Diversos estudios han informado una incidencia creciente de CM hacia finales del siglo XX. Sin embargo, datos más recientes sugieren una meseta en las tasas de incidencia. La estimación actual es entre 1 y 25/100.000 años-persona, con variaciones incluso dentro del mismo país.

Los factores de riesgo de CM son la edad más avanzada; el sexo femenino; la  presencia de enfermedades autoinmunes y, posiblemente, el uso de ciertos medicamentos, como los inhibidores de la bomba de protones (IBP), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), estatinas e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

El tabaquismo se ha asociado con mayor frecuencia de deposiciones acuosas en la CM, así como con mayor riesgo de enfermedad persistente, con menor probabilidad de lograr la remisión clínica. Los pacientes con enfermedad celíaca (EC) tienen un 50 a 70 veces mayor riesgo de CM, aunque en pacientes con CM, la presencia de rangos de EC es del 2% al 9%.

Por lo tanto, los médicos deben considerar la posibilidad de CM en pacientes con EC que tienen diarrea persistente a pesar de la adherencia a una dieta libre de gluten. Por el contrario, no es necesario buscar la EC en todos los pacientes con CM, a menos que el paciente no responda al tratamiento apropiado de la CM.

Aunque el proceso fisiopatológico de la CM no se conoce bien, actualmente se han propuesto varios mecanismos, entre ellos: autoinmunidad, predisposición genética, respuesta inmune o inflamatoria a los antígenos luminales, ciertos medicamentos, metabolismo anormal del colágeno y otros. Sin embargo, estos modelos propuestos están basados en estudios pequeños, no concluyentes. 

Se han hallado asociaciones con enfermedades autoinmunes como el hipotiroidismo, hipertiroidismo, EC, artritis reumatoidea y diabetes mellitus tipo 1. El predominio femenino, como en muchos trastornos autoinmunes, es más sugerente de un componente autoinmune, pero faltan pruebas  serológicas de anticuerpos sensibles o específico de la CM.

Algunos estudios informan una posible predisposición genética, con casos familiares infrecuentes, así como una asociación con ciertos haplotipos de un antígeno leucocitario humano. Más recientemente, la CM ha sido asociado con polimorfismos potenciales en el promotor del gen transportador de serotonina y otras vías inmunológicas.

Otro mecanismo propuesto es la respuesta corporal a un antígeno luminal, incluidos antígenos dietéticos, sales biliares, diversos medicamentos y antígenos infecciosos, como toxinas bacterianas.

La CM es más común en pacientes con EC, en quienes las alteraciones histológicas son similares a las de los pacientes con CL que consumen gluten. Del mismo modo, en pacientes con malabsorción de ácidos biliares, pueden verse alteraciones histológicas semejantes a las de la CL. Es así, que los secuestradores de ácidos biliares pueden representar un papel en un subgrupo de pacientes con CM.

Por último, los antígenos infecciosos pueden desempeñar un papel, ya que los pacientes con CM tienen alteraciones en el microbioma fecal y se ha informado que responden a la antibiótico terapia. No obstante, ningún organismo ha sido identificado como causa de la CM.

Los medicamentos como los IBP, los AINE, las estatinas, los ISRS y los antagonistas del receptor H2 de histamina han estado implicados en la CM. En un estudio británico de 1.200 pacientes con CM se halló mayor riesgo de enfermedad en pacientes con exposición actual a dichos medicamentos, además del uso prolongado de 4 a 12 meses.

Sin embargo, un estudio multicéntrico reciente, de EE. UU. halló una asociación inversa con algunos de estos medicamentos en comparación con un grupo de control con diarrea crónica. Po lo  tanto, es posible que estos fármacos no sean causantes de CM, sino que empeoran la diarrea y crean confusión en el diagnóstico.

A pesar de los informes de mejoría sintomática después de la interrupción de los fármacos ofensivos, hay pocos trabajos publicados al respecto. Sin embargo, cuando se sospecha CM inducida por fármacos, la medicación sospechosa debe ser suspendida, si es posible, ya que esto puede conducir a una respuesta sintomática.

Otros mecanismos fisiopatológicos postulados para la CC son el depósito anormal de colágeno debido a una anomalía primaria de su síntesis frente a una respuesta reparadora normal o exagerada a la inflamación crónica. Los mediadores de la fibrosis, incluido el factor de crecimiento del endotelio vascular, el factor de crecimiento transformador β, el factor de crecimiento de fibroblastos, suelen regular al alza en la CC.

A pesar de esta asociación con anomalías del metabolismo del colágeno, la gravedad de la diarrea en la CM ha sido correlacionada más estrechamente con el grado de infiltrado inflamatorio que con el grosor de la deposición de colágeno. Sin embargo, los estudios fisiopatológicos en la CM son típicamente pequeños y a menudo demuestran resultados contradictorios, lo que dificulta las conclusiones definitivas.

La CM debe sospecharse en pacientes de mediana edad en adelante, con diarrea acuosa crónica, factores de riesgo y condiciones asociadas antes mencionadas. Al evaluar a estos pacientes, el diagnóstico diferencial incluye otras causas de diarrea crónica, como infecciones (por ej., Clostridium difficile), EC, enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y síndrome del intestino irritable.

Estas condiciones se pueden diferenciar de la CM por una combinación de antecedentes personales, estudios de laboratorio y evaluación endoscópica con biopsia. Una cuidadosa historia debe incluir viajes recientes a áreas endémicas; exposición reciente a antibióticos; antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes (EII o EC), presencia de diarrea con sangre; y su relación con dolor abdominal y evacuaciones intestinales.

Es poco probable encontrar ayuda en los hallazgos del examen físico, salvo para analizar los diagnósticos diferencial es. Las manifestaciones extraintestinales, tales como fatiga y artralgias, pueden ocurrir tanto en la CM como en el EII, aunque los signos cutáneos de pioderma gangrenoso o eritema nodoso apoyarían el diagnóstico de EII, mientras que la dermatitis herpetiforme puede observarse en presencia de EC. Se pueden obtener muestras para coprocultivo y microscopía, destinadas a detectar óvulos y parásitos.

Los estudios de laboratorio, como anticuerpos antitisulares transglutaminasa y hemograma completo con marcadores inflamatorios pueden ser útiles para evaluar la EC y el EII, respectivamente. La endoscopia superior y la colonoscopia con biopsia pueden mejorar la diferenciación de la CM de la EII y la EC, sobre la base de los hallazgos histopatológicos.

El diagnóstico de CM requiere la biopsia de la mucosa colónica y su estudio histopatológico. En la CM, el colon suele aparecer endoscópicamente normal, aunque a veces puede haber eritema o edema. Los resultados de las pruebas de laboratorio, como los leucocitos fecales, son inespecíficas, aunque algunos estudios sugieren el uso de calprotectina fecal para monitorear la actividad de la enfermedad.

La presencia de ulceración colónica es muy sugestiva de una causa alternativa, como la EII, la isquemia o las alteraciones inducidas por los AINE. En la evaluación histológica, el sello distintivo de la CM es la linfocitosis intraepitelial.

Actualmente, se desconoce si la CL y la CC representan 2 entidades distintas o son un solo trastorno. Hay informes que demuestran hallazgos simultáneos, tanto de la CL como de la CC, en muestras de biopsia del mismo individuo, además de corresponder a la transición de la CM desde el subtipo 1 al subtipo 2, a lo largo del tiempo.

En la actualidad, ambos subtipos se consideran dentro del mismo espectro de enfermedad y se las enfoca de manera similar. Hasta ahora, no hay consenso internacional sobre cuál es la ubicación colónica óptima para tomar las muestras de biopsia. En general, se prefiere hacer una colonoscopia con muestras de biopsia aleatorias en todo el colon. Sin embargo, si un paciente ya se ha realizado una colonoscopia por otro motivo, se puede hacer una sigmoidoscopia flexible con biopsia aleatoria, tomada por encima del recto.

La CL se define cuando se hallan >20 linfocitos intraepiteliales/100 células del epitelio superficial (normal, <5). En la lámina propia se encuentran células inflamatorias agudas y crónicas, incluidos linfocitos, neutrófilos, eosinófilos y mastocitos. La CC es definida por la presencia de una banda subepitelial de colágeno que suele ser >7 a 10 µm (normal, <5 µm).

También en la CC se halla un infiltrado celular inflamatorio crónico en la lámina propia, mientras que la linfocitosis intraepitelial suele ser menos prominente que en la CL y no siempre puede estar presente. Hay un subgrupo de pacientes que no cumple con estos criterios histológicos y que pueden ser diagnosticados con "colitis microscópica, no especificada de otra manera ”o "colitis microscópica incompleta".

El primer paso en el manejo de los pacientes con CM es evaluar los factores que pueden exacerbar la diarrea, como los componentes dietéticos (lactosa, edulcorantes artificiales) y los medicamentos asociados con diarrea o CM.

Aunque la modificación de estos factores puede mejorar los síntomas, para lograr la remisión completa, la mayoría de los pacientes con CM requerirá tratamiento farmacológico. Hay estudios que sugieren que los 2 subtipos de CM responden de manera similar a las terapias médicas. En general, el tratamiento debe guiarse por la gravedad de los síntomas.

En los pacientes con síntomas leves, los antidiarreicos como la loperamida pueden ser suficientes para controlar la diarrea. La dosis máxima diaria de loperamida es 16 mg. Para los pacientes con síntomas leves a moderados, refractarios a los antidiarreicos, se puede usar subsalicilato de bismuto, 3 comprimidos de 262 mg, 3 veces/día, durante 6-8 semanas. Sin embargo, no se recomienda su uso prolongado en dosis elevadas, debido al riesgo potencial de efectos neurotóxicos.

En pacientes que no responden al bismuto y aquellos con enfermedad más grave, está indicado un curso de 8 semanas de budesonida (9 mg/día), para inducir la remisión clínica. Se prefiere la budesónida a la melamina, especialmente en los casos graves. Aunque los agentes secuestrantes como la colestiramina (comenzando con 4 gr/día e ir aumentando hasta llegar a 4 gr, 4 veces/día según necesidad), puede ser una estrategia eficaz, sin recurrir a los corticosteroides, que han demostrado cierta eficacia.

La American Gastroenterological Association recomienda la budesónida como terapia de primera línea para inducir la remisión de la CM. La budesonida también aumenta la calidad de vida en la CM. Se prefiere a otros corticosteroides, como la prednisona, por su elevado metabolismo de primer paso, con menos efectos adversos.

Sin embargo, después de su interrupción, es común una recaída entre el 40% y el 81% de los casos. Muchos pacientes finalmente necesitan tratamiento de mantenimiento a largo plazo. Los factores de riesgo de recaída después de la interrupción de la budesónida son: mayor edad, mayor duración de los síntomas y frecuencia elevada de las deposiciones en la presentación.

Para los pacientes que no responden (o no toleran) la budesónida a largo plazo, se pueden usar otros medicamentos: inmunosupresores (tiopurinas, metotrexato) y agentes biológicos (inhibidores del factor de necrosis tumoral α o vedolizumab), pero han sido poco investigados en la CM. 

En aquellos con síntomas persistentes o refractarios, los médicos suelen usar budesonida en dosis bajas (no más de 6 mg/día, aunque muchos pacientes pueden mantener la respuesta sintomática con 3 mg/día, o día por medio) para terapia de mantenimiento.

En los pacientes que requieren tratamiento prolongado con budesonida, debe prescribirse la dosis más baja posible, y ser monitoreados los posibles efectos adversos, entre ellos los efectos oftalmológicos  (glaucoma, cataratas).

Si bien la budesonida tiene menos efectos secundarios que otros corticosteroides, hay pocos datos de su uso en la CM. A diferencia de otras EII como las colitis, ulcerativas, no parece haber mayor riesgo de CM y adenocarcinoma de colon. Algunos estudios han demostrado menor riesgo de desarrollar adenomas de colon en comparación con los pacientes con diarrea crónica sin CM.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti