► INTRODUCCIÓN
La amigdalectomía en niños tiene 2 indicaciones principales: la amigdalitis recurrente y la apnea obstructiva del sueño. La amigdalitis recurrente o severa ha sido definida como ≥ 7 episodios de odinofagia en el año previo, o ≥ 5 episodios en cada uno de los 2 años anteriores, o ≥ 3 episodios en cada uno de los 3 años precedentes. Sin embargo, no existen pruebas diagnósticas estándar de oro para atribuir previsiblemente los síntomas a la amigdalitis. A menudo el término "amigdalitis" se utiliza como sinónimo de dolor de garganta o faringitis sin pruebas diagnósticas. Sin embargo, el grado en que cualquiera de estos términos refleja la verdadera amigdalitis no es conocido.
La faringitis bacteriana por estreptococo del grupo A (EGA) puede diagnosticarse mediante pruebas rápidas o cultivo. Sin embargo, no es posible determinar si la amígdala representa el nido infeccioso o si el patógeno sospechoso representa la flora bacteriana normal para una faringe infantil particular (colonización sin impacto negativo en la salud). La odinofagia o la infección de fauces puede o no tener un origen amigdalino, y es posible que muchos casos tengan explicaciones alternativas. No obstante, la mayoría de los diagnósticos de "amigdalitis" se hacen sin documentación o pruebas bacterianas de apoyo.
Además, la frecuencia de las infecciones como una métrica de la severidad para determinar la elegibilidad de la amigdalectomía está cargada de complejidad relacionada con la variabilidad diagnóstica y la inconsistencia de la documentación médica. Así, la heterogeneidad en la precisión diagnóstica, el establecimiento de la severidad y la frecuencia de las infecciones complican las decisiones de tratamiento con respecto a la amigdalectomía y el rendimiento de la eficacia comparativa de sus tratamientos.
Revisiones sistemáticas previas sobre amigdalectomía por infecciones de fauces recurrentes han combinado estudios de niños y adultos y reportaron reducciones moderadas de la odinofagia en el primer año postoperatorio con un mayor beneficio asociado con infecciones basales más graves.
Los autores realizaron una nueva revisión sistemática que incluyó todos los estudios comparativos disponibles para examinar la evidencia publicada sobre la eficacia de la amigdalectomía en comparación con las formas de observación atenta o conducta expectante (que podrían haber incluido tratamiento de apoyo con medicamentos como antibióticos o esteroides nasales) para los niños con infecciones de fauces recurrentes.
Esta revisión es un componente de una revisión comparativa de la efectividad de la amigdalectomía en niños comicionada por la Agencia para la Investigación y la Calidad en Salud y llevada a cabo por el Centro Vanderbilt de Práctica Basada en la Evidencia. La revisión comparativa completa y su protocolo (registro PROSPERO Número: CRD42015025600) están disponibles en http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov.
► MÉTODOS
♦ Estrategia de búsqueda y selección de estudios
Se realizaron búsquedas en la base de datos MEDLINE vía PubMed, Embase y la Biblioteca Cochrane desde enero de 1980 a junio de 2016 utilizando una combinación de vocabulario controlado y términos clave relacionados con la amigdalectomía y las infecciones de fauces (por ejemplo, "Amigdalectomía", "Adenoamigdalectomía", "Estreptococo"). También se buscaron manualmente las listas de referencias de los artículos incluidos y revisiones recientes sobre amigdalectomía en niños para identificar los artículos potencialmente relevantes.
Se desarrollaron criterios de inclusión en consulta con un panel de expertos compuesto por médicos e investigadores. Se incluyeron diseños de estudios comparativos (por ejemplo, estudios controlados aleatorios [ECAs], estudios de cohortes prospectivos o retrospectivos) y estudios publicados en inglés. No se incluyeron estudios con alto riesgo de sesgo como parte de la base de pruebas.
♦ Extracción y análisis de datos
Un investigador extrajo los datos con respecto a diseño del estudio, descripciones de las poblaciones de estudio y de los grupos de intervención y de comparación, y datos basales y de resultados utilizando una forma estandarizada. Un segundo investigador independiente verificó la exactitud de la extracción y realizó su revisión según necesidad. Los resultados principales de interés incluyeron número y severidad de las infecciones de fauces recurrentes, calidad de vida y utilización de los servicios de salud (número de consultas o contactos con el médico, número de cursos de antibióticos). La heterogeneidad significativa en los resultados informados impidieron el meta-análisis; por lo tanto, los autores sintetizaron los estudios cualitativamente y reportaron las estadísticas descriptivas en tablas de resumen.
♦ Evaluación del riesgo de sesgo del estudio y fuerza de la evidencia
Dos investigadores evaluaron independientemente la calidad metodológica de los estudios utilizando preguntas pre-especificadas apropiadas para cada diseño de estudio a fin de evaluar el riesgo de sesgo de los ECAs y los estudios observacionales. Revisores senior resolvieron las discrepancias en la evaluación del riesgo de sesgo, y se utilizó un enfoque descripto en la revisión completa para determinar el riesgo bajo, moderado o alto de calificación de sesgo.
La evaluación de la fuerza de la evidencia (FE) refleja la confianza que se tiene en la estabilidad de los efectos del tratamiento en vista de futuras investigaciones. El grado de confianza de que el efecto observado de una intervención es improbable que cambie en una investigación adicional, la FE, se presenta como insuficiente, bajo, moderado o alto. Las evaluaciones se basaron en la consideración de 5 dominios: limitaciones del estudio, consistencia en la dirección del efecto, franqueza en la medición de los resultados previstos, precisión del efecto y sesgo de información. Se determinó la fuerza de la evidencia por separado para los principales pares intervención-resultado utilizando un enfoque predeterminado descripto en detalle en la revisión completa.
► RESULTADOS
Las búsquedas (realizadas para una revisión sistemática más amplia) identificaron 9608 citas, de las cuales 7 (reportadas en múltiples publicaciones) tenían un riesgo bajo o moderado de sesgo y cumplieron los criterios de inclusión. Dos únicos ECAs fueron reportados en 1 publicación, y 1 conjunto de investigadores reportó los resultados de un ECA y un ensayo no aleatorio juntos en múltiples publicaciones. Otro ECA se reportó en múltiples publicaciones.
♦ Número y gravedad de las infecciones faríngeas y utilización
Todos los estudios incluidos evaluaron niños con una historia de infección de fauces leve a moderada (clasificada por el número de infecciones notificadas). Cuatro ECAs y 1 estudio de cohorte retrospectivo incluyeron niños con al menos 3 infecciones de fauces en los 1 a 3 años previos a la cirugía e informaron sobre la frecuencia de las infecciones recurrentes y las consultas clínicas después de la cirugía vs. sin cirugía. En todos los estudios que reportaron datos basales, el número de infecciones disminuyó desde el valor basal en ambos grupos, con descensos significativamente mayores en los días de odinofagia y en las infecciones por EGA diagnosticadas en niños que recibieron amigdalectomía vs. sin cirugía/observación atenta y con tratamiento de apoyo a corto plazo (<12 meses).
♦ Reducción de los episodios de odinofagia
Un ECA y 1 ensayo no aleatorio reportaron que los niños que se sometieron a amigdalectomía tuvieron menos días registrados de odinofagia en un diario de síntomas que los niños que tenían un manejo médico, con los niños amigdalectomizados experimentando 0,50 ± 0,43 episodios de odinofagia por año después de la cirugía en comparación con el grupo no quirúrgico que experimentó 0,64 ± 0,49 episodios en el mismo período de tiempo (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,16 a 0,80). En el análisis de intención de tratar de los ECAs, el número de episodios de odinofagia disminuyó en 3,5 (IC 95%: 1,8 a 5,2) durante el período de estudio completo de 2 años para los niños amigdalectomizados, pero los episodios de odinofagia mensuales no disminuyeron significativamente.
Estos estudios se ven limitados por una fuerte preferencia por la cirugía entre los padres de niños con síntomas más graves, afectando la generalización de los pacientes que fueron asignados al azar. Los niños que fueron asignados al azar se vieron moderadamente afectados por sus síntomas. El estudio también tuvo un desgaste significativo en la devolución de los diarios de síntomas en el tiempo y dificultad para obtener los registros del proveedor para su revisión.
En 2 ECAs adicionales, los niños de los grupos quirúrgicos tuvieron menos consultas por odinofagia después de la amigdalectomía, pero el número de consultas por este síntoma en los grupos de conducta expectante también fue bajo. En el primer año postquirúrgico, el grupo de amigdalectomía tuvo 1,74 (IC 95%: 1,54 a 2,00) episodios de odinofagia o de infección de fauces en comparación con 2,93 episodios (IC 95%: 2,69 a 3,22) en el grupo control. Aunque estadísticamente significativa, no está claro si esta diferencia es clínicamente determinante.
En otro ECA que incluyó tanto niños con síntomas leves de infección de fauces como con hipertrofia amigdalina (≥7 infecciones de garganta en el año previo o ≥ 5 en los 2 años anteriores o ≥ 3 en los 3 años anteriores y puntuación < 3,5 en el Score de Apnea Obstructiva del Sueño de Brouillette - es decir, en rango de ausencia de apnea o posible apnea), los niños que sufrieron amigdalectomía tuvieron menos infecciones faríngeas (definidas como odinofagia y fiebre) en comparación con aquellos que no se realizaron cirugía (0,56/persona-año vs. 0,77/persona-año, P = no reportada).
Cabe destacar que muchos niños originalmente asignados a no cirugía/conducta expectante (n = 50 de 149) pasaron al grupo quirúrgico. Un estudio de cohorte retrospectivo reportó que los niños que no se sometieron a amigdalectomía tuvieron 3,1 veces (IC 95%: 2,1 a 4,6, P <0,001) más probabilidades de presentar una prueba positiva para infección por EGA que los que sufrieron cirugía. Los niños que no se realizaron amigdalectomía también experimentaron infecciones por EGA con un intervalo de tiempo menor que los niños amigdalectomizados.
Otro estudio de cohorte retrospectivo incluyó niños que tuvieron < 3 infecciones en el año previo y
datos codificados para identificar las consultas a profesionales. El estudio reportó una reducción neta en el promedio de consultas por odinofagia en un periodo de 3 años (incluyendo consultas por síntomas de dolor de garganta, amigdalitis, faringitis e infección respiratoria superior inespecífica) para los niños que se sometieron a amigdalectomía en comparación con los que no lo hicieron.
Esta reducción descendió con el tiempo, con 2,46 consultas menos (IC 95%: 2,29 a 2,63, P < 0,001) en los años 1 a 3 y 1,21 visitas menos (IC 95%: 1,04 a 1,38, P <0,001) en los años 4 a 6, o 0,61 consultas por odinofagia por niño por año (durante el período de estudio de 6 años). Este estudio capturó las visitas a profesionales y está sujeto a inexactitudes en las codificaciones médicas. Los episodios de odinofagia que no condujeron a consultas con un profesional por múltiples preocupaciones, que pudieron haber incluido una infección faríngea, y que se codificaron bajo otra molestia principal no fueron capturados.
♦ Calidad de vida
La calidad de vida no fue marcadamente diferente entre los grupos en ningún punto de tiempo en 3 estudios que reportaron estos datos. Menos días de pérdida de escuela o trabajo se asociaron con amigdalectomía en el corto plazo, con diferencias que disminuyeron con el tiempo en 2 ECAs, mientras que otro ECA observó ausencias escolares comparables entre grupos.
En general, la evaluación de la eficacia comparativa de la amigdalectomía vs. no cirugía para mejorar el número de infecciones de fauces, la utilización de los recursos sanitarios, los días perdidos de trabajo/escuela y la calidad de vida muestra un beneficio en el primer año post-quirúrgico, con beneficios decrecientes con el tiempo.
♦ Fuerza de la evidencia (FE)
En comparación con ninguna cirugía, la amigdalectomía redujo la utilización de los recursos sanitarios (contactos clínicos) y los días perdidos de escuela/trabajo a corto plazo. Los autores tuvieron poca confianza en esta conclusión (FE baja). Tuvieron mayor confianza en que en comparación con la falta de cirugía, la amigdalectomía redujo los episodios de odinofagia/infecciones de fauces o infecciones estreptocócicas en el corto plazo (<12 meses; FE moderada).
A más largo plazo (> 12 meses), no hallaron diferencias entre grupos en la reducción de las infecciones estreptocócicas (FE baja). Tampoco hallaron diferencias entre grupos en los días perdidos de escuela/trabajo o en la calidad de vida a largo plazo (> 12 meses) y tuvieron baja confianza en estas conclusiones (FE baja).
Los autores no pudieron sacar una conclusión acerca de los efectos a largo plazo sobre la odinofagia/infecciones faríngeas (FE insuficiente) porque pocos estudios informaron datos a más largo plazo, y aquellos que lo hicieron tuvieron altas tasas de deserción. Sólo 1 estudio incluyó niños con < 3 episodios de infección de fauces en el año previo a la cirugía; los autores no pudieron sacar conclusiones sobre los resultados informados en este solo estudio (FE insuficiente).
► DISCUSIÓN
Los beneficios de la cirugía no persistieron en el tiempo
En general, en los niños que se sometieron a amigdalectomía para mejorar el número de episodios de odinofagia/infecciones, la utilización de los recursos sanitarios asociados (consultas clínicas) y los días de ausencia laboral/escolar tuvieron mejoras en estos resultados en el primer año post-quirúrgico en comparación con los niños que no recibieron cirugía. Estos beneficios no perduraron a través del tiempo.
La mayoría de los estudios en esta revisión incluyeron niños con antecedentes de infección de fauces leve a moderada (al menos 3 episodios de odinofagia en el año previo a la cirugía) y los beneficios de la amigdalectomía fueron moderados en esta población. Los estudios que incluyeron niños con un mayor número de infecciones bien documentadas, como el estudio seminal de Paradise y col., pueden proporcionar evidencia de beneficios más marcados, pero fueron excluidos de esta revisión debido al alto riesgo de sesgo (potencial sesgo de selección y alto desgaste).
Como se ha señalado, la mayoría de la evidencia destaca los efectos a corto plazo. Aunque los estudios reportaron consistentemente reducciones de los episodios de odinofagia y de la utilización de los recursos sanitarios en el primer año post-quirúrgico, la evidencia acerca de los beneficios a largo plazo de la amigdalectomía para la infección local es limitada.
Así, la toma de decisiones debe equilibrar los beneficios de reducir los resultados relacionados con la enfermedad (incluyendo los días perdidos de escuela y trabajo) con los riesgos asociados a la cirugía. Los cuidadores y los profesionales de la salud pueden considerar los posibles beneficios e inconvenientes de tratar de manejar las enfermedades del niño por un período de tiempo determinado para ver si superan la propensión a la infección y evitar así la cirugía.
A pesar de las investigaciones, la literatura es en gran medida silenciosa con respecto a la historia natural de las infecciones de fauces que proporcionaría una base para analizar la necesidad de realizar una amigdalectomía a largo plazo. Se necesitan más datos para describir el potencial para superar las infecciones recurrentes y los factores poblacionales que pueden predecir su resolución.
Son necesarios datos a largo plazo para permitir que los cuidadores sopesen los beneficios de la cirugía frente a la realidad del manejo de la condición del niño mientras esperan que resuelva, aunque la obtención de datos a más largo plazo es dificultosa, dad la alta tasa de desgaste en la mayoría de los estudios con > 6 meses de seguimiento incluidos en esta revisión.
Estudios futuros también deberían intentar caracterizar completamente las poblaciones de pacientes, incluyendo la gravedad de las infecciones de fauces, de manera que la aplicabilidad pueda ser más específicamente descripta y los candidatos potenciales para cirugía o conducta expectante fácilmente identificados. En efecto, la literatura carece de una definición de infección coherente y consensuada; definir la infección de manera consistente es crítico para promover la síntesis de investigación en el área. La amigdalitis o la "odinofagia" también pueden incluir casos de entidades como fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis, síndrome de adenitis cervical; la clara caracterización de los niños en los estudios es clave para comprender los efectos sobre las diversas subpoblaciones.
Existen relativamente pocos datos acerca de los factores que contribuyen a la recurrencia de los síntomas de infección después de la amigdalectomía para el manejo primario. Una mejor comprensión de estos factores permitiría también una selección más específica del paciente.
Esta revisión puede estar limitada por la inclusión de estudios publicados solo en inglés; sin embargo, los autores identificaron pocos estudios no ingleses de aparente relevancia en una exploración preliminar. Las poblaciones de pacientes fueron en general poco caracterizadas y hubo poca información disponible sobre los intentos de tratamiento de primera línea antes de la cirugía. Particularmente en estudios destinados a evaluar los efectos de la amigdalectomía en las infecciones de fauces, se observó que los padres de los niños más gravemente afectados rechazaban la aleatorización y se cruzaban a los grupos de cirugía a altas tasas.
Entre los estudios centrados en la infección de fauces que caracterizaron a los pacientes más plenamente, la mayoría tuvo números bajos de infecciones notificadas, y pocos reportaron infecciones bacterianas confirmadas por cultivo. Los estudios tampoco describieron las intervenciones médicas que los niños no sometidos a amigdalectomía pudieron haber recibido. Dada la heterogeneidad y el reporte limitado en la literatura, los autores fueron incapaces de identificar posibles subgrupos que pudieran responder más favorablemente a la amigdalectomía o al tratamiento de apoyo.
Los efectos a largo plazo son limitados en la base de la literatura, particularmente con respecto a los resultados que incluyen crecimiento y desarrollo y calidad de vida. La exploración de la demografía de las poblaciones de pacientes más tendientes a ser refractarias a las estrategias de manejo inicial es también limitada.
Parece claro que las infecciones de fauces disminuyen en los niños con el tiempo independientemente del grupo de tratamiento, pero con una alta pérdida de seguimiento; la contribución relativa de esta disminución en la eficacia aparente es desconocida. Las definiciones de gravedad han sido asignadas de alguna manera arbitrariamente, en base a la mejor evidencia o a un enfoque de consenso, y hasta que no exista una literatura robusta que rodee la historia natural de las infecciones de fauces en la niñez, puede ser difícil alcanzar una coherencia en esta descripción.
► CONCLUSIONES
La amigdalectomía puede producir una reducción a corto plazo de las infecciones de fauces en comparación con ninguna cirugía en niños con ≥ 3 infecciones en los últimos 1 a 3 años. Los niños sometidos a una amigdalectomía para mejorar el número de infecciones de fauces, la utilización de los servicios sanitarios asociados (consultas clínicas) y los días perdidos de trabajo/escuela tuvieron mejoras en estos resultados en el primer año post-quirúrgico en comparación con los niños que no recibieron cirugía.
Estos beneficios no persistieron en el tiempo, y faltan datos sobre los resultados a más largo plazo. La calidad de vida mejoró independientemente de la cirugía. Es necesaria investigación adicional para evaluar los beneficios a largo plazo de la amigdalectomía en comparación con la conducta expectante, así como los subgrupos de niños que pueden experimentar un mayor beneficio, para informar sobre la toma de decisiones a cuidadores y clínicos.
♦ Comentario
Si bien la amigdalitis recurrente es indicación de amigdalectomía, la variabilidad en el diagnóstico, en el establecimiento de la severidad y en la frecuencia de las infecciones de fauces complican las decisiones de tratamiento con respecto a la cirugía o el mantenimiento de conducta expectante con tratamiento de apoyo. En el presente trabajo se observó una reducción de las infecciones recurrentes, del uso del sistema de salud y de las ausencias laborales o escolares luego de la amigdalectomía, pero solo a corto plazo en comparación con aquellos que no fueron sometidos a cirugía.
Sin embargo, podría haber una limitación de los resultados debido a la falta de seguimiento de estos pacientes a largo plazo, y al escaso reporte de datos con respecto a la evolución de los pacientes con y sin cirugía. Nuevos trabajos de investigación que desarrollen esta problemática ayudarán a mejorar la toma de decisiones en pacientes con infecciones de fauces recurrentes, a fin de mejorar la calidad de vida de los mismos mediante medidas clínicas o quirúrgicas precisas.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol