► Introducción

La inestabilidad anímica es una característica frecuente de los individuos con trastorno bipolar (TB) que puede asociarse a una mayor incidencia de recaídas e internaciones. Además, un gran número de pacientes con TB presentan dicha inestabilidad por fuera de las fluctuaciones correspondientes al trastorno del estado de ánimo. Esta sintomatología subsindrómica puede tener un gran impacto en la recuperación funcional de estas personas.

La importancia de la inestabilidad anímica ha llevado a considerarla como un criterio principal de valoración en ensayos clínicos aleatorizados, por sobre la presencia de las recaídas o recurrencias de los episodios maníacos, hipomaníacos o depresivos. Sin embargo, no se han elaborado métodos para cuantificar esta inestabilidad ni identificar sus factores predictivos.

Se sabe que los pacientes con TB pasan más tiempo deprimidos que en episodios maníacos o hipomaníacos, y esta tendencia es particularmente notoria en los individuos con TB de tipo II. Adicionalmente, los pacientes pueden llegar a presentar síntomas subsindrómicos la mitad del tiempo. Sin embargo, el control de estos datos puede ser problemático, debido a la baja adhesión de los pacientes a los métodos clásicos de control (lápiz y papel), el completado retrospectivo de las tareas y la dificultad para verificar los datos.

En este sentido, la automonitorización electrónica puede ofrecer importantes ventajas, como la recolección de datos en tiempo real por períodos prolongados de tiempo en ambientes totalmente naturales. Hoy las computadoras personales y hasta los smartphones pueden utilizarse de manera beneficiosa para tal fin. Lamentablemente, no existen datos acerca del automonitoreo de pacientes con TB mediante este tipo de plataformas.

Los objetivos del presente estudio son la identificación de diferencias clínicas entre pacientes con TB de tipo I y TB de tipo II y encontrar indicadores de actividad de la enfermedad entre estas poblaciones mediante el uso del sistema de automonitoreo MONARCA en los smartphones de los participantes.

► Materiales y métodos

El presente trabajo es subsidiario de un ensayo clínico aleatorizado en el que se comparó el uso del sistema MONARCA con los métodos tradicionales de automonitorización.

Se reclutaron pacientes de la Copenhagen Clinic for Affective Disorders, Psychiatric Center Copenhagen, Copenhague, Dinamarca, entre septiembre de 2011 y marzo de 2013. Dicha clínica está localizada en un área urbana del país, abarca una zona de influencia de 1.4 millones de personas y atiende principalmente a individuos con diagnóstico reciente de TB o TB resistente al tratamiento.

Los criterios de inclusión eran un diagnóstico de TB según la CIE-10, una edad entre 18 y 60 años, un valor de 17 o menos en la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) y un puntaje de 17 o menos en la Young Mania Rating Scale(YMRS). El embarazo, la falta de comprensión del idioma danés, la negativa a utilizar teléfonos con sistema operativo Android, la presencia de enfermedades físicas graves y el diagnóstico de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o trastorno delirante fueron criterios de exclusión.

El sistema MONARCA fue instalado en los teléfonos celulares de los participantes. Este sistema evalúa diariamente el estado de ánimo (en una escala numérica que va desde -3 hasta +3), la duración del sueño, la adhesión a la medicación, el nivel de actividad (en una escala numérica que va desde -3 hasta +3), la irritabilidad, el estado de ánimo mixto, los problemas cognitivos, el consumo de alcohol, el nivel de estrés, la presencia de menstruación y la aparición de signos de alarma individualizados.

Los participantes fueron seguidos por 6 meses. Adicionalmente, se realizaron entrevistas mensuales que incluyeron evaluaciones según las escalas HDRS y YMRS; los examinadores no tenían acceso a las mediciones del sistema MONARCA. Se calculó la proporción de días en los distintos niveles de estado de ánimo, actividad y estrés. Se definió el tiempo con síntomas maníacos como el tiempo transcurrido con evaluaciones de estado de ánimo de +1 o más, y el tiempo con síntomas depresivos como el tiempo transcurrido con evaluaciones de estado de ánimo de -1 o menos. Se ajustó a cada variable por edad, género y duración de enfermedad.

► Resultados

Fueron evaluados 123 individuos con TB; 78 de ellos (63.4%) participaron del estudio original, con 39 en el grupo que utilizó el sistema MONARCA. De éstos, un total de 33 utilizaron dicho sistema en sus teléfonos. Los participantes tenían una edad promedio de 27.7 años, una mediana de puntaje basal de HDRS de 9, una puntuación inicial de YMRS con una mediana de 2, y fueron seguidos por un promedio de 310 días. Veinte individuos presentaban un diagnóstico de TB de tipo I, mientras que los 13 restantes habían sido diagnosticados con TB de tipo II.

Los participantes presentaron una adhesión al sistema MONARCA de 93%. El 7.2% de la automonitorización fue hecha en forma retrospectiva, con un lapso máximo de 2 días.

Los pacientes con TB de tipo II experimentaron un nivel de estado de ánimo significativamente más bajo que los individuos con TB de tipo I (-0.5 contra -0.2; p = 0.02) y estuvieron eutímicos por un menor lapso de tiempo (51% contra 74.5%, p = 0.03). Además, los individuos con TB de tipo II presentaron síntomas depresivos por más tiempo que sus contrapartes con TB de tipo I (45.1% contra 18.8%; p = 0.01).

Los análisis de múltiples variables encontraron que los individuos con TB de tipo II presentaron un mayor factor de inestabilidad anímica para depresión, pasaron más tiempo sintomáticos (2.5 días más a la semana) y más tiempo deprimidos (1.3 días más a la semana) que los individuos con TB de tipo I. Asimismo, la intensidad de los síntomas fue mayor en los primeros.

► Discusión

Según los autores, este estudio es el primero que compara datos de pacientes con TB de tipo I y de tipo II mediante automonitorización electrónica.

Se ha observado una tendencia de los pacientes con TB de tipo II a presentar síntomas más tiempo que los individuos con TB de tipo I, que se mantuvieron eutímicos alrededor del 75% del tiempo. Este fenómeno se condice con lo observado en la literatura, e incluso muestra buenos resultados para los individuos con TB de tipo I. Sin embargo, la realidad de los pacientes con TB de tipo II es más dura, con malos resultados incluso con un tratamiento especializado.

Por otro lado, no existen pruebas de que este subgrupo de pacientes responda peor a los tratamientos psicofarmacológicos recomendados, como el litio, la quetiapina y la lamotrigina. Tal vez, la diferencia en el curso clínico del TB de tipo II se deba al predominio de síntomas depresivos, para los que las opciones terapéuticas son relativamente escasas. Por otro lado, no existen demasiados ensayos clínicos aleatorizados que evalúen la respuesta al tratamiento en pacientes con TB de tipo II.

La comparación entre los tipos de TB ha arrojado resultados consistentes con los observados con metodologías de automonitorización no electrónica. Asimismo, los resultados sugieren que la búsqueda de síntomas subsindrómicos puede ser más provechosa como criterio de valoración que el tiempo hasta la primera recaída o hasta el siguiente episodio.

Asimismo, la automonitorización en tiempo real permite la recolección de información más completa y detallada, a la vez que reduce el riesgo de sesgos. Además, otras experiencias han demostrado que técnicas como las utilizadas en el presente estudio presentan muy buena correlación con los resultados de las escalas más populares, como la HDRS y la YMRS.

Deben mencionarse algunas limitaciones del presente estudio. En primer lugar, la muestra de pacientes es pequeña, y el tamaño de los grupos es desproporcionado. Además, los cálculos de poder estadístico fueron confeccionados a medida del ensayo original, por lo que pueden haber sido incorrectas para este protocolo.

► Conclusión

Los pacientes con TB de tipo II pasaron más tiempo deprimidos, fueron más inestables anímicamente y sufrieron síntomas de mayor duración que los individuos con TB de tipo I según un sistema de automonitorización electrónica.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica