Desarrollo:

Las enterovirosis son un grupo de virus de ARN de la familia Picornavirus, con 12 especies. Los virus Coxsackie A se asocian con enfermedad mano, pie, boca. La enfermedad clásica mano, pie, boca (HFMD) es causada predominantemente por el virus coxsackie (CV)-A16 y enterovirus 71.

Típicamente se localiza en la cavidad oral, manos y pies, y tiene un período de incubación de 3-6 días con una fase prodrómica de fiebre, faringitis y mal estado general. Desde el año 2008, se ha asociado un fenotipo cutáneo al CV-A6. Esta presentación se relaciona con HFMD atípico, que característicamente se manifiesta por una erupción papular o vesicular extendida que puede asociarse a fiebre, faringitis y alteraciones sistémicas.

Se reporta una serie de 6 niños con dermatitis atópica (AD) presentándose con una erupción papular o pápulo vesicular extendida. Estas series enfatizan la importancia de esta condición en el diagnóstico diferencial de una exacerbación de AD en niños.

Reporte:

Se reporta una serie de casos de seis niños de 3 meses a 3 años (Tabla 1) que consultaron en un servicio de Dermatología de Londres. Los casos se identificaron retrospectivamente, y todos los pacientes, independientemente de la edad, tenían confirmación virológica de CV-A6 identificado por hisopado cutáneo. Los hisopados se tomaron de vesículas intactas, y de áreas involucradas de la piel.

Los pacientes 1-5 tenían diagnóstico previo de AD bien controlada, y se realizó diagnóstico de AD en el paciente 6 en el momento de la presentación.

Los detalles de estos casos se observan en la Tabla 1. En los hisopados de los pacientes 1-4 creció Estafilococo aureus. Todos fueron negativos para herpes simple (HSV) y virus de varicella zóster (VZV).
Las características clínicas fueron similares en los seis casos.

Debido a exacerbación por eccema, tres de los seis casos exhibieron una erupción pápulo vesicular y en los tres restantes pápulas en ausencia de vesículas clínicamente aparentes (Fig 1). En todos los casos, la erupción fue generalizada, con acentuación en miembros y cara. En dos casos presentaban predominio de afectación en manos, y en otros dos casos compromiso de la cavidad oral. El diagnóstico inicial clínico en dos casos fue un brote de dermatitis atópica, con exantema, mientras que en los otros dos casos el diagnóstico inicial fue eccema herpético, y en los dos restantes HFMD o eccema herpético.

Tres de los seis niños, presentaban mal estado general, y fueron internados para tratarse con aciclovir y flucloxacilina intravenosa. Los otros niños se trataron con antibióticos orales; todos recibieron corticoides tópicos de moderada potencia. Todos los niños manifestaron buena respuesta al tratamiento con resolución de la erupción y retorno de la severidad del eccema a los niveles basales a las 4 semanas de la presentación inicial.

Se han descripto una serie de seis casos de infección cutánea por CV-A6, con coinfección por Estafilococo aureus en cuatro casos, preferentemente afectando niños con AD. Las manifestaciones de la infección cutánea de CV-A6 eran alteraciones sistémicas y una erupción generalizada vesicular o papular.

En Taiwan las lesiones se caracterizaban por úlceras orales, con erupciones vesiculares en palmas y plantas, rodillas y glúteos; otros pacientes Taiwaneses exhibieron ampollas mucocutáneas severas simulando síndrome de Stevens-Johnson.

Los pacientes de Singapore presentaban predominantemente lesiones orales con escasas lesiones cutáneas.
Los pacientes presentados eran niños jóvenes. Manifiestan un fenotipo distintivo que consiste en una erupción vesicular extendida o papular con compromiso de miembros superiores e inferiores (Tabla 1). Esto puede diferenciarse de los principales diagnósticos diferenciales de la enfermedad HFMD convencional, eccema impetiginizado y eccema herpético. El compromiso acral fue variable.

 Tabla 1. Características de los pacientes.

Cinco de seis niños presentaban un diagnóstico previo de AD, y el niño restante presentaba un rash flexural sugestivo de eccema al momento de la presentación.

Varios de los casos presentados simulaban eccema herpético, sin embargo las erupciones son mas generalizadas, y las lesiones individuales son discretas y menos circunscriptas. Se detectó Estafilococo como coinfección en hisopados de 4 de los 6 casos.

Es importante que los dermatólogos tengan en cuenta al CV-A6 en el diagnóstico diferencial de erupciones vesiculares, particularmente en el contexto de AD de la infancia. Se deben testear con hisopados por ARN de enterovirus, además de HSV y VZV ADN. Todos los pacientes fueron tratados inicialmente con aciclovir para cubrir la posibilidad de eccema herpético.

Se han descripto casos de HFMD atípicos causados por CV-A6 afectando niños con AD. Aunque las complicaciones serias son raras, es esencial que esta entidad sea reconocida.

Las virosis por Coxsackie son una causa común de HFMD. El CV-A6 causa un fenotipo distinto con erupción papular o vesicular. La presentación clínica de infección por coxsakievirus A6 puede simular eccema herpético, y debería considerarse en el diagnóstico diferencial de esta condición.

 
Figura 1 Paciente 1: (a) Niño de 22 meses con un rash papular prominente en cara, frente, superficies extensoras de rodillas y periumbilical. Estaba irritable y sistémicamente bien, (b) Acercamiento de pápulas escoriadas.

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?.

Coxsackievirus A6 (CV-A6) es un patógeno emergente que se lo ha asociado en los años recientes con enfermedad mano, pie, boca. Se manifiesta como una erupción generalizada, papular o vesicular que puede asociarse a fiebre, y alteraciones sistémicas. Esta serie de casos destaca que la infección por CV-A6 debería considerarse en el diagnóstico diferencial de exacerbación aguda de AD, particularmente en niños.

Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello