Introducción

El dolor es un efecto colateral inevitable en todas las operaciones abdominales mayores. Se origina en la inflamación local en los tejidos traumatizados y causa la estimulación de los nociceptores de la vecindad [1-6]. Aún la herida quirúrgica más pequeña induce inflamación y dolor durante el proceso de cicatrización [3]. La analgesia postoperatoria adecuada previene el dolor crónico y es esencial para la recuperación, movilidad y satisfacción del paciente. Aunque la medicación narcótica es crítica en el manejo de dolor postoperatorio, la analgesia multimodal es preferida cada vez más, dados los numerosos efectos colaterales dependientes de los narcóticos [1,2,6-16].

Una técnica relativamente no invasiva y costo-efectiva dirigida a la inflamación es la crioterapia, la aplicación de modalidades frías para disminuir el dolor secundario al trauma, lesión, o enfermedad [15-28]. La crioterapia tiene pocos efectos colaterales deletéreos debido a su naturaleza no farmacológica y se ha diseminado ampliamente en la medicina del deporte para tratar daños en tejidos blandos [7,17,20,22,23,25]. También ha mostrado reducir el dolor postoperatorio y el tiempo de recuperación después de varias operaciones, incluyendo la reparación herniaria inguinal [14,19,21,26,27].

Los pacientes, equipos de salud y aseguradores, están buscando estrategias costo-efectivas para reducir el uso postoperatorio de narcóticos. Los autores creen que es prudente investigar más detalladamente el potencial de la crioterapia como un analgésico postoperatorio para las operaciones abdominales mayores. Hipotetizaron que los pacientes sometidos a operaciones abdominales mayores y randomizados para recibir crioterapia, mediante un paquete de hielo en el período postoperatorio inmediato, podrían reportar puntajes más bajos de dolor, menor uso de medicación narcótica para el dolor y tener estadías hospitalarias más cortas.

Métodos
Población de pacientes

Setenta y siete pacientes fueron enrolados entre mayo de 2008 y marzo de 2011. Los criterios de inclusión incluyeron cualquier operación abdominal abierta transperitoneal con una incisión mediana clásica. Los pacientes fueron excluidos del estudio si eran sometidos a una operación mínimamente invasiva en lugar de una operación abierta.

Los pacientes fueron excluidos también si eran sometidos a una reoperación durante la misma estadía hospitalaria. No se usaron las bombas On-Q Painbuster, catéteres epidurales, ketorolac, analgesia local intraoperatoria y parches de lidocaína, como criterios de exclusión.

No hubo desvíos del diseño del estudio. Ningún paciente se cruzó a la rama alternativa del estudio ni se perdió durante el seguimiento alejado. El Emory University Institutional Review Board aprobó este protocolo y se obtuvo un consentimiento informado por escrito de todos los participantes, antes de la inclusión en el registro del estudio.

Randomización y administración de la crioterapia
Los pacientes fueron randomizados preoperatoriamente usando un generador de números al azar. Todos los integrantes del equipo y los pacientes desconocían la randomización hasta el final de la cirugía. Debido a la naturaleza de los paquetes de hielo, no fue posible el cegamiento postoperatorio de los pacientes y del equipo, en relación con la asignación del grupo.

La crioterapia fue aplicada mediante una bolsa reusable llenada con hielo. Las bolsas de hielo fueron hechas con material sintético opaco con un cierre con pinzas (Figura 1). El cirujano a cargo notificó al coordinador del estudio, quien no estaba comprometido en la atención clínica del paciente, al final de cada operación. Si el paciente estaba en la rama de la crioterapia, el coordinador del estudio llevaba un paquete de hielo a la sala de operaciones.

Los paquetes de hielo fueron aplicados inmediatamente después de colocar los apósitos sobre la herida. El paquete de hielo fue mantenido en su lugar durante 24 horas y fue rellenado múltiples veces a través del día, según necesidad, por el equipo auxiliar y el coordinador del estudio. Después de 24 horas, los pacientes tuvieron la opción de usar los paquetes de hielo tanto tiempo como lo desearan. Se registró la duración del uso de paquetes de hielo. Se efectuó un análisis con intención de tratamiento, independientemente de la aplicación de la crioterapia, después de la randomización.

• FIGURA 1; Paquetes de hielo estándar colocados sobre una incisión mediana

Medición de los resultados

La medición de resultado primario fue el puntaje del dolor en los días 0 a 3 del postoperatorio. Los pacientes fueron instruidos para estimar y registrar la intensidad del dolor en una escala visual de 10 cm análoga del dolor (EVA), en la que el 0 representaba ausencia de dolor y el 10 equivalía al peor dolor imaginable [29]. Se les solicitó a los pacientes que completaran una EVA a la hora del postoperatorio y luego a las 08:00 y a las 16:00 de cada día.

Los resultados secundarios incluyeron: uso de narcóticos y duración de la estadía hospitalaria. El uso de narcóticos fue documentado a lo largo del día, usando los registros de los pacientes y confirmado con el equipo de enfermería a cargo del enfermo. Todo uso de narcóticos fue documentado y convertido a equivalentes de morfina, utilizando una tabla equianalgésica provista por el Emory University Department of Palliative Care.

Colegas en los departamentos de Anestesiología y Farmacia confirmaron la precisión de la tabla equianalgésica. Se les solicitó a los pacientes que completaran voluntariamente un cuestionario evaluando su tolerancia y experiencia con el uso de los paquetes de hielo. Al personal de enfermería también se le dio un cuestionario evaluando sus pareceres sobre el confort del paciente y la facilidad del uso de los paquetes de hielo.

Análisis estadístico

Los cálculos de poder indicaron un requerimiento de 27 pacientes por cada rama de la investigación. En parte, ese cálculo se basó en publicaciones previas que buscaron la diferencia en los puntajes EVA, como resultado de un cambio en la percepción del dolor por los pacientes [30-33]. Una muestra de 27 pacientes por grupo fue requerida para detectar una diferencia del 15% en los puntajes de dolor, entre los 2 grupos, sobre la EVA, asumiendo un nivel de significación del 0,05 y un poder estadístico de 90%.

Los análisis descriptivos fueron efectuados sobre variables demográficas, clínicas y quirúrgicas. Además del sexo (expresado como porcentaje de hombres), los datos fueron expresados como medias y desvío estándar (DE), Las comparaciones entre los grupos randomizados fueron realizadas utilizando una muestra independiente, con la prueba de t de dos colas, o la U de Mann-Whitney, para los datos paramétricos y no paramétricos, respectivamente. Un valor de p de 0,05 fue usado como el nivel de significación. Los resultados fueron analizados utilizando el programa Statistiscal Package for Social Science para Windows, versión 18 (SPSS, Inc).

Resultados

De los 77 pacientes enrolados en el estudio, 55 cumplían el criterio de inclusión. Veintiocho pacientes fueron randomizados para el grupo control y 27 fueron randomizados para recibir paquetes de hielo después de sus operaciones. No hubo diferencias estadísticas en ninguna de las características basales preoperatorias (edad, sexo, índice de masa corporal [IMC], uso de narcóticos y puntaje de dolor) entre los 2 grupos (Tabla 1).

• TABLA 1: Características preoperatorias de los pacientes

La mayoría de las operaciones (76%) fue por cánceres pancreático, gástrico, hepático y colorrectal; las operaciones restantes fueron por cánceres renal, vesical y prostático. Todas fueron realizadas por una incisión mediana. No hubo diferencia estadística entre los 2 grupos, en términos de longitud de la incisión, incisiones adicionales para drenajes o infiltración con marcaína dentro de la herida (Tabla 2).

Asimismo, los 2 grupos no difirieron en términos de uso de analgesia epidural, analgesia controlada por el paciente, bombas Q (I-Flow, LLC) o parches de lidocaína (Tabla 3). Los procedimientos incluyeron laparotomía exploradora, duodenopancreatectomía, gastrectomía, esofagectomía, resección hepática, resección de intestino delgado, disección de ganglios linfáticos retroperitoneales, resección colorrectal, quimioterapia intraperitoneal, cistectomía, nefrectomía parcial o completa, quimioterapia intraperitoneal con reducción tumoral y ureterolisis abierta. No hubo administración intraoperatoria de AINES o acetaminofeno en ningún grupo.

• TABLA 2: Características operatorias

• TABLA 3: Características del manejo del dolor postoperatorio

No hubo diferencia entre los puntajes de dolor postoperatorio 1 hora después de la cirugía entre los 2 grupos (p = 0,588). La distribución de los puntajes de dolor postoperatorio entre los grupos control y de crioterapia fue más baja para los pacientes que recibían crioterapia en la mañana y la tarde del 1º día postoperatorio, y en la tarde del 3º día postoperatorio. El uso total de narcóticos, en equivalentes de morfina, fue más bajo en el 1º día postoperatorio en el grupo con crioterapia. No hubo diferencia en la duración de la estadía hospitalaria entre los 2 grupos (Tabla 4).

• TABLA 4: Características postoperatorias

Los pacientes en la rama de crioterapia usaron paquetes de hielo por una media de 2,75 días (DE 1,86). Ningún paciente en la rama experimental requirió que el paquete de hielo fuera removido dentro de las primeras 24 horas por incomodidad y ninguno experimentó una lesión térmica asociada con el uso del paquete de hielo.

De manera anecdótica, algunos pacientes se quejaron por escalofrío o que el paquete de hielo estaba demasiado frío, pero sintieron que la temperatura estaba bien controlada una vez que el personal de enfermería del equipo le proveyó de frazadas. No hubo incidencia de hipotermia en los signos vitales de los pacientes con crioterapia. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre las complicaciones pulmonares o de la herida, cuando se compararon los 2 grupos. La documentación de íleo fue igual en los 2 grupos (Tabla 4).

Veintiuno de los 27 pacientes en la rama de crioterapia completaron un cuestionario voluntario sobre la satisfacción con los paquetes de hielo. La mayoría de los pacientes (81%, n = 17), indicó que el paquete de hielo brindó alivio del dolor postoperatorio. Dieciséis pacientes (76%) manifestaron que solicitarían un paquete de hielo, para el manejo del dolor postoperatorio, si tenían otra operación. Los cometarios  de los pacientes en relación con los paquetes de hielo incluyeron: “los paquetes de hielo me ayudaron mucho”, “redujeron la hinchazón”, y “mi dolor fue peor cuando me quitaron el paquete de hielo”.

Diez enfermeras completaron el cuestionario sobre la administración de paquetes de hielo. Una enfermera manifestó que había usado paquetes de hielo sobre las heridas quirúrgicas antes de este estudio. Ochenta por ciento del personal de enfermería consideró que los paquetes de hielo podrían brindar un alivio moderado o significativo a los pacientes. Sólo 1 enfermera de la cohorte sintió que sus pacientes no tenían alivio del dolor con los paquetes de hielo. Seis de 10 enfermeras manifestaron que solicitarían un paquete de hielo si fueran sometidas a cirugía abdominal, para alivio adicional de dolor.

Discusión

Los autores realizaron un ensayo controlado randomizado evaluando el impacto de la crioterapia (paquetes de hielo) sobre el control del dolor, uso de narcóticos y duración de la estadía hospitalaria, en pacientes sometidos a una incisión mediana para laparotomía. La simple maniobra de colocar un paquete de hielo sobre la incisión reduce el dolor postoperatorio y disminuye el uso de narcóticos en las primeras 24 horas.

La crioterapia debería ser complementaria de otras estrategias para el manejo del dolor, porque es sencilla, accesible, bien recibida por los pacientes y con mínima o ninguna toxicidad. Esto es particularmente importante en la población de pacientes geriátricos, que es más sensible a los efectos colaterales de los narcóticos.

La crioterapia ha mostrado que reduce el dolor postoperatorio en estudios realizados por otras subespecialidades quirúrgicas: otorrinolaringología, ortopedia, obstetricia, oftalmología y cirugía plástica [31-44]. Una revisión Cochrane del enfriamiento local para reducir el trauma perineal producido durante el nacimiento, mostró alguna evidencia sobre la seguridad y efectividad del uso de la crioterapia.

La revisión abarcó 10 estudios incluyendo 1.825 mujeres que compararon múltiples terapias de enfriamiento, tales como hielo, paquetes de gelatina helada, baños fríos y paquetes fríos sobre el área [43]. Un estudio mostró que las mujeres tenían puntajes de dolor más bajo a las 24 y 72 horas post parto, cuando se usaron paquetes de hielo [44].

El mecanismo de acción de la crioterapia es múltiple. Reduce la inflamación y el edema, lo que facilita la oxigenación de las células [15,16,19-21,24,27]. La crioterapia también enlentece la tasa metabólica celular, reduciendo por lo tanto la demanda de oxígeno en un entorno de accesibilidad limitada al oxígeno [15,16]. La supresión de exotoxinas también limita el daño tisular por los radicales libres.

Adicionalmente, la crioterapia puede prevenir la plasticidad neural y el dolor crónico, mediante la disminución de la sensibilidad en la terminal libre del nervio, aumentando los umbrales de disparo del nervio y enlenteciendo la actividad sináptica [24,27,28]. Esos efectos neurales aumentan el umbral del dolor del paciente y pueden disminuir la necesidad de una intervención farmacológica, vía narcóticos o anestésicos locales, por ejemplo [19,20,28].

Hay una escasez de estudios enfocados sobre los efectos de la crioterapia sobre las incisiones abdominales. Asimismo, los datos disponibles tienen una pobreza de estudios controlados randomizados. En este estudio, fue evidente un cambio en la EVA en el 1º y 3º día con la crioterapia. Aunque los números absolutos son pequeños, los cambios fueron perceptibles para los pacientes. El dolor se redujo en el 1º día postoperatorio, cuando virtualmente todos los pacientes en la rama con paquetes de hielo estaban usándolos de manera regular.

Por razones menos claras, también se redujo en el 3º día postoperatorio, pero no en el 2º día. Las posibles causas para eso, incluyen la ambulación y movilidad de los pacientes en el 2º día postoperatorio, que puede ocasionar aumento del dolor y quizás un menor uso de los paquetes de hielo. La crioterapia postoperatoria parece ser más efectiva en el 1º día postoperatorio después de una cirugía abdominal.

Ciertamente, se trata de un añadido no costoso, con cada paquete rellenable con hielo costando menos de u$s 2,00. Eso es particularmente ideal en ambientes con restricción de recursos, tales como en el mundo en desarrollo. Como lo demostró el 76% de los pacientes en la rama con crioterapia, cuando manifestaron que solicitarían paquetes de hielo en futuras operaciones, la mayoría de los pacientes estuvo satisfecha con el añadido de los paquetes de hielo a su plan de manejo del dolor postoperatorio.

Este estudio mostró una diferencia estadística en el uso de narcóticos durante las primeras 24 horas después del egreso de la unidad de cuidados postanestésicos, en el período de tiempo del 1º día postoperatorio. Una razón por la que no se notó el descenso en el uso de narcóticos en la rama con hielo en los días postoperatorios subsiguientes, puede deberse a la duración promedio del uso de los paquetes de hielo, que fue de 2,81 días (DE 2,24), lo que incluyó al día de la cirugía como el 1º día.

El hielo trabaja localmente y por un período corto de tiempo después de removido. Es lógico que no se hubiera visto una reducción en la cantidad de uso de narcóticos en los días subsiguientes, cuando los pacientes ya no estaban usando los paquetes de hielo. Quizás si los pacientes hubieran usado los paquetes de hielo por más tiempo, el uso de narcóticos podría haber sido más bajo en los días subsiguientes.

Todos los pacientes en la rama de crioterapia tuvieron colocados los paquetes de hielo por 24 horas. Se les indicó que si lo preferían podían continuar con los mismos. Una duración mayor de la crioterapia puede tener un efecto deseable en el descenso del uso de narcóticos, pero necesita ser estudiada separadamente. Existe ya alguna evidencia de la habilidad de la crioterapia para reducir el uso de narcóticos, particularmente en la literatura ortopédica [34-38]. El presente estudio afirma que la crioterapia puede reducir el uso postoperatorio de narcóticos en pacientes sometidos a operaciones mayores abdominales.

No hubo diferencia significativa en la duración de la estadía hospitalaria entre los grupos de control y crioterapia. Las resecciones pancreáticas, hepáticas, colónicas, renales y pelvianas fueron bastante equivalentes entre los grupos. Las laparotomías exploradoras diagnósticas debidas a metástasis intraoperatorias o enfermedad no resecable fueron también equivalentes. No queda en claro porque la duración de la estadía hospitalaria no difirió entre los grupos. Una explicación es que los equivalentes de morfina no se redujeron a un nivel clínicamente significativo entre los grupos.

Teóricamente, debería haber habido un efecto, dada la mejoría en el control del dolor y descenso en el uso de narcóticos. Su y col. [31], mostraron que un dispositivo crioneumático redujo el uso de narcóticos dos semanas después del egreso, así como también mejoró la distancia de ambulación, en pacientes sometidos a una artroplastia total de rodilla.

Los autores del presente trabajo no estudiaron la ambulación temprana, tiempo de la función intestinal, uso de ketorolac o uso de narcóticos después del egreso, pero podría ser importante revisar esos resultados en estudios subsecuentes. La revisión retrospectiva de esas variables fue intentada, pero la documentación no era consistente entre los registros disponibles. No obstante, el íleo fue documentado equitativamente en ambos grupos, de crioterapia y de control, en la revisión retrospectiva.

Este estudio tiene varias limitaciones. El doble ciego fue imposible debido a la naturaleza de los paquetes de hielo, que le permite a los pacientes y al equipo estar fácilmente conscientes de su presencia. Los pacientes, por lo tanto, lo desconocían antes de la operación. La naturaleza de los paquetes de hielo impidió también el uso de un placebo. Un placebo colocado en la bolsa a temperatura ambiente fue considerado durante el diseño del ensayo, sin embargo, el equipo sintió que eso no calificaría como un verdadero placebo, porque los pacientes y proveedores podían saber que estaba a temperatura ambiente.

Adicionalmente, el diseño del estudio pedía a los pacientes que llenaran la EVA de dolor dos veces al día, a intervalos regulares, en lugar de promediar su dolor durante todo el día. Estudios futuros también pueden usar los paquetes de gelatina en lugar de las bolsas de hielo, para minimizar el escurrimiento, que fue una ocurrencia rara en este caso. Los autores decidieron no usar los paquetes de gel, debido al mayor costo para los pacientes.

También es posible que pueda existir un efecto positivo de compresión, como con las fajas abdominales, lo que pudo haber afectado el alivio del dolor. Un paquete de hielo lleno pesa aproximadamente 1,5 libras, lo que es similar a una almohada terapéutica. El efecto compresivo podría ser estudiado en el futuro, comparando el control del dolor con una almohada terapéutica vs un paquete de hielo.

Sin embargo, existe una sólida evidencia en la literatura, de que la crioterapia disminuye las demandas metabólicas celulares y reduce la inflamación. De manera anecdótica: los paquetes de hielo son tolerados mejor que las fajas, especialmente por las mujeres, que se quejan a menudo de incomodidad en sus mamas. En términos de costo, los paquetes de hielo cuestan menos que las fajas abdominales (menos de u$s 2 vs más de u$s 20). Los efectos compresivos de una faja y de un paquete de hielo son también diferentes, con la faja distribuyendo la presión con mayor fuerza y sobre un área de superficie más grande, El uso de una faja con un paquete de hielo puede tener un efecto sinérgico que debería ser ulteriormente estudiado.

Los pacientes en este ensayo fueron sometidos a varias operaciones. Estudios futuros sobre el tema deberían evaluar la eficacia de los paquetes de hielo sobre una operación estandarizada, para minimizar los factores de confusión (por ej., la duodenopancreatectomía abierta con conservación del píloro). Como en otros estudios, es posible que no se hubieran tenido en cuenta todas las diferencias y que puedan existir factores de confusión no considerados. Finalmente, sería interesante estudiar los niveles sistémicos de los marcadores inflamatorios entre los pacientes tratados con paquetes de hielo postoperatorios.

Conclusiones

Los paquetes de hielo son un adyuvante simple, costo-efectivo, del manejo estándar del dolor postoperatorio. Aunque el uso de los paquetes de hielo no afecta la estadía hospitalaria en los pacientes quirúrgicos, reducen significativamente el dolor postoperatorio de la incisión en la línea media y el uso de narcóticos en pacientes sometidos a una cirugía abierta mayor abdominal.