Introducción

El primer episodio de una enfermedad mental supone un gran impacto terapéutico y pronóstico, ya que implica la oportunidad de un diagnóstico y tratamiento tempranos que eviten el deterioro y las complicaciones. La emergencia psiquiátrica suele ser el primer contacto del paciente con el sistema de salud y muchas veces se hace un acercamiento diagnóstico transversal en la primera consulta. Usualmente se pierde el seguimiento; el poco tiempo disponible para la consulta y la observación debido al colapso de los servicios complican la evaluación. El contexto actual muestra que el diagnóstico de ingreso tiende a mantenerse durante el tratamiento, lo que profundiza las implicaciones de esta conducta.

El presente artículo es una revisión de conceptos y datos que pueden contribuir a la mejoría de los diagnósticos psiquiátricos en la emergencia.

Definición de “primer episodio psicótico”

En las clasificaciones antiguas, la definición de “psicosis” era excesivamente amplia y englobaba todo cuadro que interfiriera en la capacidad del individuo para desenvolverse en la vida cotidiana. Hoy, el término se restringe a la presencia de delirios, alucinaciones o desorganización conductual o discursiva, sin percepción de la naturaleza de esos síntomas, lo que implica la pérdida de la capacidad del individuo para realizar juicios críticos de la realidad.

El establecimiento del diagnóstico de un primer episodio psicótico es todavía más complejo: ciertos síntomas prodrómicos, que pueden ser afectivos, del pensamiento, del comportamiento o del funcionamiento global, pueden hacerse presentes. Para formar parte de un cuadro psicótico no deben remitir hasta el establecimiento del cuadro más florido. El valor predictivo de la sintomatología prodrómica no está firmemente establecido. Además, la evidencia acerca del beneficio de las intervenciones en esta fase es escasa.

Precisión del diagnóstico de un primer episodio psicótico

La mejora en la fiabilidad de los diagnósticos en psiquiatría ha sido motivo de grandes esfuerzos desde la década de 1970. La mejoría en las clasificaciones nosológicas, y la implementación de instrumentos y entrevistas de evaluación han contribuido en forma valiosa a la calidad de la asistencia. Sin embargo, la atención en la emergencia cuenta con índices de fiabilidad diagnóstica menores que los de otros encuadres clínicos debido a la gran variabilidad de conceptos e información utilizados en el proceso. Además, otros factores no relacionados directamente con el proceso diagnóstico pueden influir en este fenómeno.

El uso sistemático de taxonomías, normativas y entrevistas estructuradas se ha propuesto como una posible solución a este problema. En este contexto, la entrevista clínica estructurada para los trastornos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su cuarta edición (DSM IV®) puede aumentar la fiabilidad de los diagnósticos.

Validez del diagnóstico psiquiátrico

La validez de un método de evaluación puede definirse como su capacidad de medir lo que se está evaluando. La sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo o negativo son correlatos de la validez de un parámetro.

La estabilidad de un diagnóstico contribuye a su validez ya que, a mayor estabilidad, mayor correlato de un proceso psicopatológico o fisiopatológico. Esta característica se entiende como la proporción de diagnósticos que se mantienen inalterados a lo largo del tiempo; depende de la fiabilidad y de otros factores, como la naturaleza de las enfermedades mentales y su sintomatología variable, el descubrimiento de información novedosa y los artificios metodológicos.

En un estudio reciente que evaluó a 500 pacientes que sufrieron un primer episodio psicótico, con un seguimiento de 2 años, el trastorno bipolar fue el diagnóstico que presentó mayor estabilidad (96.5%), seguido de la esquizofrenia (75%), el trastorno delirante (72.7%), la depresión mayor con síntomas psicóticos (70.1%) y el trastorno psicótico breve (61.1%). En el polo opuesto, el trastorno esquizofreniforme sólo se mantuvo en 10.5% de los casos. Esta entidad presenta criterios diagnósticos similares a los de la esquizofrenia, pero los síntomas deben durar entre uno y 6 meses; en otros trabajos se observó que un altísimo porcentaje de los pacientes con este diagnóstico no lo mantuvieron después de 6 meses.

Otro diagnóstico similar es el de trastorno psicótico breve, que requiere una duración de síntomas menor de un mes, con remisión total. Un estudio mostró tasas de variación del diagnóstico de alrededor del 50% en un año y ese cambio se dirigió hacia los trastornos del estado de ánimo en un 28% de los casos. Otros trabajos hallaron tendencias análogas, con una gran proporción de casos que progresaron a la esquizofrenia o el trastorno esquizofreniforme.

El trastorno esquizoafectivo engloba síntomas de la esquizofrenia junto con manifestaciones de episodios del estado de ánimo. La validez de este diagnóstico es probablemente uno de los temas más controvertidos de la psiquiatría moderna, con miradas que proponen su condición de subtipo de esquizofrenia, variedad de trastorno del estado de ánimo, patología separada, o compromiso entre la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo. La mayoría de los estudios destacan una bajísima estabilidad para este diagnóstico. Incluso una revisión bibliográfica propuso que su existencia como entidad separada es improbable y que se lo podría relegar al estatus de diagnóstico de exclusión.

Por último, cabe destacar los episodios psicóticos relacionados con el consumo de sustancias. Algunas intoxicaciones, como la canábica, pueden presentar criterios suficientes para el diagnóstico de esquizofrenia durante el período de seguimiento. Muchas veces, estos pacientes debutan con un episodio de ese tipo y repiten la sintomatología en los años siguientes.

Diagnóstico del primer episodio psicótico en el contexto de la emergencia

Un aspecto fundamental del diagnóstico diferencial de un primer episodio psicótico es la posibilidad de que la sintomatología sea la consecuencia de algún trastorno clínico o neurológico. Por más raras que sean estas causas, su falta de reconocimiento tiene un gran impacto en el caso. La diversidad de cuadros que pueden causar estas manifestaciones es tal que el profesional debe priorizar la obtención de información relevante. En este contexto, la presencia de sintomatología física, junto con el comienzo de la clínica psiquiátrica, las manifestaciones atípicas, la aparición en edades tardías y la escasa respuesta al tratamiento inicial, son indicadores de jerarquía.

El examen psiquiátrico completo es la piedra angular de una correcta evaluación. Debe hacerse énfasis en la enfermedad actual y la caracterización de las manifestaciones, el comienzo de los síntomas, su evolución y su gravedad. Los antecedentes del paciente, su funcionamiento premórbido y los eventos vitales recientes también son de capital importancia. En este aspecto, el eventual diagnóstico sindrómico debe hacerse sobre la base de criterios válidos y fiables.

El abuso de sustancias es una comorbilidad frecuente; debe establecerse la relación temporal entre el comienzo de uso de algún psicotrópico y el cuadro psiquiátrico para jerarquizar este antecedente. Puede ser de utilidad la solicitud de análisis toxicológicos de laboratorio, especialmente de marihuana y cocaína, siempre que el paciente y sus cuidadores otorguen su consentimiento.

Diversos análisis de laboratorio pueden ser útiles a la hora de descartar otras enfermedades clínicas. Entre ellos, el hemograma completo; la glucemia en ayunas; el ionograma; la función renal, hepática y tiroidea; el tamizaje de enfermedades autoinmunitarias: la serología para VIH y sífilis, y la tomografía cerebral son herramientas interesantes. Sobre el diagnóstico por imágenes en un primer episodio psicótico, su utilidad es cuestionable y la rentabilidad de su aplicación es dudosa. Si se juzgan necesarios, la resonancia magnética debe ser la primera opción. Por otro lado, estas pruebas son muy recomendables si hay síntomas neurológicos, presentaciones atípicas de la psicosis, presunción diagnóstica de síndrome confusional agudo y en pacientes de más de 50 años.

De acuerdo con las hipótesis diagnósticas, debe aplicarse el tratamiento más adecuado a corto plazo y observar al paciente al menos durante 24 a 72 horas. En este breve período, pueden conducirse evaluaciones sucesivas que confirmen o desechen la primera teoría, además de observar la respuesta terapéutica inicial y la ocurrencia de efectos adversos. La derivación a un servicio idóneo debe contemplar la gravedad de los síntomas, la presencia de comportamiento agresivo, la respuesta terapéutica, las comorbilidades del paciente, la continencia del entorno y las características de las opciones disponibles.

Conclusión
 
Algunas medidas relativamente simples, como el entrenamiento y la educación de los psiquiatras de emergencias, la aplicación sistemática de criterios y normativas diagnósticas, el uso de instrumentos estandarizados y de exámenes complementarios, y un breve período de observación pueden soslayar las limitaciones propias de un servicio de emergencias psiquiátricas y aumentar la calidad del diagnóstico de un primer episodio psicótico.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica