Mulheres com histórico de diabetes durante a gravidez (diabetes gestacional) têm duas vezes mais chances de desenvolver cálcio nas artérias do coração na meia-idade, um forte indicador de doenças cardíacas, mesmo que níveis saudáveis ​​de açúcar no sangue tenham sido alcançados muitos anos após a gravidez, de acordo com às novas pesquisas publicadas no jornal Circulation, da American Heart Association.

O diabetes gestacional afeta aproximadamente 9% das gestações nos Estados Unidos e até 20% em todo o mundo. Após a gravidez, as mulheres com diabetes gestacional têm maior risco de desenvolver pré-diabetes ou diabetes tipo 2, condições que são fatores de risco para doenças cardiovasculares.

Estudos anteriores descobriram um risco muito maior de doença cardíaca em mulheres com histórico de diabetes gestacional que posteriormente desenvolveram diabetes tipo 2. No entanto, não estava claro se o risco de doença cardíaca entre mulheres com histórico de diabetes gestacional era menor para mulheres que atingiu níveis saudáveis ​​de glicose ou desenvolveu pré-diabetes na meia-idade.

Em 2018, as diretrizes de prática clínica do colesterol do American College of Cardiology/ American Heart Association especificaram que uma história de diabetes gestacional aumenta o risco das mulheres de desenvolver artérias que levam a doenças cardiovasculares.

Usando dados do estudo multicêntrico prospectivo de 30 anos sobre o desenvolvimento de risco de artéria coronária em adultos jovens (CARDIA), os pesquisadores investigaram se a obtenção de níveis saudáveis ​​de açúcar no sangue após a gravidez atenuaria o aumento do risco de doença cardiovascular que está associado a uma história gestacional diabetes.

CARDIA é o primeiro estudo a avaliar o risco de doenças cardíacas em mulheres com histórico de diabetes gestacional em comparação com aquelas sem diabetes gestacional com base em seus níveis de açúcar no sangue muitos anos depois.

“Mulheres com diabetes gestacional anterior tinham um risco duas vezes maior de cálcio nas artérias coronárias se mantivessem níveis normais de açúcar no sangue, desenvolvessem pré-diabetes mais tarde ou fossem posteriormente diagnosticadas com diabetes tipo 2 muitos anos após a gravidez em comparação com mulheres sem diabetes gestacional anterior que tinha níveis normais de açúcar no sangue ", disse Erica P. Gunderson, Ph.D., MS, MPH, epidemiologista e pesquisadora sênior da Seção de Condições Cardiovasculares e Metabólicas da Divisão de Pesquisa Kaiser Permanente em Oakland, Califórnia.

O estudo CARDIA envolveu mais de 5.100 homens e mulheres americanos com idades entre 18 e 30 anos no início do estudo em 1985. A nova análise inclui aproximadamente 1.100 mulheres (49% mulheres negras e 51% mulheres brancas) sem diabetes tipo 1 ou 2 que posteriormente deu à luz pelo menos uma vez durante o período de estudo de 25 anos, que terminou em 2011.

Foi realizada análise de sangue antes e após a gravidez em intervalos de 5 anos para determinar se as mulheres tinham níveis normais de açúcar no sangue, elevações intermediárias nos níveis de açúcar no sangue (pré-diabetes) ou se desenvolveram diabetes tipo 2 evidente.

Exames cardíacos foram realizados para medir o cálcio da artéria coronária, um forte preditor de doença cardíaca, em exames 15, 20 e 25 anos após o início do estudo, o primeiro exame do estudo.

Figura 1: Número (%) de mulheres com qualquer CAC no final do acompanhamento (anos 15, 20 ou 25) por status de GA e grupos de tolerância à glicose subsequentes. CAC indica calcificação da artéria coronária; e GD, diabetes gestacional.

No acompanhamento de 25 anos, a idade média das participantes era de 48 anos e 12% das mulheres do estudo tinham uma gravidez complicada por diabetes gestacional. A análise prospectiva encontrou:

• Mulheres com histórico de diabetes gestacional tiveram um risco duas vezes maior de calcificação da artéria coronária se tivessem níveis saudáveis ​​de açúcar no sangue, pré-diabetes ou diabetes tipo 2.

• Alcançar níveis saudáveis ​​de açúcar no sangue após a gravidez não reduziu o risco de desenvolver doenças cardiovasculares na meia-idade para mulheres com diabetes gestacional anterior.

• Das mulheres com diabetes gestacional anterior, 36% desenvolveram pré-diabetes e 26% desenvolveram diabetes tipo 2, em comparação com 35% e 9% das mulheres sem histórico de diabetes gestacional.

• 25% das mulheres com histórico de diabetes gestacional tinham algum nível de cálcio nas artérias coronárias vs. 15% das mulheres que nunca tiveram diabetes gestacional.

"Ficamos surpresos ao descobrir que mulheres com histórico de diabetes gestacional têm um risco significativamente aumentado de calcificação das artérias do coração, mesmo que mantenham níveis normais de açúcar no sangue após a gravidez", disse Gunderson.

"Nossas descobertas representam uma mudança de paradigma ao mostrar que a glicose sanguínea normal após o diabetes gestacional ainda está associada a um risco aumentado de cálcio nas artérias coronárias", observam os autores.

"A avaliação do risco de doenças cardíacas não deve esperar até que a mulher desenvolva pré-diabetes ou diabetes tipo 2", disse Gunderson. "Diabetes e outros problemas de saúde que se desenvolvem durante a gravidez servem como precursores para o risco futuro de doenças crônicas, particularmente doenças cardíacas.”

“Os sistemas de saúde devem integrar o histórico de diabetes gestacional de uma pessoa nos registros médicos e monitorar os fatores de risco de doenças cardíacas e os testes recomendados para diabetes tipo 2 nessas mulheres em intervalos regulares, o que é fundamental para orientar a prevenção".

As limitações do estudo incluem que os pesquisadores não mediram os níveis de cálcio nas artérias coronárias antes da gravidez e que os escores de cálcio nas artérias coronárias foram usados ​​como um marcador substituto para risco de doença cardíaca, não eventos cardiovasculares.

Discussão

Em resumo, o desenvolvimento de placa coronária calcificada medida pelo CAC está presente em algumas mulheres de meia-idade. Em nosso estudo, o risco relativo dessa placa coronariana foi aproximadamente 2 vezes maior em mulheres com diabetes gestacional (DG) anterior para todos os níveis subsequentes de tolerância à glicose, incluindo normoglicemia, do que em mulheres sem DG e normoglicemia.

Assim, uma história de DG pode representar uma constelação de fatores de risco (por exemplo, dislipidemia, aumentos cumulativos na PA, aumento da resistência à insulina, disfunção endotelial ou respostas inflamatórias) que promovem o desenvolvimento de placa aterosclerótica na ausência de hiperglicemia.

A resistência à insulina e possivelmente o aumento da inflamação (hs-CRP) entre as mulheres com DG anterior que permaneceram normoglicêmicas no acompanhamento em nosso estudo são consistentes com essa hipótese. A DG pode ser uma condição de dismetabolismo especialmente vulnerável, levando ao início e disseminação da aterogênese coronária de lesões iniciais à placa coronária calcificada avançada em mulheres mais jovens.

O risco aumentado de ASCVD entre mulheres com história de DG foi atribuído principalmente à idade mais jovem no início do diabetes tipo 2 e a um risco várias vezes maior de progressão para diabetes tipo 2. É bem conhecido que o início da diabetes tipo 2 em mulheres com menos de 40 anos de idade aumenta (3,6 a 6,2 vezes) a mortalidade e os desfechos cardiovasculares em mulheres.

Nossos achados representam uma mudança neste paradigma ao mostrar que a normoglicemia após a gravidez com DG estava relacionada a um maior risco de CAC.

O risco não aumentou ainda mais com a transição para pré-diabetes e diabetes tipo 2. Em contraste, as mulheres sem GD que posteriormente desenvolveram pré-diabetes ou diabetes evidente tiveram um risco 1,5 e 2,1 vezes maior de CAC, respectivamente, do que aquelas com normoglicemia.

As implicações clínicas de nossos resultados são que as mulheres com GD anterior podem se beneficiar de melhores testes tradicionais para fatores de risco de DCV (ou seja, pressão arterial, dislipidemia, hiperinsulinemia) e talvez incorporação de GD em calculadoras de risco para melhorar a estratificação e prevenção do risco de DCV. Uma melhor caracterização dos fenótipos de DG também é necessária para avaliar o risco de DCV, porque os critérios diagnósticos para DG diferem entre os Estados Unidos e outros países.

No estudo CARDIA, 25,9% das mulheres com DG progrediram para diabetes em média 15 anos depois, o que é semelhante à incidência cumulativa de 16% a 29% após 10-20 anos de acompanhamento em meta-análises contemporâneas na população dos EUA. Os estudos epidemiológicos do curso de vida são difíceis de realizar em contextos clínicos populacionais devido ao longo tempo entre as complicações na gravidez e a ocorrência de eventos cardiovasculares.

Uma limitação importante desta pesquisa, em geral, é a falta de exames bioquímicos de rotina para diabetes ou fatores de risco de DCV entre mulheres em idade reprodutiva. A importância de comportamentos de estilo de vida modificáveis ​​mais relevantes para reduzir o risco de diabetes e DCV durante o primeiro ano pós-parto (ou seja, amamentação e sono) merece mais atenção. Além disso, ferramentas de predição clínica mais precisas são necessárias para mulheres, levando em consideração um histórico de diabetes gestacional e outras complicações na gravidez.

Finalmente, este estudo adiciona à evidência crescente de que uma melhor detecção de fatores de risco de DCV entre mulheres com histórico de DG é necessária para melhor estratificar o risco das mulheres para a prevenção precoce de ASCVD.