Introducción

En un estudio previo que incluyó 283 pacientes con endocarditis infecciosa (EI), el antecedente de terapia con estatinas se asoció con reducción del índice de eventos embólicos, pero no modificó la mortalidad. Sin embargo, en opinión de los autores, la falta de vinculación entre el tratamiento y la reducción de la mortalidad pudo obedecer al escaso número de enfermos evaluados y al seguimiento breve.

El objetivo del presente trabajo, con una cohorte nacional, con puntajes de propensión (PP), fue determinar la influencia del tratamiento con estatinas en la evolución de pacientes con EI. Para ello se utilizó la información proporcionada por la Taiwan National Health Insurance Research Database (NHIRD). Específicamente, los autores analizaron si el antecedente de terapia con estatinas modifica la evolución de los enfermos internados por EI.

Pacientes y métodos

El National Health Insurance (NHI), un sistema de cobertura médica obligatoria de Taiwán, comenzó en 1995; en la actualidad, el sistema incluye al 99% de los 23 millones de habitantes. En 1999 se inició el registro electrónico de datos. Las enfermedades se definen según la International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM).

La cohorte para el presente estudio incluyó todos los pacientes internados con diagnóstico de EI y que recibieron tratamiento con antibióticos, entre 2000 y 2010. Los enfermos fueron seguidos desde el primer día de la internación hasta el deceso o hasta diciembre de 2011.

Se tuvieron en cuenta las características demográficas basales, el Charlson Comorbidity Index(CCI), otras enfermedades no incluidas en ese índice, los tratamientos asociados con efectos antiinflamatorios y el estado inmunológico. Se identificaron los enfermos sometidos a reemplazo valvular.

Los pacientes tratados con estatinas fueron aquellos que utilizaron estos fármacos desde 30 días o más, antes de la internación índice (II). Para el análisis con PP, para cada paciente tratado con estatinas se seleccionaron cuatro controles comparables.

El criterio principal de valoración fue la mortalidad intrahospitalaria; los índices de mortalidad por cualquier causa en el transcurso de los primeros 3, 6 y 12 meses posteriores al diagnóstico de EI, la internación en unidades de cuidados intensivos (UCI), la aparición de shock y la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica o de cirugía de reemplazo valvular durante la internación fueron criterios secundarios de valoración. Las características demográficas de ambos grupos se compararon con pruebas de Chi al cuadrado y de la t.

Mediante modelos de regresión de Cox se calcularon los hazard ratio (HR) para la asociación entre el tratamiento con estatinas y la mortalidad; los odds ratio (OR) ajustados para las vinculaciones entre la terapia con estatinas y las restantes variables evolutivas se estimaron con modelos de regresión de variables múltiples. Se realizaron análisis por subgrupos, según la edad, el sexo, el puntaje del CCI, los antecedentes de enfermedad cerebrovascular, la utilización de fármacos antiagregantes plaquetarios y la cirugía de reemplazo valvular.

Resultados

Entre enero de 2000 y diciembre de 2010, se evaluaron 13 584 enfermos con diagnóstico de EI: 370 pacientes utilizaban estatinas, en tanto que 13 214 sujetos no recibían estos fármacos. En los modelos con PP se incluyeron 1 480 enfermos no tratados con estatinas, comparables a los enfermos tratados.

El índice de mortalidad intrahospitalaria en la totalidad de la cohorte fue de 18%; el tratamiento con estatinas se asoció con un menor riesgo de mortalidad intrahospitalaria (HR ajustado = 0.65; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.49 a 0.86) y con índices más bajos de mortalidad a los 3, 6 y 12 meses (HR ajustado = 0.68, 0.73 y 0.68, respectivamente).

Antes de aplicar el PP, la utilización de estatinas redujo en un 31% los índices de mortalidad intrahospitalaria, respecto de la falta de tratamiento. En los modelos con PP, la asociación persistió.

La terapia con estatinas también se asoció con riesgos más bajos de internación en UCI, de shock y de necesidad de asistencia ventilatoria mecánica; en cambio, no modificó el riesgo de cirugía de reemplazo valvular.

En los análisis por subgrupos, respecto de la cohorte de comparación, la disminución del riesgo de mortalidad entre los enfermos con EI tratados con estatinas fue importante; sólo se encontraron interacciones significativas para la terapia con estatinas y el sexo (p = 0.038). De hecho, el tratamiento con estatinas sólo redujo, en forma significativa, la mortalidad entre las mujeres.

Discusión

El presente estudio en una cohorte nacional demuestra la eficacia de la terapia previa con estatinas en los pacientes que presentan EI, en términos de la mortalidad.

La utilización anterior de estatinas desde un mes o más, antes de la EI, se asoció con una reducción del 36% de los índices de mortalidad intrahospitalaria; asimismo, la mortalidad a los 3, 6 y 12 meses disminuyó en un 27%, un 22% y un 26%, respectivamente.

El tratamiento crónico con estatinas redujo considerablemente el riesgo de internación en UCI y de shock y la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica, pero no disminuyó la necesidad de cirugía de reemplazo valvular. Los beneficios asociados con el uso de estatinas se observaron en diversos grupos de enfermos, independientemente de la edad, el sexo, el CCI, la presencia de enfermedad cerebrovascular, la diálisis crónica y la utilización de antiagregantes plaquetarios, entre otras características.

Se sabe que las estatinas, además de los efectos hipolipemiantes, ejercen efectos antiinflamatorios y antitrombóticos; además, parecen modular las respuestas inmunológicas, un fenómeno particularmente interesante en el contexto de la sepsis y la neumonía extrahospitalaria, entre otras situaciones. Hasta la fecha, las consecuencias del tratamiento en la evolución de los enfermos con EI no se han definido con precisión, en parte como consecuencia de la infrecuencia de la enfermedad.

La EI, aun hoy, se asocia con una evolución muy desfavorable, motivo por el cual las nuevas opciones terapéuticas son muy bienvenidas.

SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica