A escabiose é uma condição de pele causada por infestação com o ácaro microscópico Sarcoptes scabiei var hominis. A escabiose comum causa coceira grave, tocas de ácaro e lesões cutâneas secundárias.

A escabiose tem um forte causal relação com impetigo¹ que pode levar a infecções mais graves da pele e dos tecidos moles, infecções bacterianas invasivas e sequelas pós-estreptocócicas.²

Escabiose crostosa é uma forma rara, que geralmente afeta pessoas com imunossupressão e é caracterizada por pele hiperqueratótica contendo milhares a milhões de ácaros.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) adotou a escabiose como uma doença tropical negligenciada (NTD) em 2017.³ Este reconhecimento levou à conscientização e esforços globais para o controle da escabiose e até mesmo a eliminação como um problema de saúde pública.

A reunião de 2018 do Grupo de Trabalho de Acompanhamento e Avaliação do Grupo de Aconselhamento Técnico Estratégico da OMS para NTD observou "fortes evidências iniciais para a administração de medicamento em massa (MDA) baseada em ivermectina para o controle de escabiose em populações endêmicas e que estão disponíveis definições simplificadas de casos clínicos para pesquisas de campo; no entanto, atualmente não há uma estratégia global para o controle da escabiose."⁴

Com um crescente foco global na escabiose, é oportuno rever os recentes avanços na compreensão da epidemiologia, diagnóstico, tratamento da escabiose e controle da saúde pública.

Dois estudos recentes avançaram no entendimento da epidemiologia global, ao mesmo tempo em que destacaram diversas lacunas e questões. O Estudo da Carga Global da Doença estimou a prevalência global de escabiose em 2015 em aproximadamente 200 milhões, e que a escabiose causa 71 anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs, em inglês) por 100.000 pessoas, classificando-se em 101º das 246 condições estudadas, e contribuindo para 0,21% dos DALYs globais.⁵ 

Essa carga é comparável à causada pela meningite tipo b Haemophilus influenzae (classificada em 100º) e leucemia linfoide aguda (classificada em 103º). Uma revisão sistemática em 2015 descreveu dados globais disponíveis de valo sobre a prevalência e distribuição da escabiose.¹

A prevalência de escabiose variou de 0,2% a 71,4%, foi significativamente maior em crianças do que em adolescentes adultos e foi maior nas regiões da América Latina e Pacífico. A maioria dos estudos incluídos foram realizados em países com índice de desenvolvimento humano baixo ou médio.

Esses estudos foram incapazes de iluminar a distribuição da escabiose dentro dos países e dentro das populações, particularmente em populações desfavorecidas onde a superlotação é mais comum. A alta prevalência em comunidades indígenas dentro da Austrália,¹ e dentro de populações de refugiados e pessoas deslocadas, incluindo recém-chegados à Europa,⁶ destaca a distribuição altamente injusta da escabiose.

Embora a carga direta de escabiose estimada pelo Estudo da Carga Global da Doença seja alta, esta pode ser a "ponta do iceberg" da infecção bacteriana secundária mediada pela carga. Em estudos no Pacífico, o risco atribuível da população de impetigo devido a escabiose varia de 41% a 93%.^7,8

As complicações resultantes de impetigo incluem infecções bacterianas focais e sistêmicas, glomerulonefrite pós-estreptocócica e possivelmente febre reumática, embora o risco atribuível de escabiose não seja conhecido atualmente. Além disso, a considerável morbidade e mortalidade da escabiose crostosa não foram contabilizadas nos cálculos do DALY.

A qualidade de muitos estudos incluídos nessas revisões foi baixa, com varação na amostragem e diagnóstico. Estudos mais rigorosos em uma variedade de cenários, e visando populações desfavorecidas, são necessários para descrever a carga e distribuição globais da escabiose. Além disso, são necessários métodos padronizados de amostragem populacional e critérios diagnósticos.

Os sinais clínicos de escabiose são pápulas, vesículas e tocas lineares com prurido associado e marcas de arranhões.

• Em crianças e adolescentes, as lesões são mais comumente vistas nos espaços da rede dos dedos e pulsos volares. Lesões também são frequentemente encontradas na axila, linha da cintura, pernas, pés e nádegas.
• Em bebês, as lesões são comumente vistas nas palmas, solas e tornozelos, mas podem ser generalizadas, incluindo envolvimento da cabeça e rosto.

O padrão de referência para diagnóstico é uma demonstração do ácaro, ovos ou material fecal da escabiose através de exame microscópico de raspagens de pele.

Como a infestação da escabiose normalmente envolve apenas 10 a 15 ácaros, este método depende altamente do operador, com baixa sensibilidade e não é viável para a maioria dos cenários clínicos ou estudos de campo limitados pelos recursos. Visualização direta de baixa potência de tocas na pele usando dermatoscopia pode ser um auxílio útil para o exame clínico.⁹

Avanços em métodos de alta potência, não invasivos, incluindo videomicroscopia, videodermatoscopia e microscopia confocal de reflexão permitem confirmação de diagnóstico através da visualização direta do ácaro.⁹

Esses métodos, embora sensíveis, requerem tempo considerável para um exame completo e dependem de equipamentos especializados caros e pessoal; são, portanto, mais apropriados para uso em cenários clínicos ou de pesquisa com altos recursos.

As técnicas sorológicas e moleculares estão em desenvolvimento, mas ainda não estão em um estágio onde podem ser recomendadas para uso clínico ou de saúde pública. Portanto, na maioria dos cenários, o diagnóstico depende da avaliação clínica de lesões sugestivas em distribuições típicas do corpo, apoiadas pela presença de coceira e contatos próximos afetados.

Uma revisão sistemática dos métodos diagnósticos em estudos terapêuticos revelou grande variação sem método predominante.¹⁰ A maioria dos estudos não tinha critérios diagnósticos bem definidos. Essa variação complica a interpretação e comparação dos achados de estudos epidemiológicos e terapêuticos.

Uma abordagem diagnóstica padronizada é necessária para melhor obter a carga da doença e determinar a eficácia das terapias clínicas e intervenções em saúde pública. Uma melhor abordagem diagnóstica precisará considerar a viabilidade em cenários com poucos recursos, mantendo boa sensibilidade e especificidade.

Um estudo de consenso recente liderado pela Aliança Internacional para Controle de Escabiose usando o método Delphi rendeu um conjunto de critérios diagnósticos para escabiose¹¹

Os critérios são organizados em 3 níveis de acordo com o grau de certeza diagnóstica. Essa abordagem permite que versatilidade nas normas a serem aplicadas, levando em conta os objetivos específicos e praticidades de pesquisa e projetos de mapeamento.

Embora a validação desses critérios nos vários cenários de pesquisa seja necessária para determinar a precisão diagnóstica e legitimar a implementação, eles representam um ponto de partida útil para descrever melhor a epidemiologia da escabiose.

Para todos os medicamentos de escabiose, recomenda-se o tratamento de todos os contatos domésticos de um caso de índice. Existem várias opções de tratamento tópico para escabiose, incluindo permetrina (o mais eficaz, mas também mais caro agente tópico), benzoato de benzila, crotamitona, lindano, compostos de enxofre e malation.

Embora esses tratamentos sejam eficazes, a adesão é comprometida pela irritação da pele e inconveniência (precisam ser aplicados a todo o corpo por 8 horas ou mais). Em países com poucos recursos, as limitações de custo e fornecimento de medicamentos contribuem para o tratamento inadequado dos indivíduos afetados e de seus familiares.

Aplicação ou aderência inadequadas são a principal razão para falha no tratamento e transmissão contínua dos ácaros. A resistência à permetrina não foi confirmada para escabiose humana, mas tem sido observada em escabiose animal e outros ectoparasitas. ¹²

A ivermectina é o único tratamento oral eficaz disponível. A ivermectina não tem atividade ovicida, por isso recomenda-se uma segunda dose após 7-14 dias para matar novas incubações. Foi aprovado para uso clínico para escabiose em vários países, incluindo França, Holanda, Alemanha, Austrália e Nova Zelândia e usado fora da indicação em muitos outros cenários.

Além do aumento da aderência para o tratamento individual, a ivermectina oral tem grandes vantagens como tratamento para contatos domésticos e para o controle da comunidade usando uma abordagem MDA. ¹²

A ivermectina não é recomendada para gestantes e crianças pesando menos de 15 kg de devido a de falta de dados de segurança. No entanto, o uso inadvertido em mulheres grávidas, e uso em crianças mais novas para outras indicações, não mostrou qualquer risco adicional nessas populações.^13,14

Uma revisão de Cochrane em 2018 comparou ivermectina oral, ivermectina tópica e permetrina tópica para escabiose.¹⁵ Houve pouca diferença entre ivermectina oral e permetrina tópica na obtenção da eliminação completa da infestação na segunda semana após o tratamento.

Os autores também não encontraram diferença de eficácia ao comparar ivermectina oral com permetrina tópica, ivermectina tópica com permetrina tópica ou ivermectina tópica com ivermectina oral. Também não houve diferença significativa na cura ao comparar 1 versus 2 doses de ivermectina. No entanto, as metodologias dos estudos incluíram limitar a confiança nessas conclusões, e mais estudos são necessários.

A moxidectina é um agente oral, recentemente aprovado para oncocercíase, que é promissor como uma terapia oral para escabiose. Está relacionado à ivermectina, mas com potenciais vantagens devido à sua meia-vida plasmática substancialmente mais longa (até 43 dias, em comparação com menos de 1 dia para ivermectina) e lipofilicidade mais alta permitindo maior biodisponibilidade na pele.^12,16,17 Essas propriedades poderiam eliminar a necessidade de uma segunda dose de tratamento, e conferir proteção contra reinfestação.

Um estudo em suínos comparou uma única dose de moxidectina com 2 doses de ivermectina¹⁶ e descobriu 100% de eficácia versus 62%, respectivamente, quando medida 47 dias após o tratamento. Outros estudos de biodisponibilidade e segurança, especialmente em crianças pequenas, serão importantes para estabelecer a moxidectina como um tratamento

Embora os medicamentos tópicos e orais disponíveis forneçam um tratamento individual eficaz, os indivíduos que vivem em cenários de recursos limitados com alta prevalência são rapidamente reinfestados a partir de contatos domésticos e na comunidade.

Uma estratégia alternativa é reduzir a prevalência na comunidade e, assim, minimizar a transmissão usando MDA como demonstrado nos estudos a seguir. Uma série de estudos de braço único no Panamá, norte da Austrália e ilhas Salomão forneceu evidências iniciais para apoiar essa abordagem.

Um estudo comparativo mais recente em Fiji demonstrou que o MDA baseado em ivermectina tinha eficácia maior do que o tratamento padrão (permetrina para indivíduos e afetados e membros da família) e o MDA baseado em permetrina.¹⁸ O grupo insular que foi alocado para MDA baseado em ivermectina experimentou uma redução relativa de 94% na escabiose 12 meses após o MDA, com a prevalência caindo de 32% para 1,9%.

Os grupos de tratamento padrão e MDA baseado em permetrina experimentaram uma redução na prevalência de escabiose de 49% e 62%, respectivamente.

A prevalência de impetigo também caiu com a maior redução na prevalência de impetigo (67%) no grupo ivermectina em comparação com os grupos de tratamento padrão e MDA por baseado em permetrina (32% e 54%, respectivamente).

Outro estudo investigou MDA baseado em ivermectina em uma comunidade aborígine australiana remota usando um desenho de estudo antes e depois de 2 rodadas de MDA baseado em ivermectina, com 12 meses de diferença.¹⁹ A prevalência diminuiu 6 meses após cada tratamento, mas se recuperou rapidamente. Existem vários fatores que podem ter levado a resultados contrastantes ao estudo de Fiji.

1. Em primeiro lugar, a administração ocorreu ao longo de 4 meses, o que pode ter permitido a reinfestação, embora as taxas de aquisição tenham sido baixas em 1%-2% por intervalo de 6 meses. 

2. Em segundo lugar, houve considerável mobilidade da população, com 34% dos participantes no acompanhamento de 12 meses não presentes na comunidade basal. Uma distribuição mais ampla do MDA pode ser necessária para explicar o movimento populacional. 

3. Em terceiro lugar, o aumento na prevalência aos 12 meses foi em um grupo de pessoas ligadas a uma pessoa com escabiose crostosa, condição que pode servir como fonte de transmissão contínua devido à contagem muito alta de ácaros.

Um estudo recente na Holanda avaliou o MDA baseado em ivermectina para controlar a escabiose em solicitantes de asilo recém-chegados. O programa triou ativamente as chegadas de Etiópia e Eritreia, e 65% dos 897 indivíduos foram diagnosticados com escabiose clínica.

Todos os indivíduos triados receberam ivermectina (exceto gestantes e bebês) e os indivíduos sintomáticos receberam uma segunda dose após 2 semanas.

A avaliação do programa demonstrou uma redução de recorrente de episódios de escabiose de 42% para 27% após o programa e redução das complicações da escabiose de 12% para 5%.⁶

O reconhecimento da escabiose como uma NTD pela OMS e as recomendações para estabelecer diretrizes e normas para as intervenções de saúde pública demonstram motivação para o controle da escabiose promovido por pedidos multinacionais de orientação.

O desenvolvimento de uma estratégia global de controle da escabiose exigirá estratégias padronizadas de diagnóstico, mapeamento e vigilância, bem como orientação sobre a gestão da saúde pública para a escabiose.

Pesquisas operacionais importantes para avaliar a viabilidade do MDA como opção de controle da doença incluem prova de redimensionamento, avaliação do custo-efetividade, avaliação da aceitabilidade do programa e investigação de se o MDA para escabiose pode se traduzir em reduções nas sérias complicações bacterianas e autoimunes da escabiose. Estabelecer um fornecimento viável e sustentável de drogas para o controle da escabiose também será crucial.

As indicações atuais de ivermectina na Lista modelo de Medicamentos Essenciais da OMS são para o tratamento de filariose e helmintos intestinais; adição de escabiose como indicação será um passo crucial para a implementação de qualquer programa.

Finalmente, parcerias globais e colaboração significativa, como as promovidas pela Aliança Internacional para o Controle de Escabiose,² serão fundamentais para o progresso em direção ao controle e, potencialmente, até mesmo à eliminação da escabiose.

• A escabiose é motivo frequente de consultas em pediatria, com amplos diagnósticos diferenciais, principalmente nas suas formas atípicas.
   
• No primeiro nível de atenção, é importante conhecer os contatos familiares, a epidemiologia local e fazer um exame físico minucioso do paciente, visto que geralmente não há exames diagnósticos disponíveis.
   
• O presente estudo destaca o papel dos tratamentos orais com ivermectina como a estratégia mais eficaz, bem como a MDA em nível populacional para controlar e reduzir essa patologia. 

Resumo e comentário objetivo: Dra. Alejandra Coarasa