Alexandre Lacassagne señalaba: “Tres características perfilan al médico legista: la técnica, la sabiduría y el arte. La técnica se alcanza con la práctica; la sabiduría con el estudio sin reposo, pero el arte requiere condiciones personales congénitas. Por eso, los que lo poseen y dominan éste último son escasos” ^(1)ß.

El ejercicio de la Medicina como también el de otras profesiones sanitarias, se hallan reguladas en nuestro país por la ley Nacional 17.032, independientemente que sus prácticas se desarrollen en medios públicos o en medios privados, basándose la misma en la relación médico-paciente de la cual surgen derechos y obligaciones mutuas; por lo que la Historia Clínica adquiere una importancia en lo jurídico, dado que es el documento donde se inscriben no solo las actuaciones profesionales respectivas, sino que además el cumplimiento de las tareas y deberes (de asistencia, de información, etc.) del personal sanitario en relación al paciente, convirtiéndose entonces en la prueba documental  que permite no solamente evaluar la calidad asistencial ante posibles reclamos en la responsabilidad profesional, sino que también el rol en la responsabilidad en las diferentes  instituciones sanitarias públicas o privadas.

 La Historia Clínica es el documento escrito o instrumento médico-legal, manualmente redactado o informatizado -Historia Clínica Electrónica-, en el cual se inscriben y constan metódica, ordenada y detalladamente la narración de la totalidad de los sucesos que sufriera el actor como además, de las comprobaciones efectuadas por el/los profesionales tratantes del mismo por las asistencias que el actor recibiere tanto en un establecimiento sanitario público (Hospital, centro sanitario, salas de atención, dispensarios, postas, etc.), como así también en establecimientos privados (Hospital, clínica, sanatorio, etc.), desde el propio ingreso hasta el egreso, independientemente de su  condición^(2ß).

En un fallo de la SCBA dice que “la historia clínica posee un indudable rol instrumental respecto de la prestación de asistencia médica, en cual queda plasmado tanto en la Ley 26.529 sobre Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado (B.O.20-XI-2009) como en la reciente ley Provincial 14.494 que establece el “Sistema de Historia Clínica Electrónica Única” (B.O. del 19-III-2013).

De ambas se manifiesta la indudable necesidad de garantizar la exactitud de su contenido;  mas allá de su mera función registral, que constituye un verdadero tablero de comandos en la dinámica del desarrollo de la prestación de la salud, pues exhibe al profesional los diferentes y complejos aspectos del paciente informándole sobre los diferentes antecedentes en función de los cuales habrá de adoptar las acciones del caso” ^(4)ß; “ la historia clínica debe contener el relato preciso, puntual, cronológico y fiel de cada una de las circunstancias acaecidas por el paciente, ilustrando su estado al momento del hecho, debe ser una verdadera hoja de ruta o libro de bitácora, en donde el profesional interviniente tiene que asentar paso a paso las alternativas y las prácticas que ha materializado sobre el paciente”.^(5)ß

Como instrumento médico-legal, es el único documento con peso propio que permite valorar y/o evaluar a la responsabilidad profesional en los fueros civil, penal o administrativo, etc., como prueba elemental, básica y determinante del accionar profesional^(3)ß. Instrumento sobre el cual se realizará, durante la etapa probatoria el dictamen pericial médico, y que resulta ser un elemento clave en la elaboración del/ de los informes Médico-Legal/es practicados por el/los expertos (Peritos) y que será apreciado judicialmente por el juez con el objeto de determinar una relación de causalidad o no en la responsabilidad médica profesional.

El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la Historia Clínica, a través de la cual se valoran los documentos que la integran, con reconstrucción y análisis de los actos médicos realizados en el paciente

La historia clínica además, es un elemento de orientación, colaboración y comunicación física y determinada entre los profesionales del arte de curar, donde pueden participar de manera unitaria o comunitariamente, en la toma de decisiones para un sujeto enfermo en- torno a la recuperación de la salud de éste. Es decir que, es un testimonio escrito “documental” de veracidad de declaraciones sobre actos médico-clínicos y de la conducta del profesional; por lo que una Historia Clínica imperfecta en su redacción, con omisiones, poco legible podría limitar notoriamente la demostración de un acto médico; así podemos leer en un fallo de la SCBA que: “la historia clínica, en cuanto relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual, constituye –antes que una mera formalidad administrativa o aún de un medio de pre constitución de prueba frente a una eventual y futura controversia-, una herramienta indispensable para el adecuado y eficaz desarrollo de la prestación sanitaria.

De allí su inocultable relevancia para el diagnóstico, tratamiento, pronóstico y epidemiología, circunstancias que exigen que su confección refleje una información clara y precisa, completa y metódicamente realizada”.^(6)ß

La eficacia probatoria de la Historia Clínica, “la historia Clínica es una herramienta probatoria de singular importancia a la hora de determinar las responsabilidades de los profesionales intervinientes, pues constituye la relación de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores como actuales, relativos al paciente, y que nos ilustran sobre su estado al momento de los hechos”.^(7)ß

En el mismo fallo^(7)ß y en el voto de Dr. Roncoroni, dice: “La historia clínica es un medio de prueba de capital importancia cuando se trata de dilucidar la existencia de mala praxis médica, porque su confección se va desarrollando a medida que ocurren los acontecimientos que involucran al paciente, registrándose en ella una totalidad sucesiva de aconteceres que facilitarán luego, a quien la analice con ojo crítico, discernir con claridad tanto el fundamento científico de la asistencia brindada con el cabal cumplimiento de los deberes inherentes a la profesión ejercida. Se ha definido a la historia clínica como el instrumento mediante el cual el médico elabora el diagnóstico, fundamenta el pronóstico y consigna el tratamiento y la evolución de paciente”.

Continua en su voto diciendo el Dr. Roncoroni, que: “la confección incompleta de una historia clínica constituye una presunción en contra del planteo exculpatorio de profesional actuante, porque el damnificado carecería de la documentación necesaria para recurrir al proceso en igualdad de condiciones probatorias”.

Es decir que, una historia clínica irregular puede conllevar a un riesgo elevado sobre el profesional actuante, “una Historia clínica irregular es un fuerte indicio para tener acreditada la culpa del profesional a través del mecanismo de las presunciones, lo cual constituye un primer paso para lograr una presunción causal, pero para que ese único elemento tenga poder convincente debe estar conectado a otros indicios, por ello el criterio de probabilidad que debe tener en cuenta en juez no se observa, entonces, por el solo hecho de encontrarse frente a una historia clínica redactada con algunos defectos insignificantes para deducir de él un elemento vital: el de causalidad o, en su caso, el de culpabilidad (art.165, inc.5m 2do.párr., CPCC) ^(8)ß.

En relación a lo arriba detallado, puede también observarse en: “La “completitud” y “exactitud” de los datos consignados en la historia clínica constituyen presupuestos indispensables de su funcionalidad, desde que – salvo situaciones excepcionales que así lo sugieran- en principio ha de estarse a lo que surge de la misma, pues perdería su verdadera razón de ser si cada una de las constancias registradas requieran de su renovada y continua comprobación por parte de los sucesivos intervinientes, lo que en la práctica importaría ello como la conveniencia de prescindir de esos registros”^(2)ß.

En relación al contenido propio de la misma, deberá entonces ajustarse a guardar una información secuencial y cronológicamente bien ordenada; como además incluir: Datos identificatorios del titular; fechas de ingreso y egreso, estado en el que ingresa el paciente, antecedentes personales y hereditarios, estado actual, diagnóstico presuntivo y/o diferenciales, estudios complementarios de diagnóstico/s, tratamiento/s y finalmente, la Epicrisis, “incumple con el imperativo de obrar “con prudencia y pleno conocimiento de las cosas” (en el art. 902 de la ley de fondo), el profesional médico que confecciona una historia clínica incompleta, excesivamente breve, etc., porque ella debe ser clara, precisa…”^(9)ß.

En relación a la confección y la redacción, la Historia Clínica deberá ser siempre redactada por el propio médico actuante, con letra legible, ser detallada, sin el uso de abreviaturas; sin enmiendas ni tachaduras;  que en el caso del que estas existieran, deberán ser obligatoriamente raspadas y salvadas; “la infracción de los principios que rigen la confección de la historia clínica no se produce únicamente ante la “tergiversación” o “predisposición” de la información allí contenida, sino que basta con la ausencia de claridad y precisión de dicho elemento de juicio, como para determinar un indicio contrario a la defensa exculpatoria del galeno (art.163.inc.5, 2° parte. C.P.C.C).” ^(10)ß

Es necesario recordemos aquí que, estamos redactando un documento sobre el cual podríamos luego de un tiempo, basar nuestra propia defensa personal como profesional ante posibles denuncias en la responsabilidad profesional. Es útil además recordarle que cada actuación profesional sea datada, acompañándola con la firma y el sello profesional correspondiente o, sino también mediante la firma y su aclaración respectiva.

A los fines de evitar sustracciones o alteraciones en su cronología, es útil en proceder con la foliatura de la misma; tal como puede observarse en la jurisprudencia: “Debatida la responsabilidad médica, lo que se pone en mano del profesional no es tener que demostrar su actuar diligente, sino el que ante lo incompleto de la historia clínica debe aportar al proceso los datos faltantes de la misma y que habiendo sido él quien estuvo en manos el tratamiento de la paciente, al no ser arrimados al proceso, crean en su contra una presunción de verdad sobre su conducta antiprofesional, son la sustracción del deber de obrar “con prudencia y pleno conocimiento de las cosas”(art. 902 del Cód. Civil) que a él le corresponde desvirtuar.^(8)ß

Estas condiciones, pueden en otra jurisprudencia leerse: “Mas allá de si correspondía o no llevar una historia clínica, la insuficiente información de la planilla de guardia asistencia médica junto con el deber de cooperación que pesa sobre el establecimiento asistencial para aportar los datos necesarios que permitan ponderar el accionar de galeno en la observancia de las reglas del arte de la medicina, llevan a considera absurda la sentencia de Cámara que invierte la carga de la prueba olvidando que tal incumplimiento genera una presunción en su contra.”^(11)ß Las falencias en la confección de la historia clínica, como ocurre cuando la información es imprecisa o incompleta metódicamente, de modo poco claro, preciso y minucioso, implican una presunción contraria para el galeno responsable. ^{(12); (10); (13)ß}

En el Servicio de Medicina Legal del Hospital Nacional Alejandro Posadas, hemos realizado un estudio descriptivo, retrospectivo, donde hemos analizando aquellas historias clínicas que solamente fueron foliadas en el Servicio de Medicina Legal ante el requerimiento por los oficios que fueran cursados del Poder Judicial - Nacional y de la Provincia de Buenos Aires-. Durante el lapso comprendido entre los años 2007- 2016, fueron foliadas 3.768 Historias Clínicas. Es decir, que sólo por ese recurso jurídico-administrativo y sin contabilizar aquellas que son obtenidas por los mecanismos del secuestro, en promedio anualmente son remitidas a los Tribunales respectivos, 376 Historias Clínicas. En la actualidad, en nuestro Hospital Nacional, conviven la Historia Clínica tradicional y habitual  de papel manuscrito junto a la Historia Clínica electrónica o informatizada.

En la muestra descripta pudieron observarse y describirse, algunas de las variables que más frecuentemente fueran observadas en las mismas (abajo se detallan) y que representaron y representan a nuestro entender, un potencial riesgo en el incremento de reclamos judiciales por y en la responsabilidad profesional.

Posteriormente al trabajo de oservación realizado a partir de la práctica hospitalaria diaria fue lo que me motivó a entonces elaborar una tabla, que sencilla y permita rápidamente por medio de una matriz permita identificar, valorar y así luego poder cuantificar en la propia documental médica -durante o inmediatamente después a ser producida por el propio profesional actuante para  ponderar in situ el posible riesgo médico-legal a partir de la obtención del score.

Este score es para su uso rápido, de aplicación e interpretación muy sencilla para entonces evaluar, y a manera preventiva, la calidad y la consistencia de los relatos o datos que en ella hemos consignado, en un paciente determinado.

Una vez revisada la historia clínica caso, en una hoja pre confeccionada, serán analizadas aquellas variables que, serán necesariamente bien identificadas y celosamente evaluadas, a saber:      

> > Variables a ser consideradas para el escore

Se construirá entonces una matriz de doble entrada, donde sobre ordenadas, se identificarán aquellos factores “Variables” de riesgo descripto y enumerado en las columnas de la izquierda. En las abscisas, colocaremos solamente  de la asignación para la valoración de cada celda.

El puntaje a adjudicar a cada variable será que, cuando la misma se la halle presente, se le asignará  el valor de uno (1) y la ausencia con el valor de cero (0) será consignándoselas en la respectiva celda. Luego se procede al análisis, y e identificar fehaciente solo aquellas variables previamente definidas y así proceder para ser evaluados. Finalmente, así se podrá obtener un valor absoluto o cuantificado en el score de riesgo o método del Dr. Valenti.

Una vez obtenido el valor en el score bajo la metodología detallada más arriba, se nos permitirá identificar el riesgo  en 3 grupos de riesgo bien definidos, a saber:

1. ALTO RIESGO: se definen como tales aquellas historias clínicas que presentan un resultado final o score con valores de 6  hasta  menor o igual  a 10 puntos.

2. MODERADO RIESGO: aquellas historias clínicas que presenten valores en el score mayor a 4 y menores de 5 puntos.

3. BAJO RIESGO: para aquellas historias clínicas cuyo score definitivo sea 0 o igual o mayor a los 3 puntos.

La aplicación de esta tabla entonces, mediante  los criterios de aplicación y evaluación de  los parámetros previamente que fueran oportunamente definidos, no solo nos permitirán documentar una práctica médica segura y responsable, usando una escritura legible sencilla y clara; así como también el ordenado, detallado, prolijo y pormenorizado de la descripción de lo todo lo desarrollado como figura expuesto; si no que además nos permitirá, no solamente el poder remitirnos a ella para así recordar de las actuaciones previamente oportunamente efectuada que por la propia solicitud o de terceros, y que puedan requerir de la ella para interpretar a partir de la documental testimonial así producida y/o de los relatos escritos no solo de las vivencias observadas, sino que también por las terapéuticas que fueran indicadas, aceptadas y aplicadas en la y por la recuperación de la salud del paciente.

En relación a la guarda, cuidado, conservación y archivo de la Historia Clínica no ha habido modificación alguno al marco legal vigente, por lo que por la Resol. N° 648 del 11 de Septiembre de 1986 emitida por la Ex Secretaria de Salud del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación se expresó que en el orden nacional las Historias Clínicas deben conservarse por el lapso de 15 años. En el orden de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, por el Decreto 4.182/85 la ex Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, estableció los mismos plazos para los establecimientos asistenciales.

En un trabajo científico de nuestro Servicio de Medicina Legal del Hospital Nacional Alejandro Posadas, hemos aplicado una matriz FODA (Fortalezas (F), Oportunidades (O), Debilidades (D) y las Amenazas (A) a las Historia Clínica (14),foliadas previo envió a sede judicial; lo cual no solamente nos ayudó a poder individualizar, precisar y formular o generar las apreciaciones y consejos que cupieren, sino que además esto además nos permitió el generar entonces estrategias viables y que fueran pasibles y posibles de aplicar por los diferentes y variados actores de los servicios médicos de nuestra institución y así entonces, generar estrategias para la identificar, evaluar y corregir en pos de la prevención del riesgo médico-legal, tales como:

1. Permitir formular estrategias de fuerzas y debilidades, estrategias de debilidades y oportunidades, estrategias de fuerzas y amenazas y estrategias de debilidades y amenazas.

2. Observar, identificar y establecer tanto aquellos factores internos como externos, mediante la aplicación de un juicio tanto justo como sólido.

3. Usar las fuerzas internas (profesionales y/o Institucionales) para aprovechar las oportunidades externas.

4. Cuando se reconocen y se sostienen en el tiempo factores o debilidades importantes, se luchará para superarlas y cuando un individuo u organización se enfrenta y de manera continua, a amenazas importantes, tratará entonces de evitarla para convertirlas en oportunidades.

Si bien, esta metodología -que a priori resulta sencilla- requiere un análisis pormenorizado, exhaustivo de las variables a analizar; y por lo tanto que a manera de reseña permiten el reconocimiento de las estrategias de las debilidades (D) ante las Oportunidades (O), pretenden superar entonces las debilidades internas aprovechando las O externas.

Las estrategias identificadas para la aplicación en las propias las Fortalezas (F) para enfrentar a las Amenazas (A), surgirán en poder aprovechar las fuerzas tanto del/los  profesional como de una Institución para evitar o disminuir las repercusiones de las denominadas (A), por lo que no siempre deberán solamente ser enfrentadas las A provenientes desde el exterior.

En el uso de las Debilidades (D) para resistir a las Amenazas (A) son estrategias de mero aspecto defensivo que pretenden disminuir las debilidades internas y así evitar las amenazas del entorno; por lo que una organización hospitalaria que enfrenta continúas y seguidas amenazas externas y debilidades internas, de hecho podría estar en una situación no solamente de riesgo, sino que muy precaria.

 En el Servicio de Medicina Legal del Hospital Nacional A. Posadas, durante el lapso Enero 2006 a Diciembre de 2016, fueron remitidas 4500 HC para su foliatura revisar de manera previa a la etapa de la foliatura correspondiente de solo aquellas HC que fueran requeridas por medio de Oficio Judicial respectivo remitido desde los diferentes Juzgados y diferentes Fueros. Además de ello, esto metodología nos permitió identificar a algunas otras variables en el  instrumento de prueba.

Existe otro mecanismo judicial rápido, seguro y también efectivo, para obtener la Historia Clínica el que no podemos dejar de mencionar o quizás el ignorar su existencia, que es mediante el Secuestro, mediada por un Oficial de Justicia y ante una orden escrita emitida por un Juez; mediante este procedimiento entonces, el número de HC anualmente secuestradas es de 35 HC por año, frente a los que se diligencian por el mecanismo del oficio; cuyo promedio es de 450 HC/año; de las cuales fueron solicitadas desde el Fuero Civil (75 %), del Fuero Penal (12 %) y en el Fuero Laboral (5%); llamativamente en el año 2012, el fuero Penal fue el que más requirente desplazando al fuero Civil.

Este análisis pormenorizado, nos permitió hallar, describir, y registrar aquellas variables más significativas que podrían impactar en la responsabilidad profesional y formular e implementar el Score de Riesgo Médico-Legal de las Historias Clínicas.

Dr. Daniel Adolfo Valenti