Introducción

El dualismo

La idea filosófica más arraigada en todas las culturas humanas es el dualismo psicofísico o psiconeural. Es la tesis que afirma que las mentes (espíritus, almas) son entes que responden a otras leyes distintas de las naturales, las cuales rigen por diferencia a aquellas entidades carentes de alma. Para el dualismo, las mentes o almas “ocupan” los cuerpos y pueden existir independientemente de éstos, precepto que a su vez le da sustento a la idea religiosa de la posibilidad de una trascendencia de la mente-alma más allá de la “vida física orgánica”.

Se acepta que los orígenes del dualismo en nuestra cultura se remontan a los de la filosofía griega (Platón) y ha sido incorporado a la mayoría de las religiones. Más tarde, Descartes consolidó el dualismo en términos epistemológicos a través de la dicotomía mente/ cuerpo al asignar lo concerniente al cuerpo a la ciencia y lo relativo al alma a la teología y a la filosofía.

Aunque las personas pueden cambiar su punto de vista filosófico a lo largo de sus  vidas, el dualismo es considerado como un precepto filosófico de “sentido común” y universal. Incluso se ha propuesto que podría ser una consecuencia de adquisiciones evolutivas del cerebro humano en relación a la cognición social (Bloom,2004, 2007), lo que explicaría su preeminencia aún en tribus aisladas culturalmente de occidente y presentarse en forma rudimentaria en niños (Lillard, 1996; Kuhlmeier y cols., 2004).

El monismo

Por el contrario, el monismo psiconeural o “materialismo” considera que el ser humano es una única realidad con base material, negando la existencia de la mente como una entidad distinta del cerebro-cuerpo considerando a los fenómenos psíquicos, incluidas la conciencia y las experiencias afectivas como una propiedad emergente del sistema nervioso central.

El monismo entiende que la mente-conciencia debe ser explicada y ajustarse en sus capacidades a las mismas leyes que explican el resto de la vida orgánica. El monismo es tanto una consecuencia como uno de los fundamentos del pensamiento científico. Si bien esta base filosófica ha adquirido mayor vigor en la medida en que la ciencia viene refutando las bases experienciales y teóricas del dualismo, actualmente sigue siendo una concepción filosófica restringida a un número minoritario de personas.

A pesar de la trascendencia y de la universalidad que tiene esta discusión filosófica, solo recientemente está siendo objeto de la investigación científica relegándose en cambio a la filosofía. La falta de investigación se hace aún más importante respecto de cuáles son las posibles implicancias que un basamento dualista o monista podrían determinar en las conductas sociales e individuales, el juzgamiento ético y la toma de decisiones.

Una investigación reciente encontró que la posición respecto de la dicotomía dualismo-monismo podría influenciar la salud de las personas. Forstmann y cols (2012) encontraron en una serie de experimentos que las personas que se definían como “dualistas” tendían a tener conductas de cuidado de su salud más negligentes que aquellas que se definían como  monistas.

En línea con este descubrimiento, desde hace más de 30 años se han implementado intervenciones psicológicas destinadas al manejo de enfermedades psiquiátricas crónicas como la esquizofrenia y el trastorno bipolar que, a través de aportar una perspectiva médica-monista de estos padecimientos, han demostrado ser enormemente eficaces en generar un mejor control de estas enfermedades (Sttafors & Colom, 2013).

Teniendo en cuenta estos antecedentes, resulta especialmente importante explorar cuáles son las posibles implicancias de estas posiciones filosóficas en los profesionales de la medicina. En este colectivo profesional sus fundamentos filosóficos no solo afectan o dan sentido a sus vidas personales sino que también afectan las de sus pacientes al configurar el modo en que entienden a las enfermedades y a las tecnologías que administran. Como en otros órdenes de la vida, el ejercicio de la medicina supone una serie de concepciones previas –conscientes o implícitas- que proceden de la cultura y que configuran las modalidades de apropiación del conocimiento científico.

La práctica de la medicina pone en escena aquellas concepciones que organizan lo real mediante categorías, postulados, creencias y valores. Tal como afirma el profesor Mario Bunge (2012): “Aunque un médico pretenda que la filosofía le aburre, de hecho filosofa todo el día. En efecto, cuando razona bien practica la lógica; cuando da por descontado que los pacientes, enfermeras y farmacias existen fuera de su conciencia, practica el realismo ingenuo; cuando supone que también los genes y los virus son reales aun cuando no se los perciba, adopta el realismo científico; cuando rechaza la hipótesis de que las enfermedades son de índole y origen espirituales, suscribe una concepción naturalista del mundo; y cuando presta su ayuda aun sin tener la seguridad de cobrar, practica una filosofía moral humanista. En resumen, el médico filosofa aun sin saberlo”.

Conocer el modo en que los profesionales de la medicina se posicionan frente al dualismo-monismo es una necesidad aún más urgente en la actualidad ya que en medicina este debate ha dejado el terreno especulativo para desarrollarse en situaciones clínicas concretas.

La creciente aplicación cotidiana de conocimientos y tecnologías terapéuticas sustentadas en concepciones monistas discute al dualismo tanto a nivel teórico como a nivel subjetivo-experiencial. Si bien desde los orígenes de la medicina se contó con terapias con efectos psicotrópicos que generaban modificaciones a nivel psicológico-subjetivo, las mismas eran administradas sin poner en discusión a las diversas variantes del dualismo. En la mayoría de los casos el recurso argumentativo consistía en atribuirles un carácter mágico o espiritual a dichos tratamientos o en “explicarlos” como un puente entre el mundo físico y el mundo espiritual, conservando así en armonía sus concepciones (Schultes y Hofmann, 2000).

En contraste con ello, a partir de la segunda mitad del siglo XX se produjo una fuerte aceleración en el desarrollo de tratamientos médicos surgidos de las recientemente desarrolladas neurociencias clínicas. Psicofármacos que tratan enfermedades como la depresión y el Parkinson, psicoterapias específicas para el tratamiento de la ansiedad o las disfunciones del habla, neurocirugías hasta hace poco tiempo inimaginables, son solo algunas de las terapéuticas que mejoraron significativamente la vida de millones de personas afectadas por enfermedades neuropsiquiátricas pero que, al mismo tiempo, por su propia efectividad, comenzaron a exponer cotidianamente y en la práctica, el paradigma filosófico bajo el cual fueron creadas.

Como consecuencia, cada vez con mayor frecuencia, médicos y pacientes deben tomar decisiones críticas en situaciones en donde la medicina nos confronta con condiciones de vida, muerte y subjetividad que hasta hace pocos años eran solo posibles en la teoría o en la imaginación pero que en la actualidad constituyen escenarios clínicos cotidianos en los que se toman decisiones que ponen en juego estas dos disímiles bases filosóficas.

Posiblemente el ejemplo más conocido de estos dilemas es el momento en que se debe decidir sobre el futuro de una persona a la cual se le ha diagnosticado “muerte cerebral” pero que mantiene un funcionamiento mínimo de otros órganos gracias al soporte vital. Sin embargo, es en otras situaciones incluso más frecuentes, en donde esta tensión se expresa con mayor complejidad.

Por ejemplo: una persona que sufre un tumor cerebral en la región orbito-frontal que es extirpable mediante una cirugía que salvará potencialmente su vida. Sin embargo, la operación sacrificará una porción significativa de estas regiones cerebrales por la cual, la persona que emerja de esta operación, definitivamente ya no será la misma. Su personalidad, sus intereses e incluso su perfil moral serán transformados, en mayor o menor medida, por la remodelación arquitectónica del cerebro que ocasionará la cirugía. Más aún, por la zona del lóbulo frontal donde se encuentra el tumor, es posible que la persona en cuestión no pueda posteriormente ser consciente de su propia transformación más allá de que sus familiares y amigos puedan percibirla claramente. El hecho es que recibirán, de manos del neurocirujano, a otra persona.

Otro ejemplo similar, pero críticamente diferente, podría ser el de una persona que sufre de trastorno bipolar, enfermedad que ha puesto en riesgo y perjudicado severamente no solo su propia vida sino también la de sus seres queridos. Únicamente con la indicación sostenida de antipsicóticos atípicos se ha logrado prevenir sus violentos episodios maníacos. El problema es que estos fármacos le producen detrimentos cognitivos obstaculizando su creatividad, habilidad de la cual no solo depende su trabajo sino también su posición social en el mundo. Además estos fármacos le producen apatía, obligándolo a vivir en un mundo desencantado. Los familiares no dudan de que ese sacrificio es infinitamente menor que el costo que determinan sus graves episodios, sin embargo esta persona diariamente debe poner, literalmente, en sus manos la decisión de ingerir un medicamento que por un lado le impide ser aquel que era y pretende seguir siendo pero que, por el otro, lo aleja de los violentos episodios que vienen destruyendo su vida y la de sus seres queridos.

En cada una de estas situaciones, independientemente de la posición que puedan adoptar cada uno de los sujetos involucrados, a la hora de cuidar de la salud, la guía y el acompañamiento del clínico será aún más importante que el tratamiento administrado (Cummings & Mega, 2003). Como se ha señalado, a pesar de que las neurociencias han generado un cuerpo de conocimiento suficiente como para refutar todos los postulados de la hipótesis dualista, la asunción del monismo-materialismo como norma filosófica es aún minoritaria y queda circunscripta a ciertos ambientes.

Hacia principios del siglo XX se realizó una encuesta entre científicos en donde se encontró que el 40% de estos creían en Dios y en la trascendencia luego de la muerte (Leuba, 1916). Ochenta años después esta encuesta fue repetida encontrando que esta tendencia persistía ya que un tercio de los encuestados seguían sosteniendo estas posiciones (Larson y Witham, 1997), aunque vale la pena destacar que este porcentaje se reducía considerablemente si se tomaban en cuenta las respuestas de aquellos científicos considerados líderes en su campo.

Si bien se podría esperar que los profesionales de la medicina, cotidianamente expuestos a los resultados prácticos y experienciales de ambos enfoques filosóficos, podrían sustentar en mayor medida una posición materialista, es posible especular con que la hegemonía del dualismo continúa impregnando a la medicina.

Posiblemente el mejor ejemplo de esta situación se puede encontrar en la persistencia de la división de las neurociencias clínicas entre psiquiatría, neurología y psicología. Esta división, surgida a finales del siglo XIX, entiende que las enfermedades que implican al sistema nervioso central, deben ser comprendidas como fenómenos de carácter epistémico independiente en un espectro que va desde las alteraciones en el movimiento (claro territorio de la neurología) hasta las alteraciones de la conducta o los “sentimientos” (territorio de la psicología) quedando para la psiquiatría un incómodo lugar intermedio.

Reiteradamente se ha criticado la persistencia de esta división, no solo por su incongruencia teórica actual, sino por los graves problemas clínico-terapéuticos que acarrea (para un revisión de este tema ver: Miresco y Kirmayer, 2006; White y Zeeman, 2012). Sin embargo, la misma se sostiene en la actualidad en base a concepciones heredadas, Intereses académicos, comerciales y corporativos desarrollados a su alrededor, pero también porque permite sostener un discurso dualista. A pesar de la trascendencia del tema y de las concretas implicancias sanitarias que podría determinar, prácticamente no existen datos respecto de la posición filosófica de los profesionales de la medicina y del modo en que la misma afectaría su desempeño.

Un trabajo relativamente reciente relevó las posiciones respecto del dualismo-monismo entre dos muestras, una constituida por estudiantes de diversas carreras de la Universidad de Edimburgo y otra por diversos profesionales asistentes a reuniones científicas sobre el tema conciencia en la Universidad de Liege. Mientras en la primera muestra el 70% de los estudiantes encuestados optó por opciones dualistas y posiciones religiosas, hicieron lo propio menos del 50% de los profesionales (Demertzi y cols., 2009).

Finalmente, en una encuesta entre estudiantes de diversas disciplinas los mismos opinaron en virtud de su experiencia que las posiciones tomadas respecto de este problema podían determinar la elección de métodos de investigación y tratamientos en los profesionales de la salud Fahremberg y Cheetham, 2000).

El objetivo de este trabajo es explorar las posiciones respecto del dualismo-monismo en una gran muestra de profesionales de la salud. Del mismo modo, se explorara el modo en que estas posiciones filosóficas podrían determinar la práctica de dichos profesionales. Las hipótesis de este trabajo son que los profesionales de la medicina sustentan en su mayoría una base filosófica dualista y que esta concepción influye en su práctica médica.

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*Imagen Rene Magritte