INTRODUCCIÓN

El sueño es una función esencial de la vida sin la cual no podemos sobrevivir; por lo tanto, no son sorprendentes las consultas relacionadas con el sueño a profesionales de la salud.1 Las problemas relacionados con el sueño son interesantes, ya que pueden ser una razón principal para buscar consejo médico, y también pueden llegar a ser la causa subyacente de otros problemas existentes.

Además, muchos de los problemas comunes de salud tienen impacto en la calidad del sueño, incluyendo el asma, la tos, el reflujo gastroesofágico, la constipación, el eczema, la ansiedad y las convulsiones.

La mala calidad del sueño en los niños se ha asociado con hiperactividad, conductas de externalización, pobre rendimiento académico, síntomas de depresión, somnolencia diurna, orinarse en la cama, la obesidad e injurias accidentales.2-4 A veces sólo preguntando específicamente se identifican problemas de sueño y se sugieren intervenciones de manejo adecuadas.

Los problemas del comportamiento del sueño son comunes en niños por lo demás sanos, causando padres exhaustos de buscar respuestas en cuanto a por qué su hijo no puede dormir ¿“es algo malo"? y ¿"qué se puede hacer”? Al tiempo que los padres llegan a un profesional de la salud, luego de haber buscado consejos de familiares, amigos, y en Internet.

Como profesionales de la salud, hay que preocuparse por las inquietudes de los padres, y estar en condiciones de responder a sus preguntas de manera útil (Cuadro 1).

RANGO DE NORMALIDAD

Los padres pueden sobreestimar o subestimar el grado en el que el sueño de su hijo es perturbado.5 Como seguimiento objetivo no siempre es práctico, y es importante que reconocer que estamos manejando la experiencia de los padres sobre el sueño de sus hijos, así como los problemas identificados de manera objetiva. Entonces, ¿qué es "normal" cuando se trata de los patrones de sueño; cuando deberían estar preocupados profesionales de la salud, y cuando los padres pueden estar tranquilos?

► Mi niño simplemente no duerme lo suficiente

La duración del sueño se altera significativamente durante el período de la vida, con una duración del sueño diario promedio que oscila entre 10-17 horas a los 6 meses de edad, a 8-11 horas a 11 años.6 Si los niños tienen un desarrollo por lo demás normal y están bien físicamente, deberían poder conseguir dormir lo suficiente; sin embargo se deben considerar las posibles consecuencias adversas de la privación del sueño antes de dar tranquilidad.

► Mi niño simplemente no puede conciliar el sueño

Hay una franja de tiempo que se tarda en dormir (latencia del sueño), que tiene un promedio de 19 minutos para 0-2 años de edad, y 17 min para 3-12 años de edad.7 El nivel de tolerancia de los padres para el tiempo que su hijo tarda en dormirse será diferente, y las tácticas que los niños emplean para mantener la atención de sus padres durante este tiempo también será diferente (”necesito algo para beber”, “necesito algo pequeñito”, "sólo una historia más", "no me gusta esa sombra'). El ajuste del límite es importante, aunque si el inicio del sueño se retrasa significativamente (más allá de 30-45 min) se justifica más evaluación e intervención.

► El niño se despierta durante la noche

Todos los despertares nocturnos son parte normal del ciclo del sueño; muchos niños se despiertan y se duermen otra vez sin realización consciente hasta cuatro o cinco veces por noche, y sin alterar a sus padres. Los despertares nocturnos forman una función vital en la primera infancia para la alimentación. Como esta necesidad disminuye con el 1er año, el hábito de la alimentación por la noche también tiene que disminuir.
Los niños necesitan aprender a resolver por sí mismos que hacer si se despiertan; a menudo es más importante la reacción al despertar nocturno, en lugar del propio despertar.

Los problemas del sueño afectan hasta al 25% de los niños con desarrollo típico en edad escolar, y hasta el 80% de los niños con trastornos del desarrollo neurológico, sin embargo, los padres no siempre buscan consejo posiblemente debido a 'normalizar' la alteración del sueño, o por tener otras prioridades; por lo tanto, los problemas de sueño deben ser preguntados directamente con el fin generar la resolución.

ESTAR ALERTA A CIERTAS CONDICIONES Y A AQUELLAS CARACTERISTICAS QUE AUMENTAN LA PREOCUPACION PARA DIAGNOSTICOS ALTERNATIVOS POSIBLES

Si bien gran parte de las veces se puede ser tranquilizador sobre los patrones de sueño y cómo se pueden cambiar (y se espera la mejoría) en el tiempo con el asesoramiento adecuado, hay ciertas condiciones y en relación con las características (BOX 1 y 2) que deben ser reconocidas y consideradas, incluyendo la necesidad de una mayor investigación y la intervención en su caso.

Preguntas difíciles

► ¿Está bien que mi hijo llore hasta dormirse?

El llanto controlado y entrenamiento de sueño son técnicas útiles y ampliamente utilizadas. En una revisión reciente, 49 de 52 (94%) estudios publicados de intervenciones conductuales del sueño mostraron mejorías clínicamente significativas en la solución de problemas de despertares nocturnos en bebés y niños.8 La más extrema de este tipo de técnicas es la llamada 'extinción' que implica dejar a los niños llorar hasta que se detengan.

La “extinción graduada” consiste en atender a los niños a aumentar los intervalos de tiempo y brindando tranquilidad. “El acampar afuera” es donde los padres se eliminan poco a poco a sí mismos de la habitación. Estas intervenciones no se recomiendan en menores de 6 meses, sin embargo, para lactantes de más edad han demostrado ser efectivas.9, 10 Pueden ser bien recibidas por los padres exasperados por la falta de sueño debido a la "solución rápida" que pueden proporcionar.

El otro lado de este debate es que los bebés al dejar de llorar pueden tener un aumento de los niveles de cortisol que sugieren la activación del eje del estrés, y que cerca de la proximidad del sueño (misma habitación) los padres asocien con una reducción del llanto del bebé en la noche, por lo tanto, esto puede ser una solución más favorable. 11 Sin embargo, para muchas familias estas permanecen siendo técnicas útiles; un estudio de seguimiento de 5 años, no encontró efectos adversos en el funcionamiento psicosocial o en las relaciones, concluyendo que no hubo efectos duraderos significativos de las intervenciones conductuales del sueño para niños.12

Para edades posteriores se recomiendan técnicas para mejorar la confianza al dormir. Un enfoque equilibrado basado en garantizar que el bebé / niño se sienta seguro y confiado en su entorno de sueño es generalmente adecuado.

► ¿Está bien que mi hijo duerma en mi cama? Colecho

El colecho es una práctica común en muchas culturas, pero es menos común en las sociedades occidentalizadas, en parte relacionado con las expectativas culturales que los niños duerman en sus propias habitaciones / camas, y en parte debido a la asociación con el síndrome de muerte súbita del lactante (SIDS). Un análisis reciente de dos estudios13 de casos y controles encontró que los factores asociados con aumento significativo del riesgo de muerte súbita fueron:

• colecho con padres que han consumido alcohol
• colecho con padres que fuman
• colecho en el sofá

Hubo una tendencia hacia un mayor OR en los lactantes prematuros y esto se añadió como un factor de riesgo. En ausencia de estos factores de riesgo, el OR del SIDS para lactantes con colecho no se planteó de manera significativa, sin embargo, esto no quiere decir que el riesgo de cualquier lactante individual esté abolido; el consejo sigue siendo que la posición más segura para dormir en los lactantes <6 meses es en decúbito doral, en su propia cuna y en la misma habitación con sus cuidadores (Instituto Nacional para la Salud y Cuidado de la excelencia (NICE) Guía clínica 37; Departamento de Salud; opciones NHS Lullaby Trust). La orientación sobre el colecho difiere entre países, y va a cambiar con el tiempo; la evidencia reciente se reunió en la fuente de información del sueño infantil (Http://www.isisonline.org.uk).

INTERVENCIONES

El esfuerzo físico mejora la calidad del sueño; se ha encontrado que tan solo media hora de esfuerzo físico de alta intensidad puede ser tan eficaz como la melatonina

El fundamento de la buena calidad del sueño es el desarrollo de buenos hábitos y rutinas para dormir (BOX 2). La misma rutina se debe llevar a cabo todas las noches con el fin de dar "señales" para dormir que se asocien con la aparición del sueño. Los estudios encontraron que la opinión de los padres es consistente, en particular alrededor del establecimiento de reglas antes de dormir se  asocia con una duración promedio de sueño más largo.14 

Algunos niños requieren más insumos que otros; Se encontró que los niños con niveles más altos de resistencia al control, tienen más problemas de sueño y comportamientos de externalización que los que tienen más aceptación de control.15

Los padres en esta circunstancia pueden necesitar un mayor nivel de apoyo para llevar adelante el establecimiento de una rutina de la noche, y esto debe ser anticipado desde el principio para establecer las expectativas.

El esfuerzo físico mejora la calidad del sueño; 16 se ha encontrado que tan solo media hora de esfuerzo físico de alta intensidad puede ser tan eficaz como la melatonina para ayudar a la aparición del sueño en niños.17 El esfuerzo físico diario al aire libre es más difícil de lograr en la sociedad actual, pero debería ser un objetivo para todos los niños y debe fomentarse.

El lugar de dormir más amplio del niño, incluyendo las formas de dormir, la comodidad de las camas, el alojamiento temporal, los espacios compartidos para vivir-dormir, son importantes ya que pueden alterar las recomendaciones dadas.

La hormona del estrés, el cortisol, es antagónica a la melatonina, inhibiendo el sueño para mantener la vigilancia en momentos de percepción de peligro;2 la consulta acerca de los posibles factores de estrés adicional, como la exposición a violencia doméstica, abandono o abuso, puede ser crucial en la comprensión de la causa raíz del problema del sueño.

MEDICACIÓN

La mayoría de los niños responderá al manejo del comportamiento descrito, sin embargo, una minoría requiere evaluación por un especialista y, posiblemente, medicación.

La melatonina es la más prescripta de estas. Otros medicamentos están disponibles, sin embargo puede estar indicada la evaluación por un especialista con un interés en el sueño si se consideran trastornos del mismo. Una revisión útil de los medicamentos para los trastornos del sueño ha sido publicada previamente.18 La melatonina es la hormona natural del sueño producida por la glándula pineal, y regula los ciclos de sueño-vigilia. La melatonina como medicamento se encuentra actualmente sin licencia para su uso en niños en el Reino Unido, sin embargo, se prescribe con una frecuencia variable por especialistas y parece ser generalmente bien tolerada.

La melatonina tiene usos específicos. Puede ser eficaz en niños en los que la producción de melatonina natural puede estar alterada (por ejemplo, algunos niños con TDAH, autismo, deficiencia visual).2 No necesariamente aumenta de manera significativa la duración total del sueño, con un aumento promedio de sólo 13 minutos en un estudio de niños con trastornos del desarrollo neurológico.19 En este estudio, a pesar de que la melatonina ayudó a llevar adelante el inicio del sueño en un promedio de 45 minutos, también se asoció con tiempos de despertar más temprano en algunos niños, por lo tanto no aumenta significativamente el tiempo total de sueño para ellos.

El principal beneficio de la melatonina puede ser que ayuda a los niños a sentirse más somnolientos en el momento de inicio del sueño, que a su vez da a los padres una mejor oportunidad de hacer cambios fundamentales en la rutina y comportamientos de dormir que, a largo plazo, es más probable que resulte en una mejoría de la calidad del sueño. La acción de la melatonina para inducir el sueño se produce mientras que los niveles están aumentando en el torrente sanguíneo, una vez que se alcanzan los niveles máximos se pierde eficacia. Los niveles de referencia en sangre pueden aumentar con el uso regular; si se pierde la eficacia, la interrupción del tratamiento durante 5 días (lavado), y la reintroducción a una dosis más baja puede restablecer la eficacia.

El ambiente para dormir también debe ser propicio, con una iluminación tenue, tranquilidad y ausencia de pantallas (la longitud de onda de la luz azul contrarresta la producción de melatonina natural 20 21). Es importante que esto sea entendido por los padres; la prescripción de la melatonina debe ser parte de un plan general de buenos hábitos de sueño, con una sincronización adecuada de administración de la melatonina (por lo general media hora antes de la hora de dormir deseada).

En los niños, cualquier prescripción de medicamentos para el sueño y las pausas regulares en la administración deben ser acordadas para evaluar la necesidad de la prescripción en curso. Cualquier prescripción de medicamentos sin licencia para su uso en niños debe ser apoyado por un pediatra consultor (por ejemplo, con el acuerdo de atención compartida) en colaboración con el médico de cabecera.

ESTRUCTURAS SUGERIDAS DE MANEJO

♦ Estar atento a las condiciones específicas y a las características relativas (tablas 1 y 2).

♦ Reducir al mínimo la interrupción por causas tratables como asma, tos nocturna, eczema, reflujo gastro-esofágico.

♦ Explicar el ciclo del sueño a los padres que a menudo desconocen que los despertares nocturnos son parte del ciclo normal del sueño.

♦ Fomentar buenos hábitos de sueño (recuadro 2).

♦ Para que los niños concilien el sueño por la noche, antes de acostarse llevar lentamente hacia delante en pequeños pasos para que el niño continúa asociando estar en la cama con dormirse.

♦ Eliminación gradual de los padres en la habitación de una manera escalonada para aquel niño que necesita a sus padres presentes para conciliar el sueño; sentado en la cama, sentado junto a la cama, de espaldas a la cama, sentado fuera de la cama, sentado en la puerta, sentado fuera del dormitorio, estar lejos de habitación (por ejemplo, "hacer una taza de té ').

♦ Reforzar todos los logros con elogios y recompensas visuales como colocar una estrella en una cartilla; para que las cartillas de estrellas tengan éxito deben ser ideadas con el niño, comenzando con un paso alcanzable ( "Puedo dormir con mamá sentada al lado de mi cama '), ser aplicados de manera consistente, se hizo emocionante y motivador para el niño (cambiando recompensar cuando sea necesario), y mantener el impulso ( "mira, que ha hecho de manera brillante, ahora podemos hacer el siguiente paso ').

♦ Fomentar y apoyar a los padres en la persistencia de la rutina; se tarda mucho tiempo para romper un hábito de sueño indeseable. 

Los problemas relacionados con el sueño son una causa relativamente frecuente de consulta pediátrica, sin embargo a veces son parte de la demanda oculta por lo que es fundamental investigar acerca de las características del sueño en los niños.

Existen numerosos factores capaces de afectar negativamente la calidad del sueño, y hay muchas asociaciones con alteración del mismo.

El presente artículo se basa en una revisión sobre la evidencia actual y sugiere estrategias de manejo y alerta acerca de los trastornos del sueño en la población infantil.

Comentario y resumen objetivo: Dra. María José Chiolo