El nistagmus es una oscilación de los ojos anormal, rítmica, y repetitiva que puede afectar la agudeza visual debido al movimiento de las imágenes lejos de la fóvea.¹

Es un signo de disfunción cerebelar, vestibular o visual. Según la edad de inicio, el nistagmus generalmente se clasifica como nistagmus infantil, que aparece dentro de los primeros 6 meses de vida, y nistagmus adquirido, que aparece más tarde.²

En un único estudio basado en población retrospectivo en niños y adolescentes, la incidencia anual

estimada de nistagmus fue de 6,72 por 100.000 habitantes < 19 años.³ Sin embargo, se desconoce su incidencia en el entorno de la atención de emergencia. Dado el amplio diagnóstico diferencial del nistagmus agudo (NA), su evaluación clínica puede ser un desafío.⁴

Frente a un niño con NA, la preocupación médica es excluir que el nistagmus sea el signo de un trastorno neurológico significativo que necesita intervención inmediata.¹ En pocos estudios previos, limitados a la población adulta, los autores investigaron las características clínicas, las causas subyacentes, y el manejo del NA en el entorno del departamento de emergencias.^5,6 Sin embargo, el espectro de trastornos que causan disfunción neurológica aguda en los niños difiere significativamente del de los adultos.^7,8

Para el conocimiento de los autores, ningún estudio ha sido utilizado para investigar la presentación y el manejo del NA en la población pediátrica y adolescente en departamentos de urgencias o entornos ambulatorios.

Mediante un análisis retrospectivo de una gran cohorte multicéntrica de niños atendidos en departamentos de emergencia pediátrica (DEPs), el objetivo de los autores fue describir la epidemiología, las características clínicas, las causas subyacentes, y el manejo del NA en niños.

El objetivo secundario fue identificar características clínicas asociadas con un mayor riesgo de anomalías neurológicas subyacentes significativas en niños con NA para contribuir a la mejora de su manejo en el entorno de emergencia.

Este estudio de cohorte multicéntrico y retrospectivo se realizó en los DEPs de 9 hospitales italianos (Padua, Génova, Bolonia, Florencia, Siena, Perugia, L'Aquila, Caltagirone y Roma) después de haber obtenido la aprobación del comité de ética institucional de los hospitales participantes.

La identificación de pacientes se realizó mediante la búsqueda de palabras clave en la base de datos electrónica de los hospitales, y se incluyeron todos los pacientes < 18 años de edad que asistieron a los DEPs de enero de 2009 a diciembre de 2016.

Las historias clínicas se seleccionaron buscando la palabra clave "nistagmus" en los campos "historia", "examen clínico" y "diagnóstico" de las notas electrónicas. Los casos potenciales fueron controlados manualmente mediante revisión de la historia clínica.

Se incluyeron todos los pacientes remitidos al DEP con historia de una anomalía del movimiento ocular de < 30 días de evolución y en quienes se confirmó un diagnóstico de nistagmus.

Los criterios de exclusión fueron (1) movimientos oculares anormales distintos del nistagmus (como aleteo ocular, opsoclonus y/o alteración de la mirada supranuclear), (2) pacientes atendidos en el DEP por lesión en la cabeza o (3) ataques epilépticos, y (4) pacientes afectados por una condición neurológica conocida que explicaba el nistagmus.

Se incluyeron pacientes que asistieron al DEP por anomalías del movimiento ocular y pacientes que concurrieron por otros síntomas cuyo nistagmus fue detectado durante el examen clínico. En este último caso, el nistagmus fue considerado como de nuevo inicio si se vinculaba razonablemente con el mismo proceso patológico que causó los síntomas de presentación aguda (ej., ataxia, vértigo, cefalea, estado mental alterado), si nunca había sido notado ni mencionado en los registros médicos, y si no podía ser explicado por ninguno de los problemas médicos preexistentes conocidos.

De cada registro médico se extrajo la siguiente información: características demográficas, historia clínica, hallazgos del examen clínico, investigaciones realizadas, admisión hospitalaria y duración de la internación (si correspondía).

El código es asignado por una enfermera capacitada en triaje a la entrada del departamento de emergencias y es reevaluado periódicamente durante el tiempo de espera. Este sistema fue aplicado durante todo el periodo de estudio, después de que el Ministerio de Salud italiano llegara a un acuerdo con todas las regiones italianas en 2001.⁹

La etiología del nistagmus se clasificó en base al diagnóstico realizado al final del trabajo de evaluación. Las causas de nistagmus que reflejaban una anomalía neurológica significativa, requiriendo más investigaciones e intervención (neoplásicas, cerebrovasculares, infecciosas, desmielinizantes, degenerativas o malformaciones del sistema nervioso central [SNC]), se consideraron como condiciones urgentes (CU).

Se describieron las características clínicas y demográficas de la cohorte general y de los 2 subgrupos (pacientes con y sin CU). Cada variable se comparó entre los 2 subgrupos para identificar diferencias significativas. Se utilizaron pruebas de x² y t de Student para comparación estadística de variables categóricas y continuas, respectivamente.

Para detectar variables predictivas asociadas con un mayor riesgo de CU en pacientes con NA, se aplicó un modelo de análisis de regresión logística. Las características clínicas que revelaban importantes diferencias en las pruebas de x² y t se seleccionaron como variables independientes.

El sexo y la edad se incluyeron a priori para ajustar el efecto de cada variable independiente para las características demográficas de la cohorte. Las variables con una distribución muy desequilibrada entre los 2 grupos (frecuencia 0% en 1 grupo) fueron excluidas.

Se utilizaron los odds ratios (OR) ajustados y los intervalos de confianza del 95% (IC) como medidas de efecto. La significancia estadística se fijó en un valor de P < 0,05 para todos los análisis.

Se identificaron un total de 206 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión (108 pacientes masculinos; relación hombre-mujer: 1,01). La edad media al momento de la consulta en los DEPs fue de 8 años 11 meses. Treinta y siete pacientes (18%) tenían < 2 años de edad (25 de 37 eran < 6 meses), 87 niños (42%) tenían entre 2 y 12 años, y 82 (40%) eran >12 años.

En 77 casos (37%), los pacientes acudieron al DEP quejándose de movimientos oculares anormales. En los casos restantes, el nistagmus se detectó durante el examen clínico en pacientes con otras molestias.

El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la admisión en el DEP fue de 5 días, con el 68% del total de la cohorte reportando el inicio de los síntomas dentro de los 3 días previos (mediana: 2 días).

El plano del nistagmus era horizontal en la gran mayoría de los casos (71,4%). Con menor frecuencia, se informó nistagmus vertical (6,8%), rotatorio o torsional (1%), o combinado (3,4%). Sin embargo, en una proporción significativa de pacientes, el plano de oscilación no se informó en los registros clínicos (17,4%).

Los síntomas más comúnmente referidos durante la consulta al DEP fueron cefalea (43,2%) y vértigo y/o mareos (42,2%), seguidos de náuseas y vómitos (25,7%) y alteraciones visuales (16,02%). Muchos pacientes se presentaron con una constelación de síntomas asociados.

Los hallazgos clínicos más comúnmente informados durante el examen físico incluyeron ataxia (18,45%), estrabismo (13,1%), o disminución del nivel de conciencia (6,3%).

Dieciséis pacientes (7,8%) tenían fiebre al momento de la admisión en el DEP. En el 54,9% de los casos, el nistagmus fue la única anomalía neurológica reportada.

Se solicitaron interconsultas con especialistas para el 83,5% de los pacientes, principalmente consultas neurológicas (61,2%) u oftalmológicas (35,4%).

Aproximadamente la mitad de los pacientes se sometieron a pruebas de neuroimágenes (53,9%); 60,4% de ellos realizaron la prueba directamente en el DEP. Un total de 118 pacientes (57,3%) fueron hospitalizados después de la consulta en el DEP.

La migraña fue la causa más común de NA (representando el 25,7% de todos casos), seguida de los trastornos vestibulares (14,1%). El vértigo transitorio, no identificado de otra manera, representó el 12,6% de los casos.

El nistagmus infantil idiopático (NII) fue responsable del 6,8% de los casos de NA, representando la primera causa de consulta al DEP por nistagmus en el primer año de vida. Otro causas más raras de NA incluyeron ingesta de tóxicos, ataxia cerebelosa post-infecciosa y síndromes periódicos.

Treinta y nueve pacientes fueron diagnosticados con una CU (18,9%). Los tumores cerebrales fueron la primera CU causante de NA (17 casos; 8,3% de toda la cohorte).

Otras causas incluyeron hipertensión intracraneal idiopática, trastornos desmielinizantes, condiciones degenerativas e infecciones o malformaciones del sistema nervioso central (SNC).

Se encontró que los pacientes con CU eran significativamente más jóvenes que los pacientes sin CU  (edad media: 6 años y 11 meses vs. 12 años y 4 meses), con la mayor frecuencia de CU ocurriendo en niños de entre 1 y 6 años de edad. El retraso desde el inicio de los síntomas hasta la presentación en el DEP fue significativamente más largo en los pacientes con CU en comparación con los pacientes sin CU.

Diplopía, visión borrosa, estrabismo, parálisis de pares craneales, marcha atáxica, dismetría, debilidad piramidal y papiledema, así como la ausencia de síntomas acompañantes, fueron significativamente más frecuentes en pacientes con CU. En contraste, el vértigo y la ausencia de cualquier signo neurológico fueron encontrados más comúnmente en pacientes sin CU, así como la atribución de un código no urgente (verde o blanco).

Sobre esta base, se seleccionaron 14 variables para el modelo de regresión logística, incluyendo 199 pacientes (96,6%). De acuerdo con este modelo, la presencia de déficit de nervios craneales, ataxia o estrabismo se asoció fuertemente con una CU subyacente, aumentando su riesgo en 46,82, 9,29 y 9,17 veces, respectivamente (P < 0,02).

Aunque sin alcanzar importancia estadística, la presencia de debilidad piramidal y de posturas anormales de la cabeza también se asoció con un mayor riesgo de CU (con un OR de 8,59 y 7,18, respectivamente).

Se halló que un tiempo mayor desde el inicio de los síntomas hasta la derivación al DEP elevaba las probabilidades de una CU subyacente, con un 9% de aumento del riesgo cada día desde el inicio del nistagmus (OR = 1,09; P <0,01).

A pesar de la menor edad al ingreso de los pacientes con CU, esto no se asoció con un mayor riesgo de CU cuando se ajustó a otras variables en el modelo de regresión logística.

Por otro lado, se encontró que la ocurrencia de vértigo redujo las probabilidades de una CU subyacente (OR = 0,17; P < 0,01), así como la atribución de un código de triaje verde o blanco (OR = 0,30; P = 0,01).

Para el conocimiento de los autores, este es el primer estudio en el que se investigó la epidemiología del NA en niños. El hallazgo más llamativo de este estudio es que las CU  representan casi el 20% de los casos de NA en el DEP, lo que confirma que el nistagmus es una señal de alarma.

Se puede argumentar que los estrictos criterios de inclusión pueden haber llevado a una sobreestimación de las CU, determinando la exclusión de varias causas transitorias de anomalías del control de la mirada, como estados postictales y postraumáticos. Sin embargo, el gran tamaño de la cohorte y el reclutamiento multicéntrico están a favor de una buena validez externa de estos hallazgos.

La aparición abrupta o subaguda de movimientos oculares anormales representa la principal causa de consulta al DEP especialmente en lactantes y  niños pequeños, mientras que en pacientes mayores, el NA suele ser parte de un cuadro clínico más complejo y con poca frecuencia representa la molestia principal del paciente.

El nistagmus infantil se ha descripto como la principal causa de nistagmus en niños y adolescentes, representando hasta un 87,3% de los casos en un estudio basado en población.³

En la mayoría de los casos, el nistagmus infantil tiene un inicio gradual y generalmente no requiere evaluación urgente. Como era de esperar, en el escenario de emergencias,  el nistagmus infantil explica una proporción considerablemente menor de casos (12,08% en la presente cohorte).

A pesar de la frecuencia más baja en el entorno de emergencias, este hallazgo revela que el nistagmus infantil, incluyendo el NII y las enfermedades oculares, puede tener una presentación abrupta, planteando la preocupación de una lesión cerebral subyacente.

De hecho, se diagnosticó una CU subyacente en 6 de 25 lactantes < 6 meses (24%) de edad, excediendo ampliamente la proporción informada previamente en un escenario comunitario (2,8%)³ y sugiriendo que una lesión intracraneal subyacente es más probable cuando el nistagmus infantil tiene un inicio abrupto que lleva a consultar al DEP.

Incluso si bien se ha sugerido que se debe sospechar un nistagmus adquirido cuando comienza después de los 4 meses de edad,¹⁰ en esta serie las lesiones cerebrales fueron responsables de 3 de 15 casos de nistagmus en lactantes < 4 meses de edad, incluyendo leucodistrofias de aparición temprana y malformaciones cerebrales complejas.

Tomados en conjunto, los datos de los autores revelan que, al menos en el entorno de emergencia, la proporción de lactantes pequeños con lesiones cerebrales congénitas o de inicio temprano no es despreciable, y se requiere un alto nivel de sospecha para detectar estos casos.

Aunque no es apoyado por fuerte evidencia, se reportó ampliamente que la dirección y la forma de onda son indicadores útiles del origen del nistagmus, con el NII apareciendo con mayor frecuencia como bilateral o conjugado, o ocurriendo en el plano horizontal, con una forma de onda pendular o espasmódica.^1,2

Desafortunadamente, la mayoría de los registros médicos carecían de esta información, impidiendo la inclusión de estas variables en los análisis. Sin embargo, al enfrentarse a un niño con nistagmus infantil, parece razonable considerar estas características como argumentos a favor del NII, mientras que un nistagmus con características atípicas debería llevar a una investigación más exhaustiva.

En niños mayores, por lo demás sanos, el nistagmus adquirido de forma aguda o subaguda plantea la preocupación obvia de una lesión intracraneal subyacente.¹

En la experiencia de los autores, el NA suele detectarse durante las consultas al DEP por vértigo agudo o mareos, cefalea intensa o alteraciones agudas de la visión. Sin embargo, estos síntomas a menudo ocurren al mismo tiempo, confundiendo el cuadro clínico.

Los signos de ataxia  (reportados en el 18,45% de los casos, incluyendo ataxia de la marcha y/o dismetría) fueron las pistas clínicas más útiles para localizar la lesión en el cerebelo, el tronco encefálico o las vías vestibulares.

Por el contrario, otros hallazgos del examen fueron detectados más raramente. Como nota, el nistagmus fue el único hallazgo anormal en el examen neurológico del 54,9% de los pacientes admitidos al DEP. Incluso en el grupo de CU, en 12 de 39 pacientes, no se observó ninguna otra anomalía neurológica al ingreso, y otros signos solamente emergieron en las siguientes horas o días.

En adultos, el NA se describe principalmente en el contexto de un mareo agudo o de un síndrome vestibular.^11,12 En esta población, los accidentes cerebrovasculares (ACV) vertebrobasilares ocurren en 3,2% a 4,9% de todos los pacientes con mareos y nistagmus,^5,6 representando la CU más frecuente.¹³

En la cohorte de los autores, a pesar de la alta frecuencia de mareos y vértigo entre los síntomas reportados, la ocurrencia de un verdadero síndrome vestibular (que incluye mareos, alteración de la marcha y náuseas o vómitos¹²) fue rara, ocurriendo solo en 13 pacientes, con 10 pacientes adicionales presentando ataxia y mareos sin náuseas ni vómitos.

Además, los tumores del SNC representaron más de un tercio de las CU y no se identificaron casos de ACV. De hecho, los infartos vertebrobasilares son una rara causa de ACV en niños, su frecuencia varía del 6% al 13% de todos los ACV pediátricos,^14-18 y el nistagmus rara vez se cita entre los signos presentados.¹⁷

Estos hallazgos sugieren que los infartos de la circulación posterior son una causa excepcional de síndrome vestibular agudo en niños,¹⁹ mientras que los tumores de fosa posterior se asocian más frecuentemente.

Entre las etiologías benignas de NA, la migraña fue la más común. Como se describió anteriormente, la migraña y las variantes de migraña pediátrica son la causa más frecuente de "ataques cerebrales” en niños y adolescentes,⁷ con la migraña vestibular y el vértigo paroxístico benigno representando las causas más comunes de vértigo agudo pediátrico.²⁰

En la presente cohorte, la frecuencia de la migraña alcanzó su punto más alto entre los 8 y los 14 años de edad. Como se esperaba, este pico coincide con el pico de diagnóstico de migraña en niños,²¹ con una concurrencia al DEP menos probable en pacientes mayores que ya recibieron un diagnóstico de migraña. Entre el diagnóstico diferencial de cefalea aguda y nistagmus, se identificaron 4 casos de

hipertensión intracraneal idiopática, confirmando que el NA es una característica posible, aunque atípica, de esta condición.²²

Como era de esperar, los déficits de los nervios craneales, la ataxia y el estrabismo resultaron estar significativamente asociados con una CU subyacente, con su aparición sugiriendo fuertemente una lesión del tronco encefálico y/o cerebelosa.

Puede argumentarse que la ataxia y el estrabismo estaban entre los hallazgos más comunes en la cohorte general, a veces ocurriendo en ausencia de cualquier CU. De hecho, cabe destacar que muchas causas de disfunciones cerebelosas, vestibulares, o de la motilidad ocular en los niños son pasajeras y benignas, incluyendo las ataxias cerebelosas post infecciosas agudas o la neuritis vestibular viral.^23,24

En algunos casos, el nistagmus ocurre como un hallazgo transitorio durante la fase de recuperación después de una parálisis de la mirada periférica, como en la neuritis del nervio motor ocular externo.

Estos hallazgos llevan a sugerir que la ataxia y el estrabismo deben considerarse como hallazgos alarmantes en niños con nistagmus, lo que justifica el uso de neuroimágenes para excluir una lesión central, a menos que sea una causa obviamente benigna (ej., infección por varicela) que puede ser identificada rápidamente.

Como algo sorprendente, la asociación entre debilidad piramidal o posturas anormales de la cabeza y CU subyacente no alcanzó significación estadística en el modelo logístico, a pesar de que estas dos características fueron significativamente más frecuentes entre pacientes con CU en el análisis univariado y revelaron una fuerte correlación positiva con una CU subyacente.

La debilidad piramidal indica un daño del tracto corticoespinal; sin embargo, su baja frecuencia general en esta cohorte fue probablemente insuficiente para alcanzar importancia en el análisis de regresión múltiple.

Las posturas anormales de la cabeza se han reportado como posibles signos presentes en los tumores cerebrales pediátricos²⁵ pero también pueden ser posturas adoptadas por el paciente para reducir o bloquear el nistagmus para lograr una mejor visión. A pesar de la falta de una asociación significativa, los autores sugieren que cualquier niño con estos hallazgos debería ser debidamente investigado y derivado a un neurólogo pediátrico.

Por el contrario, el vértigo se asoció significativamente con condiciones no urgentes, reflejando la rara ocurrencia del síndrome vestibular central en niños. Quizás inesperadamente, los pacientes con CU subyacentes asistieron al DEP con un retraso mayor en comparación con los pacientes sin CU, lo que resulta en un mayor riesgo de CU en pacientes con nistagmus persistente.

De hecho, con la notable excepción del NII, la mayoría de las condiciones no urgentes son trastornos paroxísticos, y la persistencia del nistagmus durante varios días debe considerarse como un hallazgo alarmante.

En esta serie, las CU afectaron a todos los grupos de edad, pero su frecuencia alcanzó un pico significativo entre los 1 y 6 años de edad (P = 0,02). Este hallazgo probablemente refleja la caída en la frecuencia en este grupo de edad del NII y la migraña, las principales causas benignas de NA respectivamente en niños pequeños y mayores, con un aumento relativo de las CU. A pesar de la falta de una correlación significativa cuando se ajustó para otras variables en el modelo de regresión logística, la mayor frecuencia de CU en niños pequeños y en edad preescolar debe ser considerada en la evaluación del NA.

Además, deberían considerarse otros hallazgos alarmantes no incluidos en el análisis logístico. Por ejemplo, el papiledema no se incluyó debido al desequilibrio de distribución entre los 2 subgrupos, pero representa una indicación obvia de neuroimagen. Del mismo modo, los movimientos oculares anormales diferentes (es decir, aleteo ocular u opsoclonus) fueron considerados como criterios de exclusión, pero su co-ocurrencia con el nistagmus sugiere un origen central de la anomalía del control de la mirada.

Principalmente por su diseño retrospectivo, este estudio adolece de algunas limitaciones que pueden afectar la conclusión.

Primero, durante el periodo de estudio, no se aplicó un protocolo de rutina para el NA, haciendo que la evaluación y el manejo de la cohorte sean altamente heterogéneos. Además, en una proporción significativa de pacientes con síntomas transitorios,  no se identificó la etiología definitiva. Esto es principalmente atribuible a la falta de información detallada sobre el estudio diagnóstico de los pacientes no hospitalizados. En consecuencia, pocos pacientes recibieron pruebas de función vestibular detalladas.

Finalmente, el modelo de regresión logística fue diseñado para identificar pacientes con anomalías neurológicas significativas que requieren intervención urgente, pero un alto riesgo de CU subyacente no es informativo per se de un trastorno específico.

Esta cohorte revela que el NA debe ser considerado un hallazgo alarmante en niños que se presentan en los DEPs dada la alta prevalencia de CU en esta población.

La menor edad o la ausencia de otros signos neurológicos en la presentación no excluyen totalmente la presencia de lesiones intracraneales.

Parálisis de nervios craneales, ataxia, estrabismo, signos de neurona motora superior y posturas anormales de la cabeza deben considerarse banderas rojas durante la evaluación de un niño con NA.

Por el contrario, el mareo agudo y el nistagmus, en  ausencia de otros signos neurológicos, rara vez se asocian con lesiones intracraneales.

El nistagmus es una oscilación ocular anormal, rítmica, y repetitiva que puede afectar la agudeza visual y suele ser un signo de disfunción cerebelar, vestibular o visual.

Generalmente se clasifica como nistagmus infantil, cuando aparece dentro de los primeros 6 meses de vida, y nistagmus adquirido, cuando aparece más tarde.

La presencia de NA en un niño debe llevar a su evaluación en busca de la posible causa; si bien la parálisis de nervios craneales, la ataxia, el estrabismo, los signos de neurona motora superior y las posturas cefálicas anormales son importantes signos de alarma de una posible lesión intracraneal, la ausencia de signos neurológicos en la presentación no las excluye totalmente.

Este estudio diseñado para investigar la presentación y el manejo del NA en la población pediátrica y adolescente en departamentos de urgencias o entornos ambulatorios puede ser una herramienta útil para ayudar en la elaboración de un protocolo de evaluación y seguimiento de pacientes pediátricos con nistagmus agudo.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol