Organização patrocinadora: Associação Americana de Urologia (AUA)

 > Prevalência

A hematúria continua sendo um dos diagnósticos urológicos mais comuns e estima-se que represente mais de 20% das avaliações urológicas. De fato, os estudos de rastreamento observaram uma faixa de prevalência de micro-hematúria (HM) entre voluntários saudáveis ??de 2,4% a 31,1%, dependendo da população específica avaliada. 

 > Etiologias

As etiologias urológicas para hematúria incluem malignidade, infecção, inflamação, doença de pedra, hiperplasia prostática benigna (HPB) e anormalidades anatômicas congênitas ou adquiridas.

A hematúria também pode ser confundida com fontes ginecológicas de sangramento, mioglobinúria ou pigmentação da urina pela ingestão de certos alimentos e medicamentos.

Ao considerar o risco de malignidade em pacientes com hematúria, um estudo observacional prospectivo recente de mais de 3.500 pacientes encaminhados para avaliação de hematúria observou uma taxa de 10,0% de câncer do trato urinário: 13,2% para pacientes com hematúria bruta (GH) e 3,1 % entre pacientes com SM.

Da mesma forma, dados agregados de 17 estudos anteriores de detecção de HM publicados entre 1980 e 2011 identificados no Guia AUA de 2012 relataram uma taxa de malignidade do trato urinário de 2,6% (faixa de 0% a 25,8%), a grande maioria dos que eram cânceres de bexiga.

Onze estudos mais contemporâneos que recrutaram pacientes com HM com base em evidências atuais de 2010 a 2019 relataram uma taxa agregada de malignidade do trato urinário de 1% (variação de 0,3% a 6,25%), que variou de acordo com a presença ou ausência de fatores de risco para malignidade.

 > Avaliação diagnóstica da micro-hematúria

Enquanto a maioria dos especialistas concorda que os pacientes com GH devem ser avaliados com cistoscopia , imagem do trato superior e citologia urinária, há uma variabilidade significativa entre as diretrizes atuais e as declarações de consenso sobre a HM, particularmente a definição de HM, os critérios de avaliação, bem como os componentes apropriados da avaliação, incluindo a modalidade ideal de imagem.

A Diretriz da AUA de 2012 recomendou urografia e cistoscopia por tomografia computadorizada (TC) em todos os pacientes com mais de 35 anos com HM, e eles foram projetados em grande parte sem levar em consideração o risco de malignidade nos pacientes. De fato, o principal objetivo do Guia de 2012 era minimizar a probabilidade de perda do diagnóstico de malignidade. Consistente com essa intenção, um modelo teórico de simulação determinou que essa avaliação não detectaria o menor número de cânceres em relação a outras diretrizes existentes.

No entanto, essa abordagem acarreta riscos ao paciente (por exemplo, desconforto e risco de infecção com cistoscopia, risco de reações de contraste, potencial para cânceres induzidos por radiação atribuídos à TC, detecção de achados falso-positivos que levam a uma pesquisa adicional) e um custo incremental dos cuidados de saúde é aproximadamente o dobro do das diretrizes de outras organizações. À luz da baixa taxa geral de câncer detectada entre pacientes com HM, as implicações dos estudos de diagnóstico devem ser consideradas no nível do paciente e do sistema de saúde.

Ao mesmo tempo, avaliações de padrões de prática mostraram inconsistências significativas na avaliação de pacientes com hematúria. Por exemplo, um estudo constatou que menos de 50% dos pacientes com hematúria diagnosticados em um serviço de atenção primária foram posteriormente encaminhados para avaliação urológica.

Além disso, em uma série de pacientes com hematúria que conheciam fatores de risco para câncer de bexiga, apenas 23% receberam algum tipo de imagem e apenas 13% foram submetidos à cistoscopia. A subutilização da cistoscopia, e a tendência de usar apenas imagens para avaliação, é particularmente preocupante quando se considera que a grande maioria dos cânceres diagnosticados entre as pessoas com hematúria são cânceres de bexiga, detectados de forma otimizada com cistoscopia.

As mulheres com hematúria foram especialmente propensas a atrasos na avaliação, muitas vezes porque os profissionais atribuíram a hematúria a uma infecção da infecção do trato urinário (ITU) ou a uma fonte ginecológica, resultando em uma avaliação inadequada e tardia diagnóstico de câncer.

Da mesma forma, estudos descobriram que pacientes afro-americanos têm menos probabilidade do que os caucasianos de se submeterem a qualquer aspecto da avaliação da hematúria, incluindo desvio urológico, cistoscopia e imagem.

Por sua vez, apesar de ter uma incidência menor de câncer de bexiga do que os homens, as mulheres diagnosticadas com câncer de bexiga têm uma sobrevida em 5 anos menor que os homens (73,3% versus 78,2%), o que pode ser atribuído em parte do atraso no diagnóstico, levando a um estágio maior da doença no momento do diagnóstico.

Da mesma forma, também foram observadas diferenças raciais na sobrevida em cinco anos e no estágio no momento do diagnóstico do câncer urotelial, com evidências demonstrando menores taxas de encaminhamento para urologia e menor uso de imagem em mulheres e afro-americanos. com hematúria em comparação com homens e brancos, o que pode explicar parte dessa variação na carga da doença no diagnóstico e sobrevida.

Tem sido sugerido que atrasos no diagnóstico de câncer de bexiga contribuem para um risco 34% maior de mortalidade específica por câncer e um risco 15% aumentado de mortalidade por todas as causas. 

Como tal, é necessário desenvolver e disseminar recomendações de diretrizes claras para avaliar a hematúria que limitem os riscos e custos desnecessários associados à avaliação excessiva de pacientes com baixo risco de malignidade e, ao mesmo tempo, abordar atrasos no diagnóstico das principais condições urológicas causadas por baixa avaliação geral e variações nos cuidados.

Além disso, dado que a decisão de quão agressivamente buscar uma etiologia para a HM envolve compensações no nível individual (risco de malignidade versus danos na avaliação), é necessário que o médico e o paciente participem da tomada de decisão compartilhada, particularmente em situações em que o relacionamento Os benefícios prejudiciais são incertos, equivalentes ou "sensíveis à preferência" (por exemplo, dependem do valor que um paciente individual pode atribuir). 

Este Guia AUA 2020 MH foi desenvolvido com esses objetivos em mente. O objetivo é fornecer uma abordagem individualizada para avaliar a hematúria com base no risco do paciente de abrigar câncer do trato urinário e consistente com os valores do paciente.

No processo, reconhece-se que adaptar a intensidade da avaliação ao risco do paciente, em vez de recomendar uma avaliação intensiva para cada paciente, independentemente de danos e custos, inevitavelmente introduzirá o potencial de alguns cânceres perdidos.

No entanto, a abordagem proposta busca otimizar o equilíbrio de detecção e risco nos níveis do paciente e do sistema de saúde. Além disso, o Painel tem como objetivo apresentar um conjunto de recomendações acionáveis ??que facilitam a padronização, a fim de minimizar variações desnecessárias e o risco de subavaliação e diagnóstico tardio das principais condições urológicas.

As recomendações deste documento, baseadas na análise das melhores evidências disponíveis, representam uma abordagem centrada no paciente, maximizando as oportunidades para diagnosticar condições urológicas importantes em tempo hábil, evitando avaliações desnecessárias em pacientes de baixo risco.

 > Diagnóstico e definição de micro-hematúria

1. Os médicos devem definir a micro-hematúria como ≥3 glóbulos vermelhos por campo de alta potência na avaliação microscópica de uma única amostra de urina coletada adequadamente. (Recomendação forte; Nível de evidência: Grau C).

2. Os médicos não devem definir micro-hematúria apenas com testes positivos na tira de teste. Um teste positivo da vareta de urina (traços de sangue ou mais) deve causar uma avaliação microscópica formal da urina. (Recomendação forte; Nível de evidência: Grau C).

 > Avaliação inicial

3. Em pacientes com micro-hematúria, os médicos devem realizar uma história e exame físico para avaliar os fatores de risco de malignidade geniturinária, doença renal médica, causas geniturinárias ginecológicas e não malignas da micro-hematúria. (Princípio clínico).

4. Os médicos devem realizar a mesma avaliação de pacientes com micro-hematúria em uso de antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes (independentemente do tipo ou nível de terapia) dos pacientes que não recebem esses agentes. (Recomendação forte; Nível de evidência: Grau C).

5. Em pacientes com achados sugestivos de etiologia ginecológica ou urinária não maligna, os médicos devem avaliar pacientes com técnicas e testes de exame físico adequados para identificar a etiologia. (Princípio clínico).

6. Em pacientes diagnosticados com fontes geniturinárias ginecológicas ou não malignas de micro-hematúria, os médicos devem repetir o exame de urina após resolução da causa geniturinária ginecológica ou não maligna. Se a micro-hematúria persistir ou a etiologia não puder ser identificada, os médicos deverão realizar uma avaliação urológica baseada em risco. (Princípio clínico).

7. Em pacientes com hematúria atribuída a uma infecção do trato urinário, os médicos devem obter um exame de urina com avaliação microscópica após o tratamento para garantir a resolução da hematúria. (Recomendação forte; Nível de evidência: Grau C).

8. Os médicos devem encaminhar pacientes com micro-hematúria para avaliação nefrológica se houver suspeita de doença renal. No entanto, a avaliação urológica baseada em risco ainda não foi realizada. (Princípio clínico).

 > Estratificação de risco

9. Após a avaliação inicial, os médicos devem classificar os pacientes com micro-hematúria como baixo, intermediário ou alto risco de malignidade geniturinária, de acordo com as tabelas em anexo (Tabelas 3 e 4). (Recomendação forte; Nível de evidência: Grau C).

 > Avaliação do trato urinário

• Baixo risco

10. Em pacientes de baixo risco com micro-hematúria, os médicos devem envolver os pacientes em tomadas de decisão compartilhadas para decidir se devem repetir o exame de urina dentro de seis meses ou continuar a cistoscopia e o ultra-som renal. (Recomendação moderada; Nível de evidência: Grau C).

•  Risco inicialmente baixo com hematúria em exames de urina repetidos

11. Pacientes de baixo risco que optaram inicialmente por não realizar cistoscopia ou imagem do trato superior e que apresentam micro-hematúria em testes repetidos de urina devem ser reclassificados como risco intermediário ou alto. Nesses pacientes, os médicos devem realizar cistoscopia e uma imagem do trato superior, de acordo com as recomendações para esses estratos de risco (Recomendação forte; Nível de evidência: Grau C).

• Risco intermediário

12. Os médicos devem realizar cistoscopia e ultrassonografia renal em pacientes com micro-hematúria classificada como risco intermediário de malignidade. (Recomendação forte; Nível de evidência: Grau C).

• Alto risco

13. Os médicos devem realizar cistoscopia e imagem axial do trato superior em pacientes com micro-hematúria classificada como de alto risco para malignidade. (Recomendação forte; Nível de evidência: Grau C).

 > Opções para imagens do trato superior em pacientes de alto risco:

• Se não houver contraindicações para o seu uso, os médicos devem realizar uma urografia por tomografia computadorizada multifásica (que inclui imagens do urotélio). (Recomendação moderada; Nível de evidência: Grau C).
   
• Se houver contraindicações para a urografia por tomografia computadorizada multifásica, os médicos podem usar a urografia por RM. (Recomendação moderada; Nível de evidência: Grau C).
   
• Se houver contraindicações para a urografia por tomografia computadorizada multifuncional e a ressonância magnética, os médicos podem usar pielografia retrógrada em conjunto com imagem axial sem contraste ou ultrassom renal. (Opinião de um expert).

14. Os médicos devem realizar uma cistoscopia de luz branca em pacientes submetidos à avaliação da bexiga para micro-hematúria. (Recomendação moderada; Nível de evidência: Grau C).

15. Em pacientes com micro-hematúria persistente ou recorrente previamente avaliada com ultrassom renal, os médicos podem realizar imagens adicionais do trato urinário. (Recomendação condicional; Nível de evidência: Grau C).

16. Em pacientes com micro-hematúria com histórico familiar de carcinoma de células renais ou síndrome conhecida de tumor renal genético, os médicos devem realizar imagens do trato superior, independentemente da categoria de risco. (Opinião de um expert).

 > Marcadores urinários

17. Os médicos não devem usar citologia ou marcadores de tumor na urina na avaliação inicial de pacientes com micro-hematúria. (Recomendação forte; Nível de evidência: Grau C).

18. Os médicos podem obter citologia da urina para pacientes com micro-hematúria persistente após um exame negativo que apresentam movimentos intestinais irritantes ou fatores de risco para carcinoma in situ. (Opinião de um expert).

 > Rastreamento

19. Em pacientes com avaliação negativa para hematúria, os médicos podem obter um exame de urina repetido dentro de 12 meses. (Recomendação condicional; Nível de evidência: Grau C).

20. Para pacientes com uma avaliação prévia de hematúria negativa e posterior exame de urina negativo, os médicos podem interromper a avaliação adicional da micro-hematúria. (Recomendação condicional; Nível de evidência: Grau C).

21. Para pacientes com uma avaliação prévia de hematúria negativa que apresentem micro-hematúria persistente ou recorrente no momento de urinálise repetida, os médicos devem estar envolvidos na tomada de decisões compartilhadas sobre a necessidade de mais avaliações. (Opinião de um expert).

22. Para pacientes com avaliação prévia de hematúria negativa que desenvolvem hematúria grave, aumento significativo do grau de micro-hematúria ou novos sintomas urológicos, os médicos devem iniciar uma avaliação adicional. (Recomendação moderada; Nível de evidência: Grau C).