► Introducción
El uso de las técnicas mínimamente invasivas en la cirugía colorrectal es considerado generalmente como una modalidad segura y factible, con un tiempo de recuperación postoperatoria más corto [1-4]. Sin embargo, la realización de los procedimientos laparoscópicos puede ser técnica y físicamente desafiante, necesitando conversión a procedimientos abiertos, particularmente en las resecciones rectales [2,5]. Por otra parte, 2 ensayos randomizados recientes no han podido establecer que la cirugía laparoscópica no es inferior a las técnicas abiertas [6,7]. Cuando el da Vinci Surgical System fue aprobado para su uso en pacientes, en el año 2000, ayudó a abordar algunas de las limitaciones ergonómicas de la cirugía laparoscópica [8]. Muchas de las ventajas reportadas de la plataforma robótica están vinculadas con la mayor destreza instrumental y los grados de articulación [9]. No obstante, sigue estando poco claro si esas ventajas se trasladan en mejores resultados clínicos.
La literatura alrededor de la cirugía robótica colorrectal es limitada y consiste principalmente en series de casos de instituciones individuales [10-19]. Los estudios previos han demostrado que la cirugía robótica es factible y segura [7,11-18,20,21], pero puede asociarse con costos más elevados y mayor duración de la cirugía, particularmente para las resecciones rectales [10.25]. Dado el desvío de un único centro reportado en mucha de la literatura, existe la necesidad de investigar utilizando datos multi-institucionales. El objetivo de este trabajo fue comparar la cirugía robótica y laparoscópica colorrectal en relación con los resultados clínicos perioperatorios.
► Métodos
♦ Origen de los datos
Se utilizaron los archivos para uso de participantes (AUP) del American College of Surgeons National Surgical Quality Improvemente Program (ACS-NSQIP) para obtener la información de todas las resecciones colorrectales robóticas y laparoscópicas realizadas en 2013. La base de datos del ACS-NSQIP es un programa validado que recolecta prospectivamente datos preoperatorios, intraoperatorios y resultados a 30 días, de los hospitales participantes en Norteamérica y en el extranjero [22,23].
Se usó el archivo enfocado en el colon del ACS-NSQIP para identificar a todos los pacientes que fueron sometidos a resección colorrectal robótica o laparoscópica, basado en los códigos CPT (Current Procedural Terminology): 44204-12, 44140-7, 44150, 44155, 44157-8 y 44160. Se excluyó a los pacientes que fueron sometidos a un abordaje combinado que involucraba técnicas abiertas. Similarmente, se excluyeron las resecciones abdominoperineales. Se fusionaron casos seleccionados de la base de datos orientada al colon con la base de datos principal del ACS-NSQIP utilizando CASEID, para recolectar toda la información relevante demográfica, intraoperatoria y postoperatoria. Se efectuó un análisis adicional de subgrupo para los procedimientos rectales, comparando las 2 modalidades en pacientes sometidos a resecciones pélvicas. Se usaron los códigos CPT: 44145, 44146, 44147, 44207 y 44208 para clasificar las resecciones rectales para el análisis de subgrupo. El protocolo del estudio fue aprobado por el Research Ethics Board de la University Health Network de Toronto, Canadá.
♦ Medición de los resultados
Los resultados de interés incluyeron las variables intraoperatorias, tales como duración, tasa de conversión y requerimientos de transfusión. Las complicaciones postoperatorias incluyeron: íleo, filtración anastomótica, embolia pulmonar, infarto de miocardio, neumonía, infección superficial del sitio e infección del tracto urinario. También se analizó la duración global de la estadía, readmisiones no planificadas, reoperaciones y mortalidad dentro de los 30 días.
♦ Análisis estadístico
Se realizó una serie exploratoria de análisis univariados comparando las 2 cohortes en relación con los datos demográficos de los pacientes y los resultados del estudio. Los casos convertidos fueron analizados con base en el abordaje inicial (esto es, análisis con intención de tratamiento). Se empleó la prueba t de Student para
comprobar las diferencias principales a través de los grupos para las variables continuas, y la prueba de c2 o la exacta de Fisher, según lo apropiado, para las variables categóricas. También se realizó un análisis de subgrupo de las resecciones rectales y un análisis multivariable para los resultados que fueron significativamente diferentes en la regresión univariada, para ajustar por potenciales factores de confusión. Independientemente de la significación estadística, todos los factores que tenían probabilidad de tener influencia clínica sobre los resultados de interés fueron incluidos en el modelo multivariable. Todos los análisis de los datos fueron efectuados con el programa SAS, versión 9,4 (SAS Institute).
► Resultados
Se identificó un total de 472 resecciones colorrectales robóticas y 8.392 resecciones laparoscópicas de la base de datos del ACS-NSQIP. Los grupos fueron similares en términos de edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), comorbilidades y estado funcional. En el grupo robótico hubo más pacientes operados con diagnóstico de cáncer que por otras indicaciones (p < 0,001). No hubo diferencias entre el abordaje robótico y laparoscópico en la duración de la cirugía (190 vs 187 min; p = 0,48), o los requerimientos de transfusión de sangre (8,1% vs 7,4%; p = 0,59). Para señalar: hubo una incidencia significativamente baja de conversión no planificada a un procedimiento abierto en el grupo robótico (9,5% vs 13,7%; p < 0,008). No hubo diferencias significativas en ninguno de los resultados postoperatorios estudiados. La incidencia de íleo (9,4% vs 10,5%; p = 0,49), filtración anastomótica (3,8% vs 3,1%; p = 0,34), tromboembolismo venoso (0,9% vs 1,1%; p = 0,82), infección de la herida (4,8% vs 5,8%; p = 0,47), complicación cardíaca (0,6% vs 0,4%; p = 0,45), y complicación pulmonar (1,9% vs 1,0%; p = 0,06) fue similar entre los 2 grupos.
Se comparó a los pacientes que fueron sometidos a resección rectal en un análisis separado de subgrupo. Hubo 79 resecciones rectales robóticas y 1.370 laparoscópicas. No hubo diferencias significativas en ninguna de las características basales de los pacientes. En términos de resultados perioperatorios, no se observaron diferencias en la duración de la cirugía, requerimientos de transfusión sanguínea o en la tasa de conversión no planificada. No obstante, en relación con los resultados dentro de los 30 días, las resecciones rectales robóticas tuvieron una incidencia más baja de íleo que las laparoscópicas (3,80% vs 11,18%; p = 0,039).
Dado que la conversión no planificada a un procedimiento abierto fue la única variable significativa en el análisis univariado, se desarrolló seguidamente un modelo multivariable para identificar los factores independientes asociados con la conversión. Mientras que el sexo masculino (odds ratio [OR]: 1,143; p = 0,038), cáncer de colon (OR: 1,810; p < 0,001), enfermedad de Crohn (OR: 2,194; p < 0,01) y enfermedad diverticular (OR: 1,980; p < 0,001) estuvieron todos asociados con una incidencia mayor de conversión en el análisis multivariable, se encontró que la cirugía robótica era protectora contra la conversión no planificada cuando se la comparó con la cirugía laparoscópica (OR: 0,713; p = 0,035). La colitis ulcerosa no se asoció significativamente con la conversión no planificada. Similarmente, la edad mayor a 60 años, el IMC mayor a 30, la clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) mayor a 3, la transfusión intraoperatoria y la duración de la cirugía, no parecen incrementar el riesgo de conversión.
► Discusión
Si la cirugía robótica ofrece mejores resultados clínicos que la cirugía laparoscópica sigue siendo controvertido. En el presente estudio, los autores hallaron que la cirugía robótica se asoció con un descenso en la incidencia de conversión. No se hallaron diferencias significativas en la duración operatoria entre los abordajes robótico y laparoscópico. Por otro parte, no se encontraron diferencias en ninguna de las complicaciones postoperatorias dentro de los 30 días entre las 2 modalidades. En el análisis de subgrupo de las resecciones rectales, la cirugía robótica se asoció con una menor incidencia de íleo.
La cirugía robótica se asoció con un descenso en la incidencia de conversión a cirugía convencional.
No se hallaron diferencias significativas en la duración operatoria entre los abordajes robótico y laparoscópico.
Estos resultados apoyan el hallazgo de una serie reciente que demostró que la cirugía robótica tenía una incidencia más baja de conversión no planificada a procedimientos abiertos que la cirugía laparoscópica [24]. Dado que el presente estudio no fue randomizado, el potencial desvío de selección entre los pacientes que recibieron cirugía robótica versus cirugía laparoscópica pudo haber influenciado ese hallazgo. Por esa razón, se realizó un análisis multivariable para adicionalmente informar qué factores estuvieron independientemente asociados con las conversiones. En ese análisis se encontró que varios factores estuvieron independientemente asociados con las conversiones no planificadas, incluyendo el sexo masculino, enfermedad maligna y la mayoría de las enfermedades inflamatorias del colon. En pacientes con esos factores de riesgo, el beneficio de la cirugía robótica puede ser substancial.
En el análisis de subgrupo de las resecciones rectales, no se observó una diferencia significativa en la tasa de conversión. Dado el tamaño de la muestra, ese hallazgo puede reflejar una baja tasa de eventos más que diferencias clínicas significativas en el abordaje operatorio. Otras series publicadas han apoyado el beneficio de la cirugía robótica en las resecciones rectales en relación con la conversión [25,26]. Los resultados preliminares del ensayo controlado y randomizado ROLARR (Robotic Versus Laparoscopic Resection for Rectal Cancer) no mostraron una diferencia estadísticamente significativa en la tasa global de conversión entre las 2 modalidades [27]. Sin embargo, el análisis de subgrupo apoyó un beneficio con el abordaje robótico para los pacientes masculinos, los obesos y aquellos con tumores bajos.
Es difícil evaluar si la diferencia en la tasa de conversión con la cirugía robótica garantiza la adopción amplia de esa técnica dado los mayores costos. Ramji y col. [28], reportaron sobre una serie canadiense comparando resecciones robóticas, laparoscópicas y abiertas por cáncer rectal. Hallaron una diferencia incremental en el costo de aproximadamente $ 6.000 dólares por caso de resección robótica versus las resecciones laparoscópica o abierta. La cirugía robótica puede volverse menos prohibitiva financieramente en el futuro, cuando se espera que nuevas plataformas hagan que los costos sean más competitivos.
En este estudio no se halló diferencia en la duración de las operaciones como ha sido reportado en otras publicaciones recientes [24,25]. Las experiencias previas con resecciones robóticas reportaron duraciones significativamente aumentadas de las operaciones comparadas con la cirugía laparoscópica, representando una limitación mayor de esa modalidad [29]. La mayor duración frecuentemente reportada asociada con la cirugía robótica se explica probablemente por el emplazamiento de los puertos y el acoplamiento del robot. Con el mayor uso de la cirugía robótica es posible superar esa curva de aprendizaje y tener duraciones operatorias comparables.
Bhama y col. [10], publicaron recientemente un reporte utilizando la base de datos del ACS-NSQIP para comparar todas las cirugías colorrectales robóticas y laparoscópicas. Ese estudio comparó los resultados agregados para una multitud de procedimientos, incluyendo realización de una colostomía, rectopexia y otras cirugías que no involucran resecciones. Es difícil interpretar los resultados de esa comparación por la amplia variedad de procedimientos. El presente estudio se limitó a las resecciones colorrectales sin abordajes híbridos, para caracterizar mejor el efecto del abordaje laparoscópico. Bhama y col. [10], encontraron que la cirugía robótica se asoció con una mayor duración de la operación.
La cirugía sin resección incluye una variedad de pequeños procedimientos que pueden no justificar un abordaje robótico. La comparación de la duración de las operaciones con una multitud de procedimientos es problemática, dado el desvío de selección para una modalidad sobre otra, dependiendo del procedimiento. Cuando los autores del presente trabajo compararon sólo las resecciones, no hallaron una diferencia significativa en la duración de las operaciones. Asimismo, Bhama y col. [10], reportaron un acortamiento significativo en la duración de la estadía en pacientes sometidos a cirugía robótica. Nuevamente, ese hallazgo es difícil de interpretar debido a que la comparación se hizo sobre un amplio rango de procedimientos. En el presente análisis de resecciones de colon y recto, los autores no encontraron ninguna diferencia en la duración de la estadía entre los 2 grupos. Ambos estudios reportan una tasa disminuida de conversión con la cirugía robótica en pacientes seleccionados.
♦ Limitaciones
Se deben considerar varias limitaciones importantes en este estudio. Como todo análisis retrospectivo no randomizado, este estudio no puede eliminar el potencial desvío de selección. Los pacientes pueden ser seleccionados preferentemente para procedimientos quirúrgicos laparoscópicos o robóticos sobre el grado anticipado de dificultad con la resección. Dado que la cirugía robótica ha sido propuesta para abordar algunas de las dificultadas ergonómicas y anatómicas encontradas en la cirugía laparoscópica, los casos desafiantes pueden ser realizados preferentemente robóticamente. En otras situaciones, la elección de la modalidad quirúrgica puede ser motivada por la preferencia del paciente o por consideraciones financieras. Los autores eligieron usar la base de datos del ACS-NSQIP porque la misma incluye una variedad de variables demográficas y comorbilidades preexistentes en los pacientes. Eso les permitió mitigar el desvío de selección ajustando por las variables clínicamente relevantes con un análisis multivariable.
Por otra parte, las variables recolectadas por el ACS-NSQIP tienen definiciones estandarizadas pero no brindan detalles sobre casos individuales. En particular, no está disponible una definición estandarizada del procedimiento quirúrgico. Las posibles variaciones en el abordaje quirúrgico pueden incluir componentes abiertos o una combinación de cirugía robótica y laparoscópica. Se intentó minimizar ese efecto excluyendo a todos los pacientes que fueron sometidos a procedimientos con un componente abierto planificado, pero probablemente hay diferencias más sutiles en el procedimiento quirúrgico que no fueron capturadas.
Asimismo, los datos del ACS-NSQIP no permiten la identificación de las características institucionales ni de la experiencia del cirujano, las que pueden influenciar en los resultados de los pacientes. La experiencia del cirujano ha sido altamente correlacionada con las tasas de conversión a procedimientos abiertos [31]. Es posible que el grupo de cirujanos que realizó cirugías robóticas sean proporcionalmente más competente en cirugía mínimamente invasiva, influenciado el hallazgo de la cirugía robótica asociada con una tasa más baja de conversión.
► Conclusión
En este estudio se encontró que la resección colorrectal robótica tiene una morbilidad perioperatoria dentro de los 30 días comparable con la relativa a la cirugía laparoscópica. En ciertos pacientes, la resección robótica puede tener una tasa más baja de conversión no planificada a un procedimiento abierto. Dado que este estudio se enfocó en los resultados a corto plazo, es posible que las diferencias entre las 2 técnicas puedan relacionarse con los resultados a largo plazo, tales como la función sexual o urinaria. Es necesario un ensayo controlado y randomizado para comprar definitivamente las modalidades robótica y laparoscópica, en términos tanto de los resultados perioperatorios a corto plazo como de los resultados a largo plazo.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi