Introducción

La obesidad es uno de los grandes desafíos de la salud en el siglo 21. De acuerdo con datos de la Intenational Association for the Study of Obesity, Alemania ocupa el primer lugar en la prevalencia de la obesidad en ambos sexos [1]. La Oficina Federal Alemana de Estadísticas reveló que en 2009, el 51,4% de la población tenía sobrepeso u obesidad. El índice de masa corporal (IMC) promedio de la población alemana en 2009 fue de 25,7 kg/m2, con el 60,1% de los hombres y el 42,9% de las mujeres con sobrepeso [2]. La expectativa de vida está marcadamente reducida por la obesidad, en particular en las personas jóvenes obesas.

El riesgo de mortalidad aumenta hasta 12 veces comparado con el de la población delgada, con una reducción de 12 años en la expectativa de vida para el hombre con sobrepeso y de 9 años para la mujer. Para la obesidad de grado III, se ha identificado una reducción de la expectativa de vida de 20 años, corroborada estadísticamente [3]. Las medidas quirúrgicas fueron comparadas en varios estudios con el tratamiento conservador. Los resultados del Swedish Obesity Subject Study, que demostró los efectos a largo plazo de la reducción de peso en la resolución de las comorbilidades, atestiguan la marcada superioridad de las medidas de tratamiento quirúrgico [4,5].

El objetivo del presente estudio fue analizar los factores que incrementan la tasa de filtración después de la gastrectomía en manguito (Sleeve gastrectomy; GM) usando los datos disponibles, tomados del Registro Alemán de Cirugía Bariátrica (RACB), de más de 11.800 pacientes operados entre el 1 de enero de 2005 hasta el 31 de diciembre de 2013. Esos datos fueron analizados en relación con la tasa de complicación, resultados a corto plazo y la influencia ejercida por el IMC, sexo y comorbilidades sobre la tasa de complicaciones.

Métodos

Los datos del RACB han sido registrados prospectivamente en una base de datos en línea desde el 1 de enero de 2005 en el Institute of Quality Assurance in Surgical Medicine de la Otto-von-Guericke University Magdeburg [6].

La recolección de datos es obligatoria en todos los centros certificados, mientras que el ingreso de los datos en el RACB se realiza sobre una base voluntaria en otros centros. Actualmente, cerca del 91% de todos los procedimientos bariátricos realizados en Alemania está documentada en el RACB.

Para asegurar la integridad de los datos obligatorios, la participación en el estudio es un prerrequisito para la certificación de una institución como un centro de cirugía bariátrica, y el número de casos reportados es verificado con la documentación clínica y de facturación del hospital. Los datos convertidos en anónimos son enviados a las instituciones y sirven como una medida del control de la calidad del centro, en relación con la indicación quirúrgica, tasa de complicaciones, resultados y seguimiento alejado, en comparación con otros centros.

Para optimizar la calidad e integridad del registro de datos (esto es, minimizar la pérdida de datos y asegurar la adhesión a los criterios de elegibilidad), se utilizan controles de verosimilitud estadística y se realizan auditorías regulares al azar por el director del estudio. No se aplican estrategias de imputación a causa de la pérdida de valores.

Este artículo evaluó los datos recolectados sobre la GM entre 2005 y 2013 en términos de complicaciones y resultados a corto plazo. Los aspectos estudiados incluyeron datos demográficos, parámetros quirúrgicos, complicaciones, mortalidad, pérdida de peso y mejoría de las comorbilidades después de la GM, en relación con las complicaciones, la pérdida de peso y la mejora de las comorbilidades. El objetivo principal de este estudio fue investigar los factores que aumentan el riesgo de filtración postoperatoria de la línea de engrampado. Se consideraron las siguientes variables para el análisis:

•    Parámetros demográficos/clínicos: edad, sexo, IMC, comorbilidades.

•    Parámetros quirúrgicos: duración de la operación, abordaje quirúrgico, manejo de la línea de engrampado, tipos de materiales de refuerzos usados, sobresutura de toda la línea de engrampado o sólo en casos de sangrado, tamaño de la bujía, comprobación intraoperatoria de la filtración, volumen del estómago removido.

•    Complicaciones postoperatorias

Se efectuó una comparación de los resultados con la literatura.

Análisis estadístico
El análisis estadístico fue efectuado por StatConsult GmbH, utilizando el programa SAS 9.2 (SAS Institute, Cary, NC) y deliberadamente revisado para un nivel completo de significación. Cada P ≤ 0,05 representa entonces un resultado estadísticamente significativo. Para el análisis estadístico descriptivo, se usaron frecuencias absolutas y relativas para los valores nominales. Los datos continuos son expresados como medias, desvío estándar, mínimo y máximo. La mediana y el desvío estándar fueron considerados para la variación alta. La comprobación de la frecuencia para las variables categóricas fue realizada con los métodos estándar y las variables continuas fueron comparadas usando la prueba robusta de t. Las diferencias encontradas en la comparación cruzada en 2 dimensiones (análisis de tabla de contingencia) fueron comprobadas estadísticamente con la prueba de chi cuadrado. Para los eventos nominales raros (complicaciones) se aplicó la prueba exacta de Fisher. El efecto de los parámetros nominales escalados para el resultado binomial fue analizado con la prueba de tendencia de Cochran-Armitage.

Asimismo, se efectuó el análisis de regresión logística para evaluar los factores multivariados significativos y estimar las odds ratios (OR) correspondientes para la filtración, que son brindadas con un intervalo de confianza (IC) de 95%, basado en la prueba de Wald. Los datos demográficos, variables quirúrgicas importantes y factores que fueron estadísticamente significativos en al análisis univariado, fueron seleccionados para esa regresión logística.

Para las variables de influencia con más de 2 categorías se usó una de las expresiones últimas en cada caso como categoría de referencia. Se usaron; para la edad (en años) la OR estimada a 10 años, para el IMC (kg/m2) la OR estimada para 5 puntos, y para la duración de la operación (minutos) la OR estimada para 10 minutos. Las interacciones entre el abordaje quirúrgico y la duración de la operación fueron controladas en 2 sentidos sin ningún efecto adicional; por lo tanto, el modelo original fue encontrado como robusto sin ningún término de interacción. El producto cartesiano del abordaje quirúrgico y duración de la operación, igual que los tiempos de operación prolongada especialmente marcados (duración mayor que el tercer cuartil del tiempo operatorio por abordaje quirúrgico), no tuvieron influencia adicional para el modelo multivariado.

Resultados
Dentro del período en estudio (desde el 1 de enero de 2005 hasta el 31 de diciembre de 2013), 11.840 pacientes fueron sometidos a GM como procedimiento primario para la obesidad mórbida. Hubo un incremento anual en la GM en Alemania durante el período del estudio. Globalmente, el 39,9% de todos los procedimientos bariátricos realizados en Alemania fueron GM y el 43,3% fueron bypass gástrico en Y de Roux (BGYR).

Datos demográficos
Hubo una mayor proporción de pacientes femeninos (64,1%). La GM fue efectuada en 4.255 hombres obesos (35,9%). Esa preponderancia femenina fue confirmada para cada año del período del estudio. El número de pacientes masculinos con GM es significativamente más alto que el de pacientes masculinos con operaciones de BGYR (22,5%) o bandeo gástrico (23,1%) (P < 0,001). Sólo la tasa de implante de balones gástricos (39,0%) en pacientes masculinos fue mayor que las operaciones de GM (P < 0,001).

La edad media al momento de la cirugía fue de 42,7 ± 11,4 años (rango: 8-79 años), con una edad media significativa y clínicamente relevante más alta para los pacientes masculinos (45,0 vs 43,0 años) (P < 0,001). Las pacientes obesas mujeres tuvieron un IMC medio de 51,3 ± 9,6 kg/m2, que fue marginalmente más bajo comparado con el de los pacientes masculinos (52,8 ± 9,7 kg/m2). El paciente más añoso tuvo 79 años y sólo 6 pacientes (0,05%) tuvieron 75 o más años.

Las comorbilidades estuvieron presentes en la mayoría de los pacientes (90,2%). Los pacientes masculinos sufrieron significativamente más frecuentemente comorbilidades que las mujeres obesas (92,3% vs 89,0%; P < 0,001). En este estudio, la hipertensión fue la comorbilidad concomitante más frecuente (64,3%), seguida por la apnea del sueño (26,6%) y la diabetes tipo 2 (insulino-dependiente: 14,5%; insulino no dependiente: 21,9%). En términos de incidencia específica de comorbilidades por sexo, se identificó una incidencia significativamente mayor de todas las comorbilidades en los hombres en relación con las mujeres (P < 0,001).

Datos operatorios
El tiempo operatorio medio fue de 89,9 ± 40,6 minutos (rango: 31-394 minutos). La GM se completó por laparoscopía en el 98,2% de todos los casos. La laparotomía primaria fue realizada en el 1,2% y la conversión a un abordaje abierta fue necesaria en el 0,6%.

Una línea de engrampado sola, sin materiales de refuerzo o sobresutura, fue utilizada para el 32,6% de todas las GM. La línea de engrampado fue sobresuturada en el 41,3% de todos los casos de GM, con una sobresutura completa en el 74,8% (tasa de filtración 0,65%) y una incompleta, en el entrecruzamiento de los engrampadores, en el 15,2% (tasa de filtración 1,49%), y en caso de sangrado en el 10,0% (tasa de filtración 1,12%) (P = 0,168).

Los materiales de refuerzo para la línea de engrampado fueron usados en el 23,7% de los casos, de los cuales el 72,8% fueron refuerzos absorbibles Gore, en el 4,4% Covidien y en el 22,8% no absorbibles Perimed. En el 2,4% de todos los pacientes se efectuó simultáneamente una combinación de línea de engrampado, sobresutura y material de refuerzo.

La tasa de complicación intraoperatoria para la técnica de engrampado sola fue de 1,72%, para el engrampado más sobresutura fue de 2,07%, para el engrampado más material de refuerzo de 1,22% y para la combinación de engrampado, sobresutura y material de refuerzo de 3,91% (P = 0,002).

El sangrado intraoperatorio ocurrió en 13 pacientes. Esos pacientes recibieron más de 2 unidades de glóbulos rojos concentrados. En esos pacientes, la tasa de filtración fue de 15,38% (n = 2), mientras que para los pacientes sin sangrado la incidencia de filtración fue de 1,46% (n = 173). No fue posible el análisis estadístico por el número pequeño de pacientes con sangrado.

La mediana del tamaño de la bujía empleada en este estudio fue de 36 French (Fr), la media fue de 35,6 ± 4,5 Fr, mínimo 20 Fr y máximo 50 Fr. La tasa de filtración usando una bujía de tamaño < 40 Fr fue 1,56% (71,4% de las GM) y para los procedimientos usando una bujía de tamaño > 40 Fr fue 1,30% (26,6% de las GM). El tamaño de bujía máximo analizado fue 50 Fr, por lo tanto, basado en este estudio, no se puede brindar información para la calibración de bujías por encima de 50 Fr. La media del volumen gástrico resecado fue 1.070 mL. El volumen resecado fue medido mediante el llenado del estómago resecado con agua, sin ninguna presión.

Se realizó una prueba para la filtración en el 85,0% de todas las GM. De esas pruebas, 20,6% fueron efectuadas con aire, 85,1% con azul de metileno y 6,1% usando gastroscopía. En algunos casos se usó una combinación de las diferentes pruebas.

Complicaciones perioperatorias
Las complicaciones intraoperatorias ocurrieron en el 1,8%. Las lesiones del bazo (0,40%), hígado (0,11%) y el sangrado (0,11%) fueron los eventos más frecuentes.

Durante la hospitalización postoperatoria, el 5,9% de todos los pacientes desarrolló complicaciones generales. Las complicaciones quirúrgicas fueron observadas en el 4,5% de los casos. La media de la estadía postoperatoria fue de 6,7 ± 8,0 días (mediana: 5 días; rango; 2-253 días).

Filtración de la línea de engrampado
La filtración de la línea de engrampado después de la GM se observó en 175 pacientes (1,5%) durante la hospitalización. 

Sexo
El sexo masculino se asoció con una tasa significativamente más alta de filtración (1,76% vs 1,32%; P = 0,057).

Edad
Los pacientes con filtración en la línea de engrampado tuvieron aproximadamente la misma edad que aquellos sin filtración (43,0 vs 43,7 años; P = 0,368). Aun cuando toda la cohorte de pacientes fue subdividida en grupos por edad, no se identificó heterogeneidad (P = 0,069). La prueba de tendencia de Cochran-Armitage no identificó ninguna diferencia entre pacientes con y sin filtración. Interesantemente, la tasa más baja de filtración se observó en pacientes con edad entre 21 y 30 años, con el pico más alto visto en el grupo de edad adyacente (31 a 40 años).

IMC
Los pacientes con filtración en la línea de engrampado tuvieron un IMC preoperatorio más alto (52,4 vs 51,9 kg/m2). Esa diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,422). Cuando se analizaron separadamente los grupos de IMC, no se demostró una variación significativa en la tasa de filtración (P = 0,172). La tasa más baja se observó en pacientes con un IMC por debajo de 35 kg/m2; los pacientes con IMC entre 50 y 60 kg/m2 tuvieron   el riesgo más alto de filtración.

Comorbilidades
La presencia de al menos una comorbilidad aumentó significativamente el riesgo de filtración en el presente estudio (1,56% vs 0,69%; P = 0,015). Sin embargo, cuando se analizaron separadamente cada una de las comorbilidades, ninguna distinta a la hipertensión aumentó significativamente el riesgo de filtración.

Variables quirúrgicas
Los resultados del presente estudio muestran claramente que el abordaje quirúrgico tiene un impacto importante sobre la tasa de filtración. La tasa más baja de filtración se observó en todos los procedimientos completados con laparoscopía (1,39%). En los pacientes con laparotomía primaria, la tasa de filtración aumentó hasta el 3,60%.

La proporción más alta de filtración en la línea de engrampado se demostró en los procedimientos con conversión a abordaje abierto (12,12%; P < 0,001). Similarmente, la duración de la operación impacta significativamente sobre la posibilidad de filtración, con una correlación positiva entre el tiempo más prolongado y la tasa más alta de filtración (109,8 vs 89,6 minutos; P < 0,001). En contraste, no se encontró una asociación estadísticamente significativa para el tamaño medio de la bujía (> 4 vs < 4 Fr) o el volumen del estómago removido (P = 0,467).

Complicaciones perioperatorias
La incidencia de complicaciones intraoperatorias se asoció con una tasa significativamente más alta de filtración postoperatoria de la línea de engrampado (8,49% vs 1,35%; P < 0,001). Puede asumirse que la ocurrencia de complicaciones durante el procedimiento necesitó frecuentemente una conversión a laparotomía, lo que ha demostrado incrementar significativamente la tasa de filtración en la línea de engrampado.

Similarmente, hubo una relación positiva significativa entre la incidencia de complicaciones postoperatorias generales y el riesgo de filtración (18,31 vs 0,75%; P < 0,001). No obstante, esos resultados deben ser interpretados con precaución. Es muy probable que los pacientes con filtración en la línea de engrampado desarrollaran consecutivamente complicaciones debido a una estadía hospitalaria prolongada y la necesidad de reintervenciones y nutrición parenteral. Por lo tanto, debe asumirse que ambos parámetros están correlacionados negativamente.

Experiencia de los centros asistenciales
En los hospitales certificados con más de 100 operaciones por año, las tasas de complicaciones generales y quirúrgicas postoperatorias fueron significativamente más bajas comparadas con los hospitales con bajo volumen de casos, no aprobados. En los hospitales certificados con un volumen mayor a 100 procedimientos anuales, todos los cirujanos que realizan GM tienen la experiencia de más de 100 procedimientos efectuados personalmente.

La tasa más alta de complicación general fue identificada en los hospitales con bajo volumen de casos, con una tasa de complicaciones generales de 7,1% vs 4,4% para los hospitales con más de 100 procedimientos bariátricos anuales. Los mismos resultados fueron detectados para la tasa de complicaciones específicas, que fue del 5,7% para los centros con bajo volumen, comparado con el 3,3% para los centros aprobados con alto volumen de casos, Sin embargo, la tasa de mortalidad no difirió significativamente entre los centros con bajo y alto volumen de casos.

Globalmente, la mortalidad dentro de los 30 días durante el período en estudio fue del 0,25%, con una mayor mortalidad en los pacientes hombres (0,4%) que en las pacientes mujeres (0,2%) (P = 0,022).

Curva de aprendizaje
La incidencia global de filtración cayó desde el 5,7% en el período 2005 a 2007, a 2,4% entre 2008 y 2009, 1,6% en 2010, 1,5% en 2011, 1,3% en 2012 y 0,9% en 2013. Los datos sobre la curva de aprendizaje muestran una reducción significativa en la filtración de acuerdo con el año de la operación (P = 0,007).

Análisis multivariable
El análisis multivariable fue realizado para clarificar adicionalmente la influencia de las variables investigadas en el estudio sobre la incidencia de filtración en la línea de engrampado después de una GM primaria. Para minimizar el impacto de los pacientes con conjuntos incompletos de datos, y para mejorar la calidad estadística, se determinó el siguiente criterio de inclusión: período 2007 a 2013. Asimismo, las variables “complicaciones postoperatorias generales y quirúrgicas” fueron excluidas del análisis. Un total de 11.394 pacientes fueron elegibles para el análisis multivariado.

En al análisis multivariable, la influencia de las características del paciente y los factores de riesgo relativos a la operación fueron evaluados (emparejado del modelo P < 0,001). Los factores estadísticamente significativos fueron: edad, año de la operación, manejo de la línea de engrampado, duración de la operación, prueba de filtración y, en definitiva, la presencia de complicaciones intraoperatorias. El análisis reveló que el efecto del año de operación y la presencia de complicación intraoperatoria tuvieron la influencia más importante sobre la tasa de filtración (P < 0,001 para ambos). El efecto de la curva de aprendizaje fue señalado, con un número mayor de filtraciones observado dentro de los primeros años de participación en el estudio.

El riesgo de filtración disminuyó cada año para una OR de 0,78 (95% IC: 0,71-0,86). El segundo factor importante fue la presencia de complicaciones intraoperatorias, lo que aumentó el riesgo de filtración en 2,27 (95% IC: 2,12-7,44). La tasa de filtración fue influenciada también por el uso de engrampado sin sobresutura o material de refuerzo, o cuando se usaron ambos (sobresutura y material de refuerzo). Fue muy interesante el efecto de la comprobación intraoperatoria de la filtración (P = 0,012), que fue un factor de riesgo para la filtración con una OR de 2,26.

Un tiempo operatorio mayor de 10 minutos incrementará el riesgo de filtración por 1,04. Como un factor demográfico, la edad tuvo un impacto significativo sobre la tasa de filtración (P = 0,040). Una edad 10 años mayor redujo el riesgo de filtración a 0,86. En contraste con el análisis univariado, el IMC no tuvo influencia sobre la tasa de filtración (P = 0,542), ni el sexo tuvo ningún efecto significativo sobre la tasa de filtración en el análisis multivariado (P = 0,149). Similarmente, la prevalencia de comorbilidades no tuvo influencia estadísticamente significativa sobre la tasa de filtración (P = 0,069), como se detectó en el análisis univariado.

Discusión

La conversión a laparotomía como una mayor duración de la operación aumentan significativamente la tasa de filtración

La GM laparoscópica se ha convertido en un procedimiento quirúrgico común y se está realizando cada vez más como una operación bariátrica potencialmente estándar. Mundialmente, cerca del 38% de todos los procedimientos efectuados son GM. En Alemania, la GM fue el procedimiento espectacular durante los últimos años. Actualmente, el 39,9% de todas las operaciones metabólicas son GM [6]. En los meta-análisis, esta operación ha mostrado alcanzar una excelente pérdida de peso y resolución de comorbilidades en el corto y mediano plazo [7].

La GM ha sido considerada como un procedimiento técnicamente simple, lo que ha llevado a su adopción por un gran número de cirujanos [8]. No obstante, la GM se asocia con complicaciones potencialmente graves. El talón de Aquiles de la operación es la filtración de la línea de engrampado, con una incidencia reportada en la literatura yendo desde el 0,74% al 7% [9-11].

A pesar del hecho de que la filtración de la línea de engrampado es aún la complicación más temida después de la GM, se conoce poco sobre los factores que pueden influenciar el riesgo de filtración. Por lo tanto, el foco principal del presente estudio fue investigar si hay factores que aumentan la incidencia de una filtración en los pacientes sometidos a GM primaria por obesidad mórbida.

Para este estudio, se usaron los datos del RACB. Todos los pacientes operados entre 2005 y 2013 fueron considerados para el análisis.

La tasa de filtración disminuyó constantemente a lo largo del periodo en estudio, con un riesgo total estimado de filtración del 1,5%. Esa disminución constante puede ser atribuida a la experiencia creciente de los cirujanos y de los centros con la GM. El análisis multivariable ha mostrado que el año de la operación disminuyó el riesgo de filtración con una OR de 0,781. El hallazgo más importante del estudio es que hay factores que aumentan significativamente el riesgo de filtración en la línea de engrampado después de una GM primaria.

El análisis multivariable demostró que la ocurrencia de complicaciones intraoperatorias se asoció con una tasa más alta (OR: 3,972). Además, un tiempo de operación mayor de 10 minutos (OR: 1,037), el uso de sbresutura y material de refuerzo para reforzar la línea de engrampado (OR: 1,348), no realizar las pruebas intraoperatorias para detectar filtración (OR: 2,266) y una edad más joven, tuvieron también un impacto significativo sobre la tasa de filtración de la línea de engrampado.

Los factores claves para el resultado en un paciente con filtración son la detección temprana y el manejo adecuado. La reintervención temprana se asoció con los mejores resultados y tasas más bajas de complicaciones generales y mortalidad [12].

Las opciones terapéuticas varían, dependiendo principalmente del momento y de la presentación clínica de la filtración y, más importantemente, de la condición del paciente. La reoperación inmediata con lavado y drenaje es la opción preferida en los pacientes inestables, los pacientes con peritonitis y las filtraciones tempranas. La resutura de la filtración es solamente una opción durante las primeras 24 horas después de la operación.
El tratamiento no quirúrgico incluye antibióticos de amplio espectro, adecuada hiperalimentación y colocación de un stent en la filtración con o sin drenaje.

En pacientes estables y en fístulas que se presentan tardíamente durante el curso postoperatorio, el manejo óptimo tiene aún que ser determinado.  Varias opciones son posibles, como la colocación de stent con o sin drenaje, el drenaje solo, o la terapia aspirativa endoluminal. El drenaje adecuado es importante junto con las medidas endoscópicas o quirúrgicas.

Al igual que en comunicaciones previas, el presente estudio demostró que los hombres obesos tienen un riesgo significativamente más alto de desarrollar una filtración después de una GM primaria. La correlación entre el sexo masculino y la tasa aumentada de filtración fue también confirmada en un estudio multicéntrico de 2,834 pacientes obesos [13].

La edad al momento de la cirugía no impactó significativamente la tasa de filtración en el análisis multivariable del presente estudio. La tasa más baja de filtración se observó en pacientes menores de 21 años de edad (OR: 0,858).

Ninguno de los pacientes de 70 o más años experimentó filtración. Sin embargo, esos resultados tienen que ser interpretados con precaución, debido al hecho de que el número de pacientes obesos en esos grupos de edad fue relativamente pequeño. Sakran y col. [13], no hallaron diferencias significativas relacionadas con la tasa de filtración después de la GM en su estudio con una edad media idéntica en el grupo con filtración y en el de control.

El presente estudio demostró claramente que hay variables quirúrgicas que están asociadas con un riesgo más alto de filtración en la línea de engrampado. Tanto la conversión a laparotomía como una mayor duración de la operación aumentan significativamente la tasa de filtración. Las posibles explicaciones para esas correlaciones pueden ser las dificultades técnicas durante el procedimiento debidas al alto IMC, sexo masculino o cirugía abdominal previa.

Similarmente, la ocurrencia de complicaciones intraoperatorias – que también aumentaron significativamente el riesgo de filtración de la línea de engrampado en este trabajo – pueden prolongar subsecuentemente el tiempo operatorio y causar la conversión a laparotomía. Por lo tanto, puede asumirse una estrecha relación entre todos esos parámetros.

La limitación de este estudio es que se detectaron que sólo las fístulas desarrolladas durante la estadía hospitalaria.

Existe más experiencia en la literatura en relación con la influencia del tamaño de la bujía y el manejo de la línea de engrampado sobre la tasa de filtración. En una revisión de 4.999 casos de GM, un tamaño más grande de la bujía se asoció con una disminución significativa de la incidencia de filtración, sin cambio en la pérdida de peso [14]. Parikh y col. [15], que analizaron 9.991 pacientes que habían sido sometidos a GM, demostraron que el riesgo de una filtración disminuyó significativamente con las bujías de tamaño mayor a 40 Fr. En contraste con los resultados de esos estudios, el presente análisis falló en confirmar una asociación significativa.

El manejo de la línea de engrampado durante la GM es aún debatido controversialmente. Hay algunos cirujanos que recomiendan sobresuturar la línea de engrampado, mientras que otros prefieren los materiales de refuerzo. En el presente estudio, se demostró que el uso de suturas y materiales de refuerzo, redujo el riesgo de filtración desde el 2,0% al 1,1% y 1,3%, respectivamente. No hubo diferencia entre sobresuturar la línea de engrampado y el uso de material de refuerzo. La incidencia significativamente más alta de filtraciones se observó cuando se usaron juntos la sobresutura y el material de refuerzo (3,6%). Consecuentemente, esto último debe ser siempre evitado.

En una revisión de 4.888 casos de GM, se demostraron tasas comparables de filtración [16]. Un meta-análisis investigó 9.991 pacientes que habían sido sometidos a una GM y confirmó que el uso de materiales de refuerzo no impactó sobre la tasa de filtración [15]. Una revisión de 1.335 pacientes obesos sometidos a GM encontró que el reforzamiento disminuyó el riesgo de filtración, sin diferencia significativa entre las 2 técnicas. No obstante, la sobresutura pareció aumentar el riesgo de hemorragia en la línea de engrampado [17].

Una revisión sistemática ha mostrado una reducción significativa en las complicaciones hemorrágicas y filtración usando material de refuerzo. La tasa global de filtración en la revisión fue de 2,1% (8.920 pacientes), que es más alta que la analizada en el presente estudio, de 1,5% en 11.796 pacientes. Un tema importante en esa revisión es que las membranas absorbibles reducen el riesgo de filtración al 1,9%. Esa tasa es aún más alta que los datos del RACB (1,5%). La tasa detectada de filtración con el uso de membranas no absorbibles de polímero fue de 3,3% [18]. Sin embargo, los resultados de esa revisión sistemática muestran que en todos los grupos la tasa de filtración fue mayor que la observada en el presente estudio.

Existe más experiencia en la literatura en relación con la influencia del IMC preoperatorio sobre la tasa de filtración de la línea de sutura. La mayoría de los estudios confirmaron una correlación negativa con un IMC más alto [13,15]. En el presente estudio, la tasa de filtración varió significativamente entre los grupos definidos por el IMC, con la tasa más alta para los pacientes con un IMC por encima de 60 kg/m2. En un análisis sistémico de Aurora y col. [16], que incluyó a 4.888 pacientes, el IMC mayor a 50 kg/m2 se asoció con una tasa más alta de filtración, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Weiner y col., demostraron una tasa mayor de    complicación después de la GM comparada con el BGYR. Encontraron que el IMC medio fue significativamente más alto en el grupo complicado de GM. Por lo tanto, concluyeron que el IMC más alto es probablemente un factor causativo para una tasa mayor de complicaciones [19-20].

Es probable que todas las condiciones médicas que impactan negativamente el flujo sanguíneo local aumenten el riesgo de filtración.

La influencia de las comorbilidades sobre la tasa de filtración está pobremente estudiada. Existe un único análisis de 2,834 pacientes, que no encontró una correlación significativa entre todas las comorbilidades investigadas (hipertensión, diabetes tipo 2, dislipidemia y apnea del sueño) y el riesgo de una filtración después de una GM primaria y de revisión [13].

Conclusiones

La GM está ganado rápidamente popularidad mundialmente. Una preocupación mayor es la filtración postoperatoria de la línea de engrampado, lo que representa aún un desafío para los cirujanos bariátricos. Gracias a la creciente experiencia, se está observando una disminución constante en la tasa de filtración. No obstante, la disrupción de la línea de engrampado puede aún conducir a una sepsis abdominal, disfunción multiorgánica y aumento de la mortalidad. Los mecanismos resultantes en una falla de la línea de engrampado y los principios de manejo están insuficientemente comprendidos.

Los resultados del presente estudio demostraron que existen factores que aumentan el riesgo de filtración después de una GM por obesidad mórbida. En consecuencia, estos hallazgos pueden ayudar a los cirujanos a definir los grupos de riesgo y a seleccionar cuidadosamente a los pacientes. Por otra parte, permitirán aconsejar más diferenciadamente a los pacientes antes de la cirugía y un seguimiento más estrecho durante el curso postoperatorio de los pacientes con riesgo.

*Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi