibles a la palpación en el lado medial del calcáneo. También puede despertar dolor la dorsiflexión forzada de los dedos de los pies, en las articulaciones metatarsofalángicas, mientras el tobillo está estabilizado. El grind test también puede ayudar al diagnóstico. Esta maniobre es insensible pero específica. El examen físico debe tener como objetivo buscar un diagnóstico alternativo, como una fractura por estrés del calcáneo. Al apretar el tercio posterior del calcáneo, entre el pulgar y el índice, (prueba de compresión del calcáneo) no debe producirse dolor y puede ayudar a descartar una fractura por estrés del calcáneo.

> Diagnóstico

La fascitis plantar es un diagnóstico clínico. Las imágenes se reservan para pacientes que no mejoran o que tienen antecedentes atípicos o signos semiológicos que indican una posible afección ósea subyacente, como una fractura por estrés.

Tratamiento

Es importante enfatizar ante el paciente que no existe una solución rápida. El tratamiento suele ser prolongado y los síntomas tardar meses en desaparecer. En la gran mayoría (80%) de los pacientes, los síntomas se resuelven con tratamiento conservador, mediante analgésicos y ejercicios. Es importante identificar y modificar el comportamiento que puede haber contribuido a la condición.

Los pacientes deben evitar andar descalzos, incluso ducharse , para lo cual pueden usar toallitas dobladas para mantener el arco. El estiramiento básico se puede lograr en casa. Una manera simple es hacer rodar una pelota de tenis debajo del arco del pie. Para los pacientes que no mejoran, no está claro el beneficio de intervenciones más invasivas.

Una revisión Cochrane halló que la inyección de corticosteroides puede proporcionar un alivio mínimo durante 1 mes, pero no hay diferencia a largo plazo. Como para otras condiciones degenerativas, se ha propuesto el tratamiento con inyecciones de plasma rico en plaquetas (PRP). Una revisión reciente de 15 estudios que compararon el PRP y la inyección de corticosteroides mostró que el PRP fue eficaz para reducir el dolor a los 6 y 12 meses.

En el corto plazo, no hubo diferencia entre los 2 grupos. Si los síntomas son graves y afectan las actividades diarias o el paciente es contrario a los tratamientos conservadores, después de unos meses debe ser derivado a un especialista en pie y tobillo. Si hay síntomas o signos neurológicos, entumecimiento o parestesia, se deben tomar imágenes o hacer otros estudios adicionales. El mismo criterio se usa si hay una afección ósea patológica, como puede ser la sospecha de una fractura por estrés del calcáneo.

> Antecedentes

La onicomicosis es un trastorno común de las uñas de los pies que tiene una prevalencia estimada de 6%-14% en la población general, con mayor prevalencia en zonas cálidas y húmedas climas. Está causada por una infección de la uña del pie por dermatofitos, mohos no dermatofitos o levaduras. Hay mayor prevalencia de onicomicosis en la edad avanzada o cuando hay antecedentes familiares de oicomicosis, inmunosupresión, diabetes, enfermedad vascular periférica, tinea pedis y tabaquismo. El uso de calzado oclusivo también contribuye al desarrollo de la condición.

> Características clínicas

Los pacientes con onicomicosis tienen las uñas de los pies descoloridas (amarillas, blancas o marrón), gruesas, quebradizas y con separada del lecho ungueal (onicólisis). Por lo general, la infección es limitada y, principalmente, es una condición cosmética, pero en ocasiones puede causar dolor e incluso afectar la capacidad de deambulación.

> Diagnóstico

El aspecto característico de las uñas de los pies despierta la sospecha clínica de onicomicosis. La mayoría de los expertos recomiendan confirmar el diagnóstico con pruebas de cabecera con microscopía de preparación de hidróxido de potasio (KOH) del corte de uñas seguido del cultivo de los hongos. También están disponibles otras técnicas, como la histopatología, la reacción en cadena de la polimerasa y la citometría de flujo. La confirmación del diagnóstico puede ayudar a adaptar el tratamiento y evaluar otros diagnósticos alternativos, como la psoriasis ungueal, el trauma y el liquen plano. Se destaca que la onicomicosis puede coexistir con los mencionados trastornos, mientras que las pruebas positivas para infección no excluyen un diagnóstico alternativo.

> Tratamiento

Las uñas de los pies crecen casi 1-2 mm/mes. Por lo tanto, es importante informar a los pacientes que el tratamiento de la onicomicosis lleva tiempo Existen varios tratamientos para la onicomicosis. Las opiniones sobre quién debería ser tratados varían ampliamente. Las soluciones tópicas de venta libre no son efectivas. Los medicamentos tópicos recetados tienen tasas de curación significativamente más bajas que los agentes antimicóticos orales sistémicos. Incluso los agentes sistémicos tienen una tasa de recurrencia del 20%- 25%.

Se ha sugerido utilizar medicamentos sistémicos si las uñas llevan más de 4 uñas de estar afectadas o si la afectación es subungueal proximal, o si hay factores que favorezcan el mal pronóstico, como la inmunosupresión. Tanto la terbinafina como el itraconazol son medicamentos aprobados para la onicomicosis. En general, se prefiere la terbinafina debido a las mayores tasas de curación y menos interacciones farmacológicas. El autor opina que si el impacto es mínimo para el paciente, la tranquilidad y el seguimiento son aceptables.

Si la onicomicosis cursa asociada con dolor , el paciente puede ser derivado a un especialista (podología o dermatología) con el fin de eliminar el engrosamiento y la parte dolorosa de la uña. Por otra parte, si las pruebas diagnósticas son negativas se debe remitirse al paciente a un especialista para ayudar a dilucidar la causa de las alteraciones de las uñas.

> Antecedentes

El neuroma interdigital es una causa común de dolor en la planta del pie. Se observa como una protuberancia del nervio interdigital, proximal a la bifurcación de los nervios digitales. No se sabe por completo cuál es la causa de la formación del neuroma, pero existen varias teorías, incluida la del daño crónico por tracción, la inflamación crónica por bursitis, la compresión crónica y la isquemia.

Los neuromas interdigitales son mucho más comunes en las mujeres que en los hombres y suelen aparecer en personas de mediana edad. En la quinta parte de los pacientes, el neuroma es bilateral. En dos tercios de los pacientes la localización más frecuente es en el tercer espacio interdigital (entre los tercer y cuarto metatarsianos distales), seguido del segundo espacio. Es raro que haya un neuroma en varios espacios interdigitales.

> Características clínicas

Los pacientes con neuroma de Morton se quejan de dolor quemante, agudo o similar a un golpe en la superficie plantar, entre las cabezas de los metatarsianos. Este dolor puede irradiarse distal o proximalmente a los 2 dedos adyacentes. El dolor empeora con el calzado ajustado o tacones altos. Los pacientes a veces también se quejan de entumecimiento en la misma zona.

> Examen físico

La palpación directa del espacio interdigital afectado puede reproducir el dolor. La palpación del espacio interdigital mientras se comprimen simultáneamente las articulaciones metatarsianas (signo de Mulder) puede revelar un chasquido que acompaña al dolor. Esta maniobra ha mostrado ser 61%-98% sensible. Es esencial confirmar que la palpación de la cabeza del metatarsiano no es sensible. Este hallazgo sería inconsistente con un neuroma de Morton y debería conducir a una evaluación adicional.

> Diagnóstico

La historia clínica y la semiología compatibles con el diagnóstico de un neuroma interdigital son suficientes para enunciarlo. Si el signo de Mulder es negativo, se recomienda confirmar el diagnóstico mediante la inyección de un anestésico local. Si este fármaco no alivia el dolor, se deben considerar diagnósticos alternativos.

La imagen suele ser poco útil para el diagnóstico y manejo de la condición. Específicamente, la resonancia magnética no es ni sensible ni específica. Para los pacientes con características atípicas, como los casos en los que hay más de 1 pliegue interdigital comprometido, la modalidad de imagen de elección es la ecografía. En ella se puede observar engrosamiento de la fascia e hipogenicidad.

> Tratamiento

Lo más razonable es hacer un manejo escalonado. El tratamiento conservador, como el uso de ortesis plantares para la descarga del metatarsiano y el uso de calzado más ancho, mejora los síntomas en el 32% de los pacientes. La inyección de corticosteroides alivia los síntomas en un tercio de los pacientes, la mayoría de los cuales logran la resolución de los síntomas sin recurrencia.

La inyección de toxina botulínica A parece ser más efectiva que la inyección de corticosteroides. Las inyecciones de alcohol tienen una tasa aún más elevada de respuesta, pero se acompañan de un aumento de las recaídas. Para aquellos que no lograron mejorar con el enfoque no quirúrgico, la resección quirúrgica del neuroma mostró una tasa de éxito de casi el 90%. Si los pacientes no responden al tratamiento conservador, se sugiere la derivación a un especialista para intervenciones más invasivas.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti