Introducción
| La colitis linfocítica es un tipo de colitis microscópica que provoca diarrea crónica o recurrente no sanguinolenta. Esta enfermedad disminuye de manera sustancial la calidad de vida. Con frecuencia, los hallazgos endoscópicos son normales y los síntomas se superponen con los del síndrome de intestino irritable con predominio de diarrea, lo que permite suponer que la incidencia real de esta enfermedad podría ser mayor que la estimada. Además, la colitis linfocítica es clínicamente indistinguible de la colitis colágena y, ante la ausencia del examen histológico, es posible llegar a un diagnóstico erróneo. |
La budesonida es el tratamiento de primera línea para la colitis microscópica activa, pero existe poca información sobre su uso en la colitis linfocítica.
En la actualidad, la mesalazina es considerada el tratamiento de segunda línea para la colitis microscópica. Sin embargo, no existe ningún ensayo controlado con placebo de mesalazina realizado en la colitis linfocítica. Esto hizo que una revisión concluyera que son necesarios ensayos controlados con placebo y aleatorizados para la colitis linfocítica.
El objetivo del presente estudio fue demostrar la superioridad del tratamiento a corto plazo con budesonida o mesalazina, frente a placebo, en términos de alcanzar la remisión clínica en los pacientes con colitis linfocítica activa.
Métodos
Los autores realizaron un estudio a doble ciego, de doble simulación, multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo y de fase III que comparó la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento de 8 semanas con budesonida o mesalazina, frente a placebo, en pacientes con colitis linfocítica activa.
Los criterios de inclusión fueron:
- El antecedente de diarrea acuosa no sanguinolenta por 12 semanas o más antes de la aleatorización en los pacientes con colitis linfocítica recién diagnosticada, o de recaída clínica por 1 semana o más antes de la aleatorización en los pacientes con colitis linfocítica previamente establecida:
- > 28 deposiciones dentro de los 7 días antes de la aleatorización, de las cuales > 20 fueran deposiciones acuosas/blandas.
- Colonoscopia completa dentro de las 12 semanas antes de la aleatorización.
- Diagnóstico histológicamente confirmado de colitis linfocítica, definido como > 20 linfocitos intraepiteliales (LIE)/100 células epiteliales superficiales.
- Signos de inflamación en la lámina propia y capa de colágeno subepitelial normal en secciones bien orientadas.
Los pacientes elegibles fueron aleatorizados en una proporción de 1:1:1 para recibir budesonida 9 mg una vez al día o mesalazina 3 g una vez al día o placebo, durante 8 semanas, y fueron evaluados durante la fase de tratamiento en las semanas 2, 4, 6 y 8.
El criterio principal de valoración fue la remisión clínica, de acuerdo con los criterios de Hjortswang, a la semana 8.
Los criterios secundarios de valoración incluyeron el tiempo de la remisión clínica, el promedio de las deposiciones acuosas por semana, el promedio de días con deposiciones acuosas o sólidas por semana, el dolor abdominal, la calidad de vida, la histopatología, la seguridad y tolerabilidad, la recaída clínica durante la fase de seguimiento y la respuesta a la budesonida en la etapa abierta.
Se realizó una colonoscopia completa en la visita de selección y, cuando fue posible, al finalizar el tratamiento de 8 semanas, y en cada colonoscopia se obtuvieron 2 muestras de biopsia de diferentes segmentos del colon en las que se evaluó: el número total de LIE/100 células epiteliales superficiales; el espesor de la banda de colágeno; la inflamación de la lámina propia con linfocitos y células plasmáticas; la inflamación de la lámina propia con neutrófilos y eosinófilos; y la degeneración de la superficie epitelial.
La remisión histológica fue definida como < 20 LIE/100 células epiteliales superficiales. En cada visita los pacientes fueron sometidos a examen físico, se registraron los signos vitales, las medicaciones previas y concomitantes y los efectos adversos. Además, se realizaron análisis de laboratorio generales y de orina.
Resultados
El análisis final incluyó a 57 pacientes cuyas características demográficas y clínicas fueron similares entre los 3 grupos. En el grupo de budesonida la remisión clínica a la semana 8 ocurrió con mayor frecuencia y de manera más significativa que en el grupo placebo (78.9% frente a 42.1%, p=0.01). La remisión clínica a la semana 8 entre la mesalazina (63.2%) y el placebo no demostró una diferencia estadísticamente significativa (p=0.097).
El promedio de tiempo para la remisión clínica fue significativamente más corto en el grupo de budesonida que en el grupo placebo (3 días contra 21 días, p=0.044), mientras que el promedio de tiempo para la remisión en el grupo de mesalazina no fue significativamente diferente al del grupo placebo (12 días contra 21 días, p=0.337).
En el grupo de budesonida el promedio de deposiciones acuosas por día disminuyó de 4 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 2.6 a 5.5) al inicio a 0.4 (IC 95%: 0.0 a 0.9) en las 2 primeras semanas de tratamiento.
Del inicio a la semana 8, el promedio de la reducción en el número de deposiciones acuosas por semana en el grupo de budesonida fue 3.7 (IC 95%: 2.5 a 4.8), pero fue solo de 2.2 (IC 95%: 1.3 a 3.1) y 1.7 (IC 95%: 0.8 a 2.5) en los grupos de mesalazina y placebo, respectivamente.
El aumento en el número de días con deposiciones solidas reflejó la reducción rápida y notable en el promedio de días con deposiciones acuosas por semana en el grupo de budesonida.
La budesonida disminuyó el promedio de número de deposiciones por día con dolor abdominal intenso o espasmos en 1.0 (IC 95%: 0.3 a 2.2), desde el inicio hasta la semana 8, pero la mesalazina disminuyó solo en 0.1 (IC 95%: 0.0 a 0.3) y el placebo, en 0.1 (IC 95%: 0.1 a 0.2).
El promedio del valor de la Short Health Scale (SHS) para la carga de los síntomas mejoró desde el inicio a la semana 8 por 42 mm (IC 95%: 23 a 61), 36 mm (IC 95%: 22 a 49) y 21 mm (IC 95%: 3 a 38) en los grupos de budesonida, de mesalazina y placebo, respectivamente, lo que representó una mejora importante dentro de cada grupo.
Las otras dimensiones de salud de la SHS demostraron una mejora mayor en el grupo de budesonida frente a los otros grupos, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas entre todos ellos.
La tasa de remisión histológica fue del 68.4% con budesonida (p=0.008 contra placebo), 26.3% con mesalazina (p=1.0 contra placebo) y 21.1% con placebo. A la semana 8, el promedio del número de LIE en la superficie epitelial en todos los segmentos del colon fue 16 en el grupo de budesonida, 31 en el grupo de mesalazina y 38 en el grupo placebo.
La incidencia de efectos adversos de la budesonida (47.4%) fue comparable a la del placebo (42.1%), pero fue mayor con la mesalazina (68.4%).
Discusión
El presente estudio confirmaría la eficacia de la budesonida para inducir la remisión en la colitis linfocítica activa.
El 79% de los casos alcanzaron la remisión clínica, con remisión histológica en el 69% de estos, después de 8 semanas de tratamiento con 9 mg diarios de budesonida por día vía oral.
Las tasas de respuesta fueron significativamente mejores que las observadas en el grupo placebo. De forma sorprendente, se observó una mejora sustancial en los síntomas dentro de una media de 3 días después de comenzar la terapia con budesonida, y estos cambios fueron acompañados por un incremento pronunciado en la calidad de vida de los pacientes.
Por el contrario, ni la remisión clínica ni la remisión histológica fueron significativamente más frecuentes con mesalazina que con placebo.
Según una investigación, el tratamiento de la colitis linfocítica con budesonida durante 6 semanas estaría asociada con la remisión clínica en el 86% de los pacientes, y con la remisión histológica en el 73% de los casos, datos similares a los del presente estudio.
Además, al igual que en el presente trabajo, una investigación informó que la budesonida generó tasas de respuesta del 88% en pacientes con colitis linfocítica.
En este estudio, el número de pacientes que ingresó a la fase de seguimiento fue reducido, pero una investigación informó que en la colitis microscópica el tratamiento con budesonida se observa una tasa significativamente menor de recurrencia, en comparación con la prednisona.
Al igual que en el presente estudio, un ensayo concluyó que en los pacientes con colitis colágena la tasa de remisión clínica con budesonida fue del 80% y que la mesalazina no tendría ningún beneficio importante frente al placebo.
El único ensayo aleatorizado de mesalazina en la colitis microscópica comunicó un 83% de remisión en los pacientes con colitis linfocítica. Sin embargo, el citado ensayo tendría criterios clínicos de diagnóstico menos estrictos que los del presente estudio y la definición de remisión sería más simple, además de las diferencias de diseño entre estos.
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La tasa de efectos adversos fue mayor en el grupo de mesalazina que en los grupos de budesonida o placebo, pero las tasas de efectos adversos relacionados con la droga estudiada fueron similares en los 3 grupos.
Fueron infrecuentes los efectos adversos graves en los 3 grupos. Estudios previos también informaron resultados similares en lo referido a efectos adversos con budesonida.
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Conclusiones
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Estos resultados confirmarían la eficacia de la budesonida para la inducción de la remisión en la colitis linfocítica activa y serían coincidentes con las recomendaciones de los expertos para su uso como terapia de primera línea.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica