La decisión de operar las cataratas en niños depende que cuanto se vea afectada la función visual. La sola presencia de una opacidad no requiere tratamiento quirúrgico. Las opacidades periféricas, punteadas y de menos de 3 mm de diámetro pueden controlarse y tratar la ambliopía asociada con parche o lentes. En caso de pequeñas opacidades centrales, se puede lograr una amplia zona de claridad visual  mediante dilatación farmacológica. Siempre se debe ir controlando que la opacidad no afecte significativamente la visión.

El período crítico del desarrollo visual es el de las seis primeras semanas, durante dicho periodo la visión es subcortical y el niño es relativamente resistente a la ambliopía. La extracción unilateral de cataratas congénitas entre de las 4-6 semanas de vida y en caso de ser bilaterales dentro de las 6-8 semanas, puede evitar el desarrollo de ambliopía por falta de estímulo, estrabismo y nistagmo. La rápida rehabilitación óptica y tratamiento de oclusión puede dar como resultado una buena agudeza visual.

Los ojos de los niños son diferentes de los adultos. Más pequeños, con un largo axial y curvatura de la córnea que van cambiando durante un tiempo. Tienen una esclera menos rígida y delgada, una cápsula más elástica y corren el riesgo de una reacción inflamatoria grave después de la cirugía. Además, el niño tiene más años de vida por delante y la extracción de la catarata podría causar pérdida de visión irreversible por ambliopía. Por lo tanto, la evaluación prequirúrgica del ojo de un niño en crecimiento es un poco compleja. Asimismo, el proceso de emetropización podría verse interrumpido.

En general se prefiere el implante de LIO para lograr la corrección, aunque la predicción del crecimiento del ojo y la elección de la potencia adecuada para la LIO que evite un cambio refractivo inesperado siguen siendo un verdadero desafío. Las mediciones del largo axial y queratometría  pueden dificultarse por la falta de cooperación del paciente y mala fijación, en la mayoría de los casos la biometría tiene que realizarse bajo sedación y anestesia general en quirófano. La biometría por inmersión ha demostrado ser mejor que la de contacto para calcular la potencia de la LIO en niños. La elección de la potencia de la LIO debe ser individualizada de acuerdo a las necesidades de cada paciente y la refracción del otro ojo en casos unilaterales.

Se cree que la mayoría de los errores de cálculo refractivo en las LIO, se debe a la imposibilidad de predecir la elongación axial en ojos infantiles. El autor utilizada una regla basada en la experiencia, según la edad del paciente: menores de 3 meses deja +8D, de 3 m a un año +6 D, 1 a 2 años + 4 D, 2-3 años + 3 D, 3-5 años + 2 D. 5-7 + 1 D y de 7 en adelante + 0.5 D hasta los 11 años. Estos números pueden variar en casos unilaterales, dependiendo de la refracción del otro ojo.

En los últimos años ganaron popularidad las LIO acrílicas por sobre las de polimetil metacrilato, que se usaron durante muchos años. 93% de los cirujanos pediátricos utilizan LIO de acrílico hidrofóbico.
La cirugía de cataratas en niños es un desafío, debido a la elasticidad escleral, córneas más gruesas, mayor riesgo de trauma debido al frotado del ojo, menor cumplimiento con el reposo y, en especial, el efecto del astigmatismo postoperatorio sobre la ambliopía. Aunque la mayoría de los cirujanos prefieren utilizar la incisión en túnel escleral para evitar el astigmatismo postoperatorio, los últimos estudios demostraron que existen pocas diferencias entre distintas incisiones y que el astigmatismo se resuelve espontáneamente después de un tiempo.

Para que el implante de LIO sea seguro, la capsulotomía debe ser continua, suave y bien centrada. Las técnicas quirúrgicas para extracción de cataratas pediátricas están en constante evolución para minimizar las complicaciones. Como las cataratas pediátricas son blandas no hace falta facoemulsificación. Es fundamental mantener un eje visual claro para conseguir un buen resultado visual postoperatorio.

Se recomienda el uso de esteroides intracameral o subconjuntival para reducir la inflamación en el postoperatorio inmediato. El uso de activador plasminógeno tisular recombinante también ha demostrado reducir la reacción fibrinosa y los depósitos de pigmento en las LIO luego de la cirugía de cataratas pediátrica, aunque hay riesgo de hipema. No existen estudios que prueben la eficacia de antibióticos intracamerales en pediatría.

Una mayor reacción inflamatoria en niños puede provocar reacciones fibrinosas, depósitos de pigmento en la LIO, decentrado de la LIO y posterior sinequia. El síndrome toxico del segmento anterior, complicación común en adultos, también se ha informado en niños, incluso se ha informado síndrome de boqueo capsular. La complicación más temida en cirugía de cataratas pediátrica es el glaucoma secundario y es común en niños, aunque no está claro cuáles son los factores de riesgo.

La medición del espesor de la córnea central en ojos afáquicos y pseudofaquicos es esencial para diagnosticar glaucoma. Por lo tanto es importante estudiar la posibilidad de glaucoma en niños a ser sometidos a cirugía de cataratas. El desprendimiento de retina es una complicación poco común en la cirugía de cataratas pediátrica.

La complicación más común es la opacificación del eje visual. Aunque la capsulotomia primaria posterior, vitrectomía anterior y uso de LIO acrílicas hidrofóbicas  han servido para evitar o retardar la opacificación, ésta sigue siendo la mayor preocupación en ojos infantiles.

Conclusiones:
El avance de las técnicas quirúrgicas y métodos de rehabilitación han mejorado notablemente los resultados funcionales y anatómicos de la cirugía de cataratas pediátricas en los últimos años. Sin embargo, el fenómeno del crecimiento refractivo y el proceso de emetropización siguen siendo un problema que deberá ser objeto de futuros estudios. La opacificación de la cápsula posterior y glaucoma secundario son aun las principales complicaciones postoperatorias que requieren un seguimiento a largo plazo de los pacientes pediátricos.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.