La rareza de la reparación de hernias inguinales en las mujeres hace que los estudios sobre los resultados quirúrgicos de la cirugía herniaria en ellas sean un desafío. Hasta donde llega el conocimiento de los autores del presente trabajo, no se ha realizado o publicado ningún estudio controlado randomizado sobre mujeres con recidiva como objetivo final. Los estudios de registros nacionales, no obstante, pueden posiblemente arrojar una luz sobre esta cuestión.

Comparada con los hombres, la reparación de una hernia inguinal en la mujer se asocia con un riesgo más alto de reoperación por recidiva [1], así como una mayor morbilidad y mortalidad [2-6]. Eso puede ser parcialmente explicado por la mayor incidencia de cirugía de emergencia y de hernias crurales en las mujeres, comparadas con los hombres [2,7].

Tanto los Registros de Hernias Daneses como los Suecos, han reportado una alta incidencia de hernia crural en la reoperación por hernia recidivada en las mujeres, independientemente de la anatomía herniaria en la reparación primaria [3,8]. Se ha encontrado que la reparación laparoscópica de la hernia crural reduce el riesgo de reoperación por recidiva [9].

Una posible teoría que podría explicar esto, es que la recidiva en las mujeres involucra a una hernia crural que ha sido pasada por alto en la reparación primaria de la hernia [10]. Por esa razón, un abordaje preperitoneal, en donde todas las potenciales hernias pueden ser exploradas, ha sido recomendado para las mujeres [9,11].

Basado en los datos del Registro Sueco de Hernias (RSH), el objetivo primario de este estudio prospectivo de registro longitudinal fue analizar la reoperación por recidiva tanto en hombres como en mujeres, considerando el método utilizado para la reparación y la anatomía herniaria al momento en que fue realizada la cirugía. Un objetivo secundario fue comparar la anatomía de la hernia hallada en pacientes operados por recidiva con la de la hernia primaria.

El RSH cubre más del 95% de todas las reparaciones herniarias inguinales y crurales realizadas en Suecia en pacientes de 15 o más años de edad. El dato es registrado prospectivamente en línea después de cada operación e incluye parámetros tales como el tiempo en la lista de espera, características del paciente, anatomía de la hernia, reparación primaria o reoperación por recidiva, método de reparación, tipo de anestesia, y complicaciones dentro de los 30 días de la cirugía.

El puntaje ASA (American Society of Anesthesiologists) y el IMC (índice de masa corporal) fueron incluidos en el registro pocos años después de haber comenzado, por lo que los valores de esos parámetros, en consecuencia, no estuvieron disponibles para la parte temprana del período en estudio.

El Registro tiene permitido utilizar el número de identificación personal único para cada habitante de Suecia. Eso les dio a los autores la oportunidad de seguir a los pacientes en el tiempo, independientemente de si la reparación primaria había sido realizada en Suecia, permitiendo – en consecuencia – el análisis de la reoperación por recidiva en pacientes registrados previamente en el RSH.

En el presente estudio, el método de reparación de la hernia inguinal fue dividido en los siguientes subgrupos: abierto anterior (incluyendo el tapón); reparación de Lichtenstein; abierto con sutura; abierto preperitoneal; y reparación laparoscópica.

La anatomía fue definida como medial (directa), lateral (indirecta), crural; y combinada. Cualquier combinación de hernias que incluía un componente crural fue registrada como hernia crural. En los análisis, la reparación de Lichtenstein fue establecida como referencia, porque es el método utilizado más frecuentemente para la reparación de la hernia inguinal en Suecia.

Para evitar que los desvíos causados por datos viejos influenciaran el resultado de una técnica en cualquier dirección, se analizaron 2 períodos de tiempo, el período completo del registro (1992-2013), y la última parte del período (2007-2013), reflejando resultados actualizados.

El objetivo primario fue el riesgo de reoperación por recidiva en las mujeres y hombres, en relación con el método de reparación y la anatomía herniaria. Los objetivos secundarios fueron el riesgo de reoperación en relación con la anatomía de la reparación primaria. Este estudio fue aprobado por el Regional Ethics Committee of Umeå University, Suecia (Diarienr: 2016/32-31Ö).

> Análisis estadísticos

Se utilizó el modelo de riesgo proporcional de Cox para el modelaje tanto univariable como multivariable del riesgo de reoperación. Todos los análisis fueron realizados empleando el programa R 3.3.1 [12].

En relación con el riesgo de reoperación por hernia, la localización y el método de reparación son presentados como modelos univariables, dado que ambas variables violan la presunción de riesgos proporcionales cuando se incluyen en el modelo multivariable.

Cuando se calculó el riesgo de reoperación en los modelos univariables, se incluyó sólo las operaciones primarias por hernia, puesto que algunos métodos de reparación son usados más frecuentemente para las recidivas que como es sabido, son más difíciles. Dado que el género y la anatomía están fuertemente relacionados, los riesgos por la anatomía están separados para hombres y mujeres.

El modelo multivariable presentado incluyó género, edad, modo de admisión, y período de tiempo. Al abordar el riesgo de reubicación del sitio de la hernia en la reoperación, solo se utilizaron las reparaciones y las reintervenciones registradas en RSH.

Entre 1992 y 2013, se registraron prospectivamente 253.625 reparaciones de hernia inguinales en el RSH. Las 7.677 reparaciones de hernias registradas con datos faltantes relacionados con la anatomía herniaria o el método de reparación, fueron excluidas. En los análisis relacionados sólo con las hernias inguinales primarias, 221.108 reparaciones fueron incluidas, de las que 17.545 (8%) eran en mujeres.

Los pacientes sometidos a reparación de emergencia fueron más añosos y tenían mayor comorbilidad, reflejado por un alto porcentaje de individuos con puntajes ASA de 3-4. La mayoría de las hernias, tanto en hombres como en mujeres, fueron indirectas.

El 14% de las reparaciones electivas y el 48% de las reparaciones de emergencia en las mujeres, fueron por hernia crural, comparado con el 0,5% y 5% en los hombres, respectivamente.

>Riesgo acumulado de reoperación

En relación con el período de tiempo, las mujeres tuvieron un riesgo más alto que los hombres de ser reoperadas debido a recidiva.

No obstante, durante el último período de tiempo, 2007-2013, los resultados en términos de reoperación por recidiva, mejoraron tanto en hombres como en mujeres, con menos del 1,5% de los hombres reoperados por recidiva dos años después de la cirugía primaria, comparado con el 2% de las mujeres.

En relación con el riesgo acumulado, el riesgo más grande para reoperación por recidiva en las mujeres prevaleció durante los 2 primeros años, después de los cual ambas líneas corren paralelas.

Los análisis multivariables de riesgo relativo de reoperación por recidiva, ajustado por el período de tiempo, género, edad y modo de admisión, mostraron que, independientemente del período de tiempo o del modo de admisión, las mujeres tuvieron un riesgo 30% más alto de reoperación por recidiva, comparadas con los hombres, tasa de riesgo [TR] = 1,3 (1,2-1,4; p < 0,001.

Los hombres de 45-65 años tienen un mayor riesgo de reoperación por recidiva, (TR = 1,2 (1,2-1,3); p < 0,001), comparado con sus pares más jóvenes. La hernia de emergencia se asoció con un riesgo más alto de reoperación, así como las hernias reparadas en los primeros años del registro (1992-2006).

> Riesgo de reoperación en relación con el método de reparación y la anatomía herniaria

Los resultados de los análisis univariables que muestran el riesgo relativo de reoperación por recidiva, después de una reparación herniaria primaria de acuerdo con la anatomía y tipo de reparación de la hernia, fueron analizados separadamente para los 2 períodos de tiempo.

La reparación de la hernia indirecta se asoció con un riesgo significativamente más bajo de reoperación, tanto en hombres como en mujeres, comparado con las hernias directas, crurales o combinadas.

La reparación de una hernia crural en los hombres se asoció con el riesgo más alto de reoperación, TR = 2,6 (95% IC: 2,1-3,2), mientras que la reparación de la hernia directa tuvo el riesgo más alto en las mujeres, con una TR = 2,4 (95% IC: 2,0-2,8).

Tanto en hombres como en mujeres, la reparación de la hernia directa tuvo el doble de riesgo de reoperación por recidiva, comparada con la reparación de las hernias indirectas.

En las mujeres, la reparación laparoscópica se asoció con el riesgo relativo más bajo de reoperación, comparada con la técnica de Lichtenstein, TR = 0,4 (95% IC: 0,3-0,6), y ese nivel se sostuvo cuando se analizó separadamente el último período. Todos los otros métodos de reparación, incluyendo el abierto con malla posterior, tuvieron resultados similares a la operación de Lichtenstein.

En los hombres, la reparación de Lichtenstein se asoció con el riesgo más bajo de reoperación por recidiva. Comparadas con esa técnica, todas las otras técnicas, no importa el período de tiempo estudiado, tuvieron un riesgo más alto de reoperación por recidiva, incluyendo la reparación laparoscópica, que tuvo el doble de riesgo de reoperación por recidiva después de la reparación primaria de la hernia, TR = 2,3 (85% IC: 2,0-2,7).

> Anatomía en la reoperación

Entre 1992 y 2013, 8.816 pacientes tuvieron dos o más operaciones en el mismo lado registradas en el RSH. En las mujeres, 652 reoperaciones fueron realizadas debido a recidiva y el 50% de esas hernias recidivadas fue registrado como una hernia crural, en comparación con 337 (5%) de hernias crurales halladas en 6.164 reoperaciones por recidiva en hombres.

La reoperación según la tasa de recidiva difirió significativamente entre hombres y mujeres. En cuanto a la técnica utilizada para la reparación primaria, la reparación laparoscópica de la hernia inguinal disminuyó el riesgo de reoperación por recidiva en las mujeres, comparado con la operación de Lichtenstein, mientras que duplicó el riesgo en los hombres.

Las mujeres operadas por recidiva tuvieron un riesgo diez veces mayor de tener una hernia crural, en comparación con los hombres.

> Diferencias de género

De acuerdo con estudios previos [1], los datos de este trabajo sugieren que, aun cuando la tasa de reoperación después de la reparación herniaria ha caído para todos los pacientes, las mujeres tienen todavía un riesgo más alto que los hombres de reoperación por recidiva, incluso teniendo en cuenta la mayor tasa de operaciones de emergencia en mujeres.

Debido a la alta tasa de recidiva crural después de una hernia inguinal en la mujer [3,10], se ha argumentado que la técnica preperitoneal podría ser segura [13,14] al aumentar la probabilidad de detectar una hernia crural sincrónica [15]. Putnis y col., detectaron una hernia crural sincrónica en 7/19 (34%) mujeres, comparado con 11/343 (3%) en hombres, cuando utilizaron una técnica laparoscópica preperitoneal.

Todas esas hernias crurales no fueron detectables antes de la cirugía [16]. Eso concuerda con el hallazgo de que la reparación laparoscópica de las hernias crurales sincrónicas disminuyó el riesgo de reoperación por recidiva, en un reporte del Registro Danés de Hernia (RDH) [9].

En un estudio sobre algo más de  5.000 operaciones primarias en hernias inguinales, Burcharth y col. [4], mostraron una significativa reducción en el número de hernias crurales recidivadas después de la reparación laparoscópica, y un riesgo más bajo de reoperación por recidiva, comparado con la técnica de Lichtenstein.

El presente estudio, analizando datos de más de 17.000 reparaciones primarias utilizando todas las técnicas, confirma la superioridad de la reparación laparoscópica de la hernia en las mujeres, en relación a la reoperación por recidiva. Esos resultados parecerían apoyar la hipótesis de los autores del presente trabajo, si no fuera por el hecho de que la técnica preperitoneal abierta resultó en una tasa de reoperación similar a la técnica de Lichtenstein, esto es, significativamente peor que la técnica laparoscópica preperitoneal.

Una razón para esa aparente contradicción podría ser el uso extenso de la técnica abierta preperitoneal durante la cirugía de emergencia en las mujeres, como ocurrió en el material de este estudio.

De las mujeres operadas con la técnica abierta preperitoneal, el 28% (440/1601) fue operado de emergencia, en comparación con el 3% (95/3097) de las mujeres operadas laparoscópicamente.

En contraste con las mujeres, los hombres operados por una hernia primaria con la técnica de Lichtenstein, tuvieron una tasa significativamente más baja de reoperación por recidiva que con todas las otras técnicas registradas.

La reparación anterior con malla tuvo un aumento del 20% del riesgo de reoperación por recidiva, mientras que la reparación laparoscópica de la hernia inguinal duplicó el riesgo. Aún cuando se analizó separadamente los últimos 6 años del período en estudio, el doble del riesgo se mantuvo o incluso aumentó.

Resultados similares se obtuvieron en el RDH [17]. Asimismo, estudios controlados randomizados de gran tamaño han mostrado una tasa mayor de recidiva después de la reparación laparoscópica, aunque se ha argumentado que una técnica mejorada mejora los resultados.

Dados los mayores costos asociados con la cirugía laparoscópica [18-20], y el mayor riesgo de recidiva [21] en los hombres operados laparoscópicamente por una hernia primaria, el empleo de esa técnica debería ser cuidadosamente reconsiderado.

Como en otros estudios, el 50% de las reoperaciones en mujeres resultó en la reparación de una hernia crural. Sin embargo, en contraste con lo esperable, no hubo un aumento en la cantidad de hernias crurales detectadas durante la cirugía en las mujeres, después de la implementación de la cirugía laparoscópica para la reparación primara de la hernia.

Los datos del RDH mostraron que la reparación de una hernia directa se asocia con el riesgo más alto de reoperación en los hombres y duplica el riesgo de reoperación en las mujeres. No obstante, la reparación de la hernia crural se asoció con un riesgo aún mayor de reoperación en las mujeres.

Fortalezas y debilidades del estudio

La fortaleza de este estudio es la gran cantidad de reparaciones herniarias registradas prospectivamente en el RSH sobre el período de 21 años del estudio. La base de datos tiene más de 200.000 operaciones registradas, presentando pequeños errores sin consecuencias.

La cobertura nacional del registro, sin selección de pacientes, fortalece la validez externa de los datos presentados, representando el resultado para todos los cirujanos de hernias y sus pacientes en Suecia.

El número de identificación personal permite rastrear a un paciente y que se registre cualquier reoperación por recidiva en el mismo, sin importar si la reoperación se efectuó en Suecia. Con una tasa de reoperación por recidiva de sólo unos pocos casos por ciento, sobre un período de 5 años, el área de interés en relación con el resultado después de la cirugía herniaria ha cambiado de la recidiva a otras variables relacionadas con el paciente.

El presente trabajo no estudió o analizó la incidencia de dolor crónico o cualquier otro resultado relacionado en el paciente, áreas de gran importancia para futuros estudios.

Como en todos los estudios observacionales, se pueden establecer asociaciones pero no se puede garantizar la causalidad. Los autores eligieron la reoperación por recidiva como un objetivo final debido a la imposibilidad de examinar a todos los pacientes por recidiva, y también para estudiar la recidiva clínicamente relevante. Es probable que muchos individuos que sufren una recidiva se abstengan de volver a operarse debido a la edad, comorbilidad u otras razones.

En conclusión, comparada con la reparación de Lichtenstein, la reparación laparoscópica herniaria primara redujo el riesgo de reoperación por recidiva en el 50% de las mujeres y duplicó el riesgo en los hombres. Comparada con las hernias indirectas y crurales, la hernia directa duplicó el riesgo de reoperación por recidiva en la mujer. Finalmente, una hernia crural fue hallada en el 50% de las reoperaciones por recidiva realizadas en mujeres.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi