| Introducción |
La enfermedad cardíaca es la principal causa de muerte en la población estadounidense, siendo la enfermedad cardiovascular (ECV) la causa de > 10 millones de muertes en los últimos 18 años. 1 Existe una carga sustancial de factores de riesgo cardiovascular entre los adolescentes en los Estados Unidos 2 y globalmente, 3 y la evidencia emergente sugiere que los patrones de la salud cardiovascular se establecen a edad temprana y continúan en la edad adulta. 4
Hay notables disparidades en los factores de riesgo y ECV a través de los estratos socioeconómicos en los Estados Unidos. 5,6
Los estados socioeconómicos inferiores pueden influir en el riesgo de ECV a través de diversos caminos incluyendo la mayor exposición a los peligros del medio ambiente como la mala calidad del aire; los logros educativos disminuidos y las conductas de salud más pobres; el menor acceso a la atención médica; los recursos disminuidos de la familia, el barrio y comunitarios tales como la comida saludable y los lugares seguros para la actividad física; y el aumento del estrés crónico asociado a la violencia, la privación, o la discriminación. 7,8
Pocos estudios examinaron las tendencias seculares en los factores de riesgo y las disparidades de la ECV entre los adolescentes a pesar del hecho de que las disparidades pueden ampliarse, dado el aumento de la desigualdad de ingresos en los Estados Unidos. 9
El propósito de este estudio fue examinar las disparidades socioeconómicas en las tendencias de los factores de riesgo cardiovascular entre los adolescentes estadounidenses desde 1999 hasta 2014.
| Métodos |
> Diseño del estudio y población
Los autores utilizaron datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES en inglés), una encuesta transversal, representativa a nivel nacional de la población civil, no institucionalizada de Estados Unidos. Los datos fueron recolectados a través de entrevistas domiciliarias y exámenes físicos. 10
Incluyeron datos de NHANES 1999–2002, 2003– 2006, 2007-2010 y 2011-2014 para adolescentes de 12 a 19 años, excluyendo a las embarazadas (en NHANES 1999-2006, en la cual esta información estaba disponible) o aquellos con datos faltantes, dando un total de 11557.
De estos, una submuestra aleatoria de 4854 adolescentes tenían medición de glucosa en ayunas y de lípidos; estos adolescentes se habían sacado sangre por la mañana y habían informado un ayuno de al menos 8 horas.
> Variables
• Variables sociodemográficas
Las características demográficas incluyeron edad, sexo y raza y el origen hispano (clasificado como blanco no hispano, negro no hispano, mexicano americano, y "otro" por suficiente tamaño de la muestra). Los ingresos fueron categorizados por los valores de la relación de pobreza familiar / ingresos (PIR) tomados de la relación de los ingresos familiares a los umbrales de pobreza (estratificado en 3 categorías: ingreso bajo [PIR <1,3], ingreso medio [1,3 ≤ PIR <3,5], e ingreso alto [PIR ≥3,5]). 11
Un valor PIR de 1,3 corresponde a un ingreso familiar del 130% del nivel de pobreza para ese año de encuesta; 3,5 corresponde al 350%. La educación del jefe de familia fue categorizada como <12 años, 12 años o Diploma de Equivalencia General, o > 12 años.
• Medidas de disparidad
Para evaluar las disparidades en las tendencias de prevalencia de la ECV a través de los años de la encuesta, los autores utilizaron tanto medidas absolutas como relativas de la disparidad en salud. Calcularon la diferencia de tasas, una medida absoluta, que capturó la diferencia en la prevalencia del factor de riesgo entre el grupo de bajos ingresos y el grupo de altos ingresos.
También se calculó el índice de pendiente de inequidad (SII en inglés), que capturó la diferencia promedio en la prevalencia del factor de riesgo en adolescentes clasificado desde el grupo de ingresos más bajo al más alto.
El índice relativo de inequidad (RII en inglés) capturó la media de la prevalencia del factor de riesgo de todos los grupos de ingresos ponderados. RII y SII son medidas de resumen recomendadas para hacer comparaciones a lo largo del tiempo. 12
Estos índices están basados en la regresión, en las medidas de disparidad ponderada de la población, y toman en cuenta la distribución de la PIR del grupo.
Un SII negativo indica que la prevalencia del factor de riesgo disminuye con el PIR creciente (de bajo a alto ingreso), un SII positivo significa que la prevalencia aumenta con el aumento de la PIR, y 0 indica que no hay asociación.
Del mismo modo, un RII reescalado negativo (multiplicando los resultados por 100) indica el porcentaje de la disminución en la prevalencia del factor de riesgo de los grupos de bajos a altos ingresos, y viceversa para los valores positivos de RII. Los autores utilizaron la calculadora de Disparidad de Salud desarrollada por el Instituto Nacional de Cáncer para calcular las medidas de disparidad en salud. 13
• Obesidad
El estado del peso del adolescente se clasificó de acuerdo a los valores de referencia por edad y sexo de las tablas de crecimiento de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades 2000. 14 Los adolescentes que tenían un IMC ≥ 95 percentil fueron clasificados con obesidad.
• Tabaquismo
El estado de fumador se clasificó como “no fumador actual” o “fumador actual” (cigarrillos auto reportados dentro de los 30 días, o niveles de cotinina sérica específicos por sexo y raza [≥8,78, ≥6,01, ≥1,18, y ≥8,78 ng/mL] para blancos no hispanos, negros no hispanos, mexicano americano, y otros individuos masculinos, respectivamente; ≥2,95, ≥2,81, ≥0,66, y ≥2,43 para los correspondientes individuos femeninos, respectivamente). 15
Los puntos de corte establecidos para “otros”, raza y origen hispano no estaban disponibles, por lo que se utilizaron los correspondientes niveles específicos por sexo.
• Dieta de baja calidad
El Índice de Alimentación Saludable 2010 (HEI-2010 en inglés) ha sido validado y puede detectar de forma fiable diferencias significativas en la calidad de la dieta. 16 Consta de 12 componentes que representan los principales grupos de alimentos, incluyendo frutas y verduras, granos enteros, proteínas, lácteos, aceites, sodio, y calorías vacías.
La suma lleva a una puntuación total de 0 a 100, donde una puntuación más alta indica una dieta más saludable. 17 En el presente estudio, las puntuaciones HEI-2010 ≤50 se clasificaron como dietas de baja calidad, 18,19 utilizando las primeras 24 horas de NHANES de recuerdo de la dieta.
• Inactividad física
Las preguntas de NHANES para la actividad física cambiaron durante este período de tiempo; por consistencia, los autores solo presentaron datos de actividad física para NHANES 2007-2014. Los autores clasificaron a los adolescentes como inactivos si reportaron que no hacían actividad física o era <10 minutos en una semana típica.
Aunque las correlaciones entre la actividad física autoinformada y la medida objetivamente es baja, 20 los análisis epidemiológicos han demostrado repetidamente asociaciones entre los resultados cardiovasculares y la actividad física auto-reportada y las recomendaciones se basan en gran medida en datos auto-reportados. 21
• Hipertensión
Se utilizó la media de hasta 3 lecturas de presiones sistólicas y diastólicas (PA) para clasificar adolescentes con hipertensión según las tablas de percentiles específicas por edad, sexo y talla de la Guía de Práctica Clínica de la Academia Americana de Pediatría (AAP) 2017. 22
Para adolescentes de 12 a 17 años, hipertensión fue una PA ≥ percentil 95, PA ≥130/80 mmHg, o uso de medicamentos antihipertensivos. Para mayores de 18 a 19 años, hipertensión fue ≥130/80 mmHg o uso de medicamentos antihipertensivos. (El uso de medicamentos solo estaba disponible para adolescentes de 16 a 19 años.)
• Prediabetes y diabetes
Los adolescentes con diagnóstico de diabetes autoinformada, hemoglobina A1c (HbA1c) ≥6,5%, o glucosa en ayunas (GA) ≥126 mg/dL se clasificaron como diabéticos.
Aquellos sin un diagnóstico auto-reportado de diabetes (y con un nivel de HbA1c de 5,7% a 6,4% o un nivel de GA de 100 a 125 mg/dL) fueron clasificados como prediabetes. 23 Los autores combinaron diabetes y prediabetes en 1 categoría (“prediabetes y diabetes") para estimaciones estables y restringiendo estos análisis a la muestra en ayuno.
• Hipercolesterolemia
Los niveles séricos de colesterol total (CT) se midieron por reacciones enzimáticas. Las lipoproteínas de colesterol de alta densidad fueron medidas por inmunoensayo directo en 2007-2014 y por precipitación de heparina manganeso en 1999–2006. 24-26
Las lipoproteínas de colesterol de baja densidad (LDL-C) se calcularon utilizando la siguiente fórmula para adolescentes con nivel de triglicéridos ≤400 mg/dL: LDL-C = CT- [lipoproteína de alta densidad + (triglicéridos/5)]. 27,28
Se utilizaron niveles séricos de LDL-C para clasificar a los adolescentes con LDL- C límite alto o alto. Los adolescentes fueron clasificados con hipercolesterolemia si los niveles de LDL-C fueron ≥130 mg/dL o CT ≥200 mg/dL. 29 Estos análisis fueron restringidos a los adolescentes con datos en ayunas.
> Análisis estadístico
Los autores utilizaron regresión logística multivariable para estimar la prevalencia de factores de riesgo individual, así como combinaciones de factores de riesgo (1 o más; 2 o más) por PIR y periodo (1999-2002, 2003-2006, 2007-2010, y 2011-2014), ajustado por edad, sexo, raza y origen hispano. Los análisis de prediabetes y/o diabetes, hipercolesterolemia, y combinaciones de factores de riesgo usaron datos de muestras en ayunas.
Las tendencias a través de los períodos de la encuesta fueron evaluadas por la prueba t. Los autores estimaron el número de adolescentes con factores de riesgo en cada grupo PIR multiplicando la prevalencia de factores de riesgo específica de PIR por el número total de adolescentes no institucionalizados en cada categoría PIR, derivada de la Encuesta de Población Actual para cada ciclo NHANES (1999-2002, 2003–2006, 2007–2010, 2011–2014). 30
Para estimar el cambio en el número total de adolescentes con cada factor de riesgo a través de los ciclos, la cantidad estimada de adolescentes con cada factor de riesgo se sumaron a través de categorías de ingresos, y luego las estimaciones sumadas para NHANES 1999–2002 fueron restados a partir de las estimaciones sumadas para NHANES 2011-2014.
Se utilizaron los pesos del examen para el análisis de hipertensión, inactividad física, dieta y obesidad, y se utilizaron los pesos de submuestras en ayuno para prediabetes y/o diabetes e hipercolesterolemia. Se utilizó SUDAAN, versión 11, para el análisis, teniendo en cuenta el complejo diseño muestral.
| Resultados |
Entre los 11557 adolescentes sin ayuno y los 4854 adolescentes en ayuno estadounidenses de 12 a 19 años, el porcentaje ponderado dentro de cada edad, sexo, y grupo de ingresos familiares se mantuvo consistente desde 1999 hasta 2014. La proporción de adolescentes menores de un jefe de familia que alcanzó > 12 años de educación aumentó de 54,3% a 66,5% (P <0,001).
> Obesidad
Aunque la prevalencia de la obesidad aumentó (16,3%–20,9%, P=0,001), con un aumento estimado de 1,9 millones de adolescentes con obesidad en 2011-2014 en comparación con 1999–2002, el aumento solo se observa entre los grupos de ingresos bajos (17,7%–21,6%, p <0,001) y medios (17,1%–25,9%, P=0,01).
Entre los adolescentes de ingresos altos, la prevalencia de obesidad se mantuvo estable (14,1%–14,6%, P=0,87). Hubo disparidades estadísticamente significativas (RII y SII) en la prevalencia de obesidad en los ciclos NHANES más recientes (2007-2010 y 2011-2014).
> Tabaquismo
La prevalencia del tabaquismo como fue definido en este estudio declinó entre todos los adolescentes (24,5%-13,2%, P <0,001), con un estimado de 3,5 millones menos de fumadores en 2011-2014 en comparación con 1999–2002.
A pesar de que las disminuciones fueron significativas en todos los estratos de ingresos, persistieron disparidades significativas (tanto RII como SII), siendo los adolescentes de bajos ingresos los de mayor prevalencia de tabaquismo a lo largo del período de la encuesta.
> Dieta de baja calidad
El porcentaje de adolescentes estadounidenses que consumen una dieta de baja calidad disminuyó (81,6%–62,4%, p <0,001), con un estimado de 5 millones menos de adolescentes con una dieta de baja calidad en 2011–2014 en comparación con 1999–2002. Las mejoras fueron significativas en todos los grupos de ingresos (todos P <0,001).
Sin embargo, la dieta mejoró más entre los adolescentes de altos ingresos, y hubo una mejora significativamente mayor entre los adolescentes de ingresos altos que entre los adolescentes de ingresos bajos. Hubo poca disparidad en la prevalencia de dieta de baja calidad entre grupos de ingresos a lo largo de los primeros 3 periodos de encuesta, pero la disparidad fue estadísticamente significativa en 2011-2014.
> Inactividad física
En general, ∼20% de los adolescentes estadounidenses fueron físicamente inactivos, lo que se mantuvo estable entre 2007-2010 y 2011-2014.
La prevalencia de inactividad física difería entre los grupos de ingresos, teniendo los adolescentes de bajos ingresos (25,6%) más probabilidades de estar inactivos que los adolescentes de altos ingresos (17%) en 2011-2014. Las disparidades fueron estadísticamente significativas.
> Hipertensión
En general, la prevalencia de hipertensión entre los adolescentes de Estados Unidos disminuyó de 1999 a 2014 (8,4%–4,2%, P <0,001), con un estimado de 1,3 millones menos de adolescentes con hipertensión en 2011-2014 en comparación con 1999–2002.
Los patrones fueron bastante consistentes en todos los estratos de ingresos, y todos los grupos de ingresos tuvieron descensos estadísticamente significativos.
> Prediabetes y diabetes
La prevalencia de prediabetes y diabetes entre los adolescentes de los Estados Unidos casi se duplicó de 1999 a 2014 (11,9%–23,1%, P <0,001), con un incremento neto estimado de 4,1 millones de adolescentes con prediabetes y diabetes entre 1999-2002 y 2011-2014.
Los aumentos fueron estadísticamente significativos a través de todos los grupos de ingresos, y un total de ∼7,9 millones de adolescentes tenía prediabetes y diabetes en 2011-2014.
> Hipercolesterolemia
La prevalencia de hipercolesterolemia no cambió significativamente de 1999 a 2014 (10,8%–8,4%, P=0,15) entre los adolescentes estadounidenses en general o estratificados por ingresos.
> Factores de riesgo múltiple
La mayoría de los adolescentes tenían al menos 1 factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. En general, la proporción de adolescentes con 1 o más factores de riesgo de ECV disminuyó a través de los años de la encuesta (89,1%–80,1%, P <0,001). Sin embargo, el descenso sólo fue significativo entre los adolescentes de altos ingresos (87,9%–70,9%, P=0,01).
A lo largo de los períodos de las 3 primeras encuestas, hubo poca disparidad en la prevalencia de al menos 1 factor de riesgo de ECV entre los grupos de ingresos, pero la disparidad se hizo significativa en 2011-2014. Del mismo modo, la prevalencia de tener al menos 2 factores de riesgo disminuyó globalmente (43,9%–37%, P <0,01), y esta disminución solo fue significativa entre los adolescentes de altos ingresos (44,1%–29,1%, P=0,02).
| Discusión |
La prevalencia de obesidad aumentó, pero solo entre los adolescentes de ingresos bajos y medios
En este estudio, los autores ofrecen un análisis integral de las tendencias seculares en los factores de riesgo de ECV y las disparidades entre los adolescentes de los Estados Unidos desde 1999 hasta 2014. Durante este período, la prevalencia de obesidad aumentó, pero solo entre los adolescentes de ingresos bajos y medios.
También hubo disparidades significativas y persistentes en la prevalencia del tabaquismo, la dieta de baja calidad, y la inactividad física. No se observaron disparidades significativas en la prevalencia de prediabetes y diabetes, hipertensión, o hipercolesterolemia, aunque la prevalencia de prediabetes y diabetes casi se duplicó entre todos los adolescentes desde 1999 hasta 2014.
En general, la prevalencia de adolescentes con múltiples factores de riesgo de ECV disminuyó durante este período (principalmente debido a disminuciones en el tabaquismo, la dieta de baja calidad y la hipertensión), pero esta disminución sólo fue significativa para los adolescentes de altos ingresos.
Los hallazgos de los autores son consistentes con la vigilancia previa de la obesidad en los adolescentes, que ha aumentado en las décadas recientes. 31
Sin embargo, los datos más recientes de NHANES sugieren una meseta en la prevalencia de obesidad, con un incremento no significativo del 18,1% en 2007-2008 al 20,6% en 2015-2016 entre los de 12 a 19 años. 32
El estudio de los autores indica que la obesidad ha aumentado solo entre los adolescentes pertenecientes a grupos de bajos y medianos ingresos mientras se mantiene estable entre los adolescentes de ingresos altos.
Las disparidades en la prevalencia de obesidad en los adolescentes han sido reportadas previamente, 33 y hay numerosos caminos a través de los cuales el nivel socioeconómico puede impactar en la obesidad y en otros factores de riesgo cardiovascular. 7,8
Por ejemplo, el status socioeconómico puede afectar a la obesidad y a otros factores de riesgo cardiovascular al influenciar tanto en la dieta como en la actividad física. 34–38
| La pobreza está asociada con la inseguridad alimentaria (que está paradójicamente asociada con obesidad en los Estados Unidos), 39 con la capacidad reducida para adquirir alimentos saludables como frutas y verduras, o factores del barrio tales como tener menos supermercados y más establecimientos de comida rápida. 36 |
Los autores observaron mejoras modestas en la dieta entre todos los adolescentes, lo que es consistente con el trabajo anterior.40,41 Sin embargo, los adolescentes de altos ingresos mejoraron más, y las disparidades empeoraron en el tiempo.
La prevalencia de la inactividad física se mantuvo bastante estable entre 2007 y 2014 pero fue significativamente más alta entre los adolescentes de bajos ingresos en comparación con los adolescentes de altos ingresos.
Existen disparidades socioeconómicas, raciales y/o étnicas en la actividad física42 y pueden estar relacionadas con factores tales como la dificultad para comprar equipamiento para deportes organizados, el acceso reducido a parques y a otros lugares para ejercitarse, y altos índices de criminalidad o falta de seguridad percibida para la actividad física al aire libre. 43
Las iniciativas de salud pública de Estados Unidos (como Step It Up! en inglés) llaman a la acción resaltando la importancia de factores de la comunidad y el medio ambiente en la mejora de la actividad física. 44
El aumento de la prevalencia de obesidad y la alta prevalencia tanto de dietas pobres e inactividad física, pueden haber contribuido al aumento observado de la prediabetes y diabetes en los adolescentes. 45
La obesidad, particularmente la obesidad abdominal, está fuertemente asociada al desarrollo de resistencia a la insulina y diabetes tipo 2, y el periodo de resistencia puberal a la insulina puede significar que el desarrollo adolescente es un momento particularmente vulnerable si múltiples factores de riesgo de diabetes ocurren juntos. 46
La disfunción autonómica y la inflamación crónica pueden contribuir al vínculo entre la obesidad y la diabetes.
47 La prevalencia observada de prediabetes y diabetes casi se duplica (del 12% al 23%) lo que lleva a un estimado de 7,9 millones de adolescentes estadounidenses con prediabetes y diabetes en 2011-2014. Este fuerte aumento entre los jóvenes, combinado con las disparidades y una carga creciente de la enfermedad cardiometabólica entre adultos, 5,42 es motivo de preocupación.
El aumento de los factores de riesgo de ECV como la obesidad y la diabetes entre los jóvenes y los adultos jóvenes puede estar contribuyendo a los aumentos observados en la carga de accidentes cerebrovasculares entre los adultos más jóvenes. 48
Sin embargo, el presente estudio no pudo distinguir entre diabetes tipo 1 y tipo 2, y aunque ambas condiciones parecen estar aumentando en prevalencia, es probable que las causas difieran. Si las tendencias actuales continúan, 1 estudio proyectó que la prevalencia de diabetes tipo 1 puede triplicarse y la diabetes tipo 2 puede cuadruplicarse para 2050 entre los jóvenes <20 años en los Estados Unidos. 49
En contraste con el aumento de la prevalencia de prediabetes y diabetes, las prevalencias de tabaquismo e hipertensión disminuyeron significativamente y la prevalencia de hipercolesterolemia permaneció estable. La disminución observada del tabaquismo en los adolescentes es consistente con informes previos y puede reflejar los esfuerzos para el control del tabaquismo. 50,51
Sin embargo, no pudimos examinar el uso de otros productos de nicotina inhalados (como los cigarrillos electrónicos) o la marihuana, que puede haber aumentado durante este período de tiempo. 52,53 Las moderadas disminuciones en la hipercolesterolemia y en la hipertensión entre los adolescentes se han mostrado previamente.54.55
Aunque en gran parte inexplicable, estas tendencias pueden estar relacionadas con una dieta mejorada o una mejora en la detección y con la intervención clínica precoz. 41,56 Investigaciones adicionales podrían explorar el contraste observado entre el aumento de la obesidad y la disminución de la hipertensión entre los adolescentes estadounidenses.
Este estudio tuvo varias limitaciones.
- En primer lugar, los autores no pudieron excluir a las adolescentes embarazadas de NHANES 2007 a 2014 porque los datos de embarazo eran confidenciales; el número de adolescentes embarazadas en estos ciclos era probable que fuera pequeño porque NHANES detuvo el exceso de muestreo de esta subpoblación.
- Segundo, los autores solo examinaron la inactividad física entre los adolescentes para NHANES 2007-2014 para mantener la consistencia luego de que se reformatearan las preguntas NHANES.
- En tercer lugar, el punto de corte del HEI-2010 para una dieta de baja calidad (≤50) fue algo arbitrario, consistente con un estudio previo. 18
- Cuarto, las puntuaciones HEI se basaron en un solo recordatorio dietético de 24 horas y no reflejan la ingesta habitual de las personas.
- En quinto lugar, hasta 3 mediciones de PA fueron tomadas durante una sola visita NHANES, en lugar de extenderse en múltiples días como se requeriría para el diagnóstico clínico de hipertensión. 22
- En sexto lugar, si algunos adolescentes no estaban verdaderamente en ayunas, la prevalencia de prediabetes y diabetes puede haberse sobrestimado. Sin embargo, de las muestras en ayuno incluidas en este estudio, todas las extracciones de sangre fueron tomadas por la mañana y siguieron los protocolos NHANES para garantizar el estado de ayuno.
| Conclusiones |
Hay una desproporcionada carga de factores de riesgo de ECV a través de los estratos socioeconómicos entre los adolescentes de Estados Unidos, y algunas disparidades parecen estar empeorando. Esto apoya la necesidad de más vigilancia y acciones de salud pública para hacer frente a los factores de riesgo de ECV y las disparidades entre los jóvenes.
Establecer comportamientos saludables temprano en la vida puede ayudar a mantener esos comportamientos en la edad adulta, 57 y abordar factores de riesgo como la hipertensión durante la adolescencia puede reducir el riesgo cardiovascular más adelante en la vida. 58
El cambio de comportamiento a nivel individual y los programas de educación para la salud pueden ser modos menos efectivos de intervención de salud pública, 8 mientras que estrategias más amplias para mejorar la salud del adolescente y reducir las disparidades incluyen abordar determinantes sociales de la salud tales como estabilidad económica de las familias y comunidades; factores del barrio y ambientales tales como vivienda, transporte, seguridad, y transitabilidad; acceso a educación de alta calidad desde la primera infancia a través de la escolarización K-12; sistemas de soporte social; y acceso a la atención de salud de calidad. 59,60
Dentro del cuidado de la salud, los esfuerzos incluyen el Centro de Medicare y la Iniciativa de Modelos de Innovación del Estado de Innovación Medicaid, que destaca la salud de la población; ciertas reformas de entrega y pago de Medicaid, como los hogares médicos centrados en el paciente (que coordinan la atención a personas con condiciones crónicas y pueden incluir la gestión del cuidado, el apoyo al paciente y la familia, y las derivaciones a servicios de apoyo social); y programas que apoyan a los centros de salud comunitaria y a los trabajadores de salud comunitaria. 60
Los esfuerzos para mejorar la salud cardiovascular y reducir las disparidades entre los adolescentes puede ayudar a disminuir la creciente ola de ECV en adultos de mediana edad 48 y puede ayudar a aliviar las desigualdades en salud.
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Comentario:
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Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa