El síndrome de abstinencia neonatal (SAN) es un diagnóstico clínico, y una consecuencia de la interrupción brusca de la exposición fetal crónica a sustancias que fueron utilizadas o abusadas por la madre durante el embarazo. El SAN es un trastorno multisistémico generalizado, que involucra predominantemente al sistema nervioso central y autonómico, así como al tracto gastrointestinal.

La abstinencia neonatal debido al uso materno prolongado de opioides puede ser grave e intensa. Aunque el SAN rara vez es mortal, puede causar enfermedad significativa y a menudo resulta en estadías hospitalarias prolongadas.

Esta revisión proporciona un resumen de la historia, la epidemiología, la fisiopatología, la presentación clínica, la confirmación toxicológica, y el tratamiento del SAN. Se discuten las implicaciones para la lactancia materna y el seguimiento.

Antecedentes históricos

Aunque el uso del opio se remonta a las antiguas civilizaciones de la Mesopotamia (~ 3400 A.C.), los primeros registros recuperados de la adicción al opio datan de finales del siglo 18. La  morfina fue aislada en 1804, la heroína fue sintetizada en 1874, y la adicción a estos opioides se hizo más común después de su producción comercial.

Un aumento en la incidencia de la adicción a la morfina y a la heroína entre las mujeres fue observado ya en el siglo XIX; sin embargo, no se pensaba que los lactantes estuvieran afectados debido a que se creía que el uso de la morfina en mujeres se asociaba con esterilidad y pérdida del deseo sexual. Esa falacia fue corregida después del primer caso reportado en un recién nacido (1875), quien manifestó signos de abstinencia de opiáceos al nacimiento, diagnosticado como morfinismo congénito.

Posteriormente, se produjo un incremento de reportes similares. Sin embargo, la mayoría de los lactantes involucrados murieron y no se ofreció un tratamiento específico hasta ~ 1903, cuando apareció un informe en la literatura médica que describía la sobrevida de un recién nacido después del tratamiento con morfina. El morfinismo congénito continuó siendo una curiosidad médica hasta 1947, cuando se reportó el tratamiento exitoso de las convulsiones en un niño con morfinismo congénito. A partir de ese momento, el aumento de los reportes de morfinismo congénito (y de la morbilidad y mortalidad relacionadas) se tradujo en una considerable atención de los obstetras, así como de los pediatras. El morfinismo congénito fue posteriormente rebautizado como síndrome de abstinencia en neonatos.

La metadona fue introducida como un tratamiento de reemplazo de la adicción a los opioides en 1964. En un principio se creía que el uso de metadona durante el embarazo no se asociaba con abstinencia en neonatos; sin embargo, la experiencia posterior contradijo esta falsa impresión inicial. La buprenorfina fue aprobada como una alternativa a la metadona para la adicción a opiáceos, tanto en Europa (1996) como en los Estados Unidos (2002). El uso de la buprenorfina durante el embarazo también ha resultado en SAN.

La abstinencia neonatal secundaria al uso materno de medicamentos prescriptos para el dolor es la última etiología adicional en la historia de la abstinencia neonatal.

Incidencia

La incidencia del SAN ha ido aumentando en los Estados Unidos y en otros países. La Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias reportó que el 1,1% de las mujeres embarazadas hizo abuso de opioides (0,9% utilizó analgésicos opioides y 0,2% consumió heroína) en 2011.

En un estudio nacional reciente, se observó que el uso materno de opioides aumentó de 1,2 madres por 1.000 nacidos vivos en el 2000 a 5,6 madres por 1.000 nacidos vivos en 2009, y los diagnósticos de SAN aumentaron correspondientemente de 1,2 a 3,4 por 1000 nacidos vivos. En un estudio de la Florida, el número de recién nacidos que tenían SAN y que fueron admitidos en la UCIN aumentó 10 veces del 2005 al 2011.

Se han reportado aumentos uniformes en la incidencia del SAN a lo largo de los hospitales comunitarios, los hospitales de enseñanza y los hospitales pediátricos. Todas las comunidades y todos los grupos étnicos se han visto afectados.

Aspectos epidemiológicos crecientes

Aunque el consumo de heroína se ha mantenido relativamente constante en los países desarrollados, ha aumentado de manera alarmante en los países en desarrollo. El consumo de heroína es más común entre madres solteras, desempleadas, con menor educación, y menor posibilidad de seguro.

Los embarazos de las mujeres que abusan de la heroína son por lo general no planificados y con una mínima atención prenatal. Estas madres generalmente llevan estilos de vida riesgosos, y a menudo tienen múltiples problemas sociales, nutricionales, físicos, y de salud mental. Los niños nacidos de estas madres generalmente son prematuros, y  a menudo tienen bajo peso al nacer y crecimiento restringido. Muchos de los niños nacidos de madres consumidoras de heroína desarrollan SAN inmediatamente después del nacimiento.

La metadona, un agonista completo sintético del receptor opioide µ, se ha convertido en el estándar de tratamiento para las mujeres embarazadas con adicción a opiáceos. El tratamiento de mantenimiento con metadona durante el embarazo optimizó la atención obstétrica, disminuyó el uso de drogas ilícitas, y mejoró los resultados fetales.

Sin embargo, el tratamiento con metadona también se ha relacionado con una mayor incidencia de SAN. La investigación sobre la farmacocinética de la metadona durante el embarazo ha llevado a la administración de dosis mayores de metadona que las utilizadas 20 años atrás; sin embargo, no está claro si estos aumentos en la dosis materna de metadona han llevado al aumento de la incidencia de SAN.

Se ha hallado que la buprenorfina, un agonista parcial semi-sintético del receptor opioide µ y  antagonista completo del receptor opioide k, es igual de segura y eficaz y ha sido una alternativa efectiva a la metadona para la dependencia a los opiáceos durante el embarazo. Múltiples estudios demostraron que el tratamiento de mantenimiento con buprenorfina en el embarazo es comparable o superior al tratamiento con metadona con respecto al SAN; sin embargo, estos estudios fueron observacionales, retrospectivos, o pequeños.

Un gran estudio aleatorio prospectivo favoreció a la buprenorfina sobre la metadona con respecto a las dosis y duraciones del tratamiento con morfina y los tiempos de estadía hospitalaria, pero no con respecto a la incidencia ni a la gravedad del SAN. Un meta-análisis reciente no favoreció una sobre la otra. No se halló relación entre la dosis materna de opioide y el SAN. Ni la metadona ni la buprenorfina se aprobaron para su uso en el embarazo.

El abuso de analgésicos recetados ha aumentado entre las mujeres embarazadas. Un estudio reciente informó que un 6% de las madres habían utilizado opioides por más de un mes durante el embarazo. Otro estudio reportó que la incidencia del abuso de oxicodona entre mujeres embarazadas se duplicó dentro del periodo de estudio de 18 meses. Múltiples estudios recientes han observado aumentos en la incidencia del SAN secundarios al abuso de medicamentos recetados.

El uso de medicamentos psicotrópicos para controlar la depresión y la ansiedad durante el embarazo ha aumentado en la última década. Aproximadamente el 1,8% de las madres embarazadas usan antidepresivos y el 3% utiliza benzodiacepinas. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs), los inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina (ISRNs), los antidepresivos tricíclicos (ATC) y las benzodiacepinas se asocian con SAN. Las mujeres con trastornos de la salud mental también tienen un mayor riesgo de abuso de sustancias.

A partir de 2012, > 4% de las mujeres embarazadas han utilizado sustancias ilícitas no opioides durante el embarazo en comparación con < 3% en 2002. Aunque el uso de metanfetaminas y sustancias inhalables disminuyó durante el mismo periodo en América del Norte y Europa, el uso de metanfetaminas y sustancias inhalables es una preocupación creciente en los países en desarrollo. Estas sustancias también están asociadas con el SAN.

El espectro del SAN ha cambiado a lo largo del tiempo. Antes de 1970, el SAN era generalmente secundario al uso de morfina o heroína. Hoy en día, el SAN puede ser secundario al uso de morfina, heroína, metadona, buprenorfina, analgésicos opiáceos recetados, antidepresivos, ansiolíticos, y/o otras sustancias.

Este espectro de causas ha empeorado, no sólo debido a un incremento en el uso de opiáceos, sino también debido al uso simultáneo de múltiples opioides, que además se complica por el uso concurrente de otras múltiples sustancias lícitas e ilícitas. En consecuencia, el SAN se ha vuelto más común y más complejo, imponiendo costos adicionales sociales, económicos, y de atención de la salud a la sociedad.

Fisiopatología

El mecanismo fisiopatológico de la abstinencia de opiáceos en los recién nacidos no es conocido. Varios factores pueden afectar la acumulación de opioides en el feto. Los opiáceos tienen bajo peso molecular, son solubles en agua y son sustancias lipofílicas; por lo tanto, atraviesan fácilmente la placenta hacia el feto. La transmisión de los opioides a través de la placenta aumenta a medida que avanza la gestación. Los opiáceos sintéticos atraviesan la placenta más fácilmente en comparación con los opiáceos semi-sintéticos.

La combinación de cocaína o heroína con metadona aumenta aún más la permeabilidad de la metadona a través de la placenta. La facilidad con la que estos fármacos pueden cruzar la barrera hematoencefálica del feto, y la vida media prolongada de estos fármacos en el feto, pueden empeorar la abstinencia en los lactantes. El síndrome de abstinencia neonatal es el resultado final de la interrupción repentina de la exposición fetal prolongada a los opioides.

La abstinencia de opiáceos es un fenómeno biológico complejo. Los mecanismos moleculares y celulares de este proceso son poco conocidos incluso en adultos. La fisiopatología de la abstinencia de opiáceos es más compleja en los recién nacidos como resultado de la inmadurez del desarrollo neurológico, el deterioro del procesamiento neurológico, y la compleja farmacocinética materno-feto-placentaria.

Los opioides actúan mayormente a través de receptores opioides (receptores acoplados a proteína G, µ, k, y δ) que están ampliamente distribuidos en todo el sistema nervioso central y presentes también en el sistema nervioso periférico, el sistema gastrointestinal, y varios otros sistemas.

La densidad y la afinidad de los receptores µ en neonatos son tan buenas como las de los adultos; sin embargo, la evidencia no mostró un desarrollo similar de los receptores k y δ, así como de otros receptores en el cerebro neonatal. La falta de opioides en un estado de estimulación crónica aumenta la actividad de los receptores de opioides, llevando a un aumento de la actividad de adenil ciclasa, y a un desequilibrio iónico celular. En última instancia, esto da como resultado un aumento de la producción de diversos neurotransmisores a través de una cascada de actividades enzimáticas.

El centro de actividad más importante en la abstinencia de opiáceos es el locus coeruleus de la protuberancia. Este es el principal núcleo noradrenérgico del cerebro y es extremadamente sensible al nivel de opioides. La falta de opioides causa un aumento de la producción de norepinefrina, que es responsable de la mayoría de los signos del SAN. El área tegmental ventral del cerebro medio, centro de almacenamiento de dopamina, libera menos dopamina durante la abstinencia de opioides.

La abstinencia de opioides también causa una reducción de la expresión de la serotonina en el núcleo dorsal del rafe, causando trastornos del sueño en neonatos sometidos a suspensión de opioides. Los déficits de opiáceos también afectan el funcionamiento del sistema nervioso autónomo y periférico, así como del sistema gastrointestinal. Los déficits de opioides causan un aumento en la producción de múltiples neurotransmisores, como la acetilcolina, durante la fase de discontinuación.

La discontinuación de opiáceos puede activar el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, lo que lleva a un aumento de la liberación de corticotropina. Además, la abstinencia de opiáceos puede asociarse con hiperalgesia. También puede verse afectada la expresión génica dentro de los distintos sistemas corporales.

La incidencia y la gravedad de la abstinencia son menos extensas en recién nacidos prematuros. Varios factores explican la disminución de la incidencia en neonatos prematuros, incluyendo la disminución de la exposición acumulativa, la disminución de la transmisión a través de la placenta durante la gestación temprana, la disminución del clearance de morfina, la disminución de la excreción debido a la inmadurez de los riñones y el hígado, la disminución de los tejidos grasos en lactantes prematuros (la metadona se acumula en el tejido graso), la disminución del desarrollo de receptores, y la disminución de la sensibilidad de los receptores.

Los síntomas de abstinencia entre los recién nacidos cuyas madres consumieron ISRS o ISRN pueden ser el resultado de un exceso de serotonina y noradrenalina. La abstinencia neonatal de ATC es un fenómeno de rebote colinérgico. La abstinencia neonatal por benzodiazepinas probablemente resulta del aumento de la liberación de ácido ˠ-amino butírico. La abstinencia a metanfetamina puede ser secundaria a una disminución de la dopamina, la serotonina, y otras monoaminas. La discontinuación de las sustancias inhalables involucra las vías de la dopamina, el glutamato, y el ácido ˠ-amino butírico.

Presentación clínica

El SAN sigue siendo una importante entidad clínica y conduce a una constelación de signos y síntomas que involucran múltiples sistemas. En la presentación, los signos de SAN usualmente incluyen temblores, irritabilidad, llanto excesivo y diarrea. Ocasionalmente, pueden presentarse convulsiones. Los signos del sistema nervioso central, incluyendo irritabilidad, nerviosismo, temblores y llanto excesivo, por lo general aparecen primero. La hiperirritabilidad, que es un sello distintivo de este síndrome, puede conducir a agitación, dificultad para dormir, y llanto inconsolable. El llanto excesivo de tono alto, incontrolable, es a menudo sorprendente, y requiere inmediata atención.

Los temblores, el reflejo de Moro exagerado, la hipertonía, y las mioclonías son más frecuentes durante la discontinuación de metadona. Estos signos pueden imitar a las convulsiones y puede requerirse un electroencefalograma (EEG) para la confirmación.

Se observan convulsiones en el 2% al 11% de los neonatos con SAN; son una manifestación grave de la discontinuación, y deben tratarse inmediatamente. Se desconoce la causa exacta de las convulsiones relacionadas con la discontinuación, aunque el umbral para la capacidad convulsiva puede verse disminuido debido a la regulación positiva de los canales de sodio como resultado de la inestabilidad del receptor.

La frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, el tono muscular y otras respuestas fisiológicas a estímulos están deterioradas en estos neonatos con SAN debido a la desregulación y a la inestabilidad del sistema nervioso autónomo. Otros signos del sistema nervioso autónomo incluyen inestabilidad de la temperatura, sudoración, estornudos, y moteado. Este cuadro puede persistir durante meses, o incluso más tiempo, especialmente en los casos que involucran el uso materno de buprenorfina. Es común el olor químico en neonatos nacidos de madres que abusan de sustancias inhalables.

La taquipnea, el aleteo nasal y la congestión nasal pueden ser mal interpretadas como dificultad respiratoria en los recién nacidos. La hipertermia, aunque rara vez superior a 102° F, puede dar lugar a un diagnóstico erróneo como el de sepsis. La mala alimentación, la actividad motora excesiva, la regurgitación, los vómitos y la diarrea conducen a una pobre ganancia de peso en estos lactantes.

La diarrea grave, que lleva a la deshidratación y al desequilibrio electrolítico, se observa más comúnmente en la abstinencia a la heroína. La excoriación de la piel perianal secundaria a la excesiva pérdida por heces aumenta aún más la irritabilidad y la agitación. Del mismo modo, la irritabilidad y la agitación pueden aumentar por desatención de la excoriación de la piel de la cara y el cuerpo secundaria a movimientos motores excesivos. La hiperfagia es ampliamente reconocida en neonatos con SAN, y puede requerir la ingesta de más de 150 calorías por kilogramo por día.

La aparición, duración y gravedad del SAN dependerá de varias características de las drogas  abusadas por la madre, incluyendo tipo, cantidades, vidas medias, capacidades de unión al receptor, afinidades con el receptor, capacidad de transferencia placentaria y otras propiedades farmacológicas. Además, el SAN puede verse afectado por el tiempo de la última dosis, la duración de la exposición, la acumulación total de la exposición, y la multiplicidad de sustancias a las que el neonato estuvo expuesto.

De los opioides, la exposición a la heroína causa abstinencia más temprana y más corta, mientras que la exposición a la metadona y a la buprenorfina conduce a una abstinencia más tardía y prolongada. De las sustancias no opioides, las metanfetaminas provocan abstinencia inmediata, las medicaciones psicotrópicas usualmente inducen abstinencia transitoria y autolimitada, y los resultados son indeterminados para las benzodizepinas.

El inicio puede retrasarse con la buprenorfina, especialmente en mayores dosis. Un inicio tardío también se observa cuando los opioides se utilizan junto con barbitúricos o benzodiazepinas. En general, los lactantes nacidos a término, los niños con buen peso de nacimiento, los neonatos expuestos a varias drogas, y aquellos con retraso en el metabolismo de fármacos son más propensos a sufrir una abstinencia severa y prolongada.

Factores de riesgo adicionales que incrementan el SAN incluyen el tabaquismo materno, el uso de metadona, y el sexo masculino. Un aumento de la duración de la estadía hospitalaria y la mayor necesidad de farmacoterapia en el SAN se han observado recientemente entre los neonatos con el gen del receptor opioide µ (OPRM1) y el gen de la catecol-O-metiltransferasa (COMT). Sin embargo, estos resultados necesitan ser explorados para su aplicación clínica.

El SAN puede presentar una fase inicial corta pero intensa, consistente en temblores, convulsiones, irritabilidad, problemas de alimentación, vómitos, diarrea, hipertermia, y otros signos sistémicos (duración de 1 a 2 semanas). Esta fase inicial puede ser seguida por un curso largo crónico y recidivante que incluye hiperirritabilidad, trastornos del sueño, hiperfagia y otros signos neurológicos y autonómicos (que dura pocas semanas a algunos meses).

Confirmación toxicológica
 
Aunque el SAN es un diagnóstico clínico, la confirmación toxicológica es necesaria para identificar el tipo exacto de sustancia que la madre estuvo usando o abusando y para confirmar o descartar el uso de otras sustancias lícitas o ilícitas durante el embarazo. El análisis de la orina o del meconio, que es la matriz de elección para la detección de la exposición al fármaco en el útero, es un procedimiento no invasivo, de bajo costo, reproducible, y totalmente automatizado; además, la recolección de la muestra es relativamente fácil en los recién nacidos.

El análisis puede ser realizado utilizando la técnica de inmunoensayo en los laboratorios clínicos de los hospitales, mediante la aplicación de concentraciones umbrales inferiores y específicas para cada droga. Debido a que éstas son meramente pruebas de detección, se requiere la confirmación mediante una prueba secundaria con espectrometría de masas después del método cromatográfico, especialmente si se requieren resultados cuantitativos o definitivos. Sin embargo, estas pruebas son caras y laboriosas, y requieren de una experiencia significativa.

La evaluación del meconio es más sensible que la prueba en orina, y tiene una larga ventana de detección (a partir de la semana 20 de edad gestacional); sin embargo, la extracción de la droga depende del solvente. El análisis de orina es más popular. Tiene una ventana más corta para la detección (unos pocos días), pero la extracción es eficiente.

La detección del fármaco abusado depende de la cantidad y la duración de la exposición al fármaco, el método de administración a la madre, y del metabolismo individual y el clearance del fármaco en la madre y el feto. Aunque los opiáceos naturales son fácilmente detectables en la orina y el meconio, los opioides semisintéticos y sintéticos no lo son. Los cannabinoides sintéticos, las catinonas sintéticas, y otras drogas de diseño pueden no ser detectadas con las pruebas de laboratorio habituales y pueden requerir métodos más selectivos.

Resultados falsos positivos se ven a menudo con las anfetaminas. Los resultados falsos positivos se observan cuando el meconio está contaminado con orina, y también cuando se ha utilizado jabón o alcohol para la limpieza antes de la recolección. Los resultados falsos negativos con la orina pueden ocurrir debido a demoras en la recolección de la muestra. Además, la orina está relativamente diluida al nacimiento en los neonatos.

El análisis del meconio puede llevar a resultados falsos negativos para la marihuana. El almacenamiento inadecuado del meconio puede interferir con el análisis debido a que el meconio es sensible a la luz y a la temperatura. La combinación de orina materna y meconio neonatal generalmente obtiene los mejores resultados.

El uso de opioides en el periparto para analgesia materna  puede interferir con los resultados toxicológicos neonatales. Los análisis del pelo y del cordón umbilical pueden ayudar a detectar exposiciones incluso menores y remotas; sin embargo, dichas pruebas requieren laboratorios de referencia. La detección temprana de la exposición a la sustancia lleva a la evaluación y al manejo precoz del neonato afectado. La detección inexacta y tardía puede no sólo retrasar el tratamiento, sino también crear conflictos con y dentro de la familia.

Manejo
 
Muchos sistemas de puntuación permiten a los médicos evaluar la gravedad del SAN, pero ningún sistema de puntuación es perfecto y todos están sujetos a una fuerte variabilidad interobservador. En la actualidad, las puntuaciones de Finnegan modificadas siguen siendo la herramienta más comúnmente utilizada.

El sistema de puntuación de Finnegan es utilizado para la evaluación de la discontinuación de opioides y no opioides. Se han aplicado versiones acortadas o simplificadas de estas puntuaciones con poco éxito. La cuantificación de la gravedad del SAN ayuda a determinar si se necesita y cuando una intervención farmacológica.

La puntuación también ayuda en el monitoreo, la titulación y la finalización de la terapia. Esta evaluación se debe realizar después de la alimentación, a intervalos de 3 - 4 horas, cuando el lactante está despierto. La puntuación debería representar el estado del neonato tanto en el momento de la evaluación como durante el período de tiempo precedente. Estos sistemas de puntuación son generalmente útiles para recién nacidos a término, pero no para lactantes prematuros.

Cuidado no farmacológico

El manejo del recién nacido incluye tanto el cuidado farmacológico como no farmacológico. La terapia no farmacológica es la primera opción en todos los casos, y puede ser suficiente en casos de abstinencia leve. La terapia no farmacológica es fácilmente aceptable, menos costosa, y menos controvertida.

El tratamiento no farmacológico puede intentarse en todos los niños antes de iniciar la terapia farmacológica. Un manejo exitoso consta de suave manipuleo, cumplimiento de la demanda de alimentación y cuidado de evitar despertar al niño dormido. El arropamiento disminuye la estimulación, alivia los momentos de llanto, y promueve el sueño, que se hace más sostenido. Deben implementarse prácticas de estimulación mínima continua con luz tenue y bajo nivel de ruido en todos los recién nacidos.

Las alimentaciones frecuentes, las fórmulas altas en calorías y los alimentos espesados pueden cumplir las demandas nutricionales y metabólicas. El método canguro y los chupetes pueden ayudar a calmar a los niños. Las camas de agua pueden ser de ayuda, pero no las camas oscilantes.

La musicoterapia y la terapia con masajes pueden calmar a algunos lactantes. También se ha intentado la acupuntura no insertiva. El acarreo, el abrazo y el balanceo manual también pueden ayudar. Todos los lactantes deben ser supervisados con respecto a la alimentación, el aumento de peso, y el sueño.

A la fecha, ningún estudio ha comparado la eficacia de cualquiera de estas medidas en los neonatos con SAN. Para controlar la gravedad de la abstinencia, puede ser especialmente importante estar alerta con respecto a los signos tempranos de irritabilidad del recién nacido. Si los padres, voluntarios y cuidadores están disponibles inmediatamente, pueden calmar y aliviar a los niños antes de que se inicie el ciclo de irritabilidad, llanto excesivo, mala alimentación y falta de sueño.

La internación conjunta de la madre y el niño disminuye también la gravedad de la abstinencia. Un enfoque de cuidado, sin prejuicios, puede animar a la madre a participar. La participación activa de la madre es el mejor cuidado no farmacológico. El cuidado de apoyo excelente y continuo puede ayudar a evitar la intervención farmacológica, y conduce además al alta hospitalaria más temprana.

Cuidado farmacológico

Se requiere intervención médica para controlar los síntomas de abstinencia en el 27% al 91% de los neonatos con SAN. Sin embargo, debido a la compleja naturaleza de la abstinencia y a los efectos desconocidos de varias drogas lícitas e ilícitas, no hay actualmente intervenciones farmacológicas o regímenes estandarizados uniformemente aceptados para el manejo del SAN.

Muchos medicamentos disponibles pueden facilitar la mejora a corto plazo de los síntomas de abstinencia; sin embargo, no hay estudios a gran escala que hayan comparado estas medicaciones debido a que el espectro de la abstinencia varía para las diferentes drogas, dosis, pesos y períodos gestacionales.

Los medicamentos sólo se requieren cuando (1) la terapia de apoyo no controla los signos y síntomas; (2) las puntuaciones de abstinencia siguen siendo altas; (3) se observan signos graves, tales como convulsiones; o (4) la discontinuación se asocia con deshidratación severa debido a diarrea y/o vómitos. Las demoras en la administración de la terapia farmacológica se asocian con mayor morbilidad y estadías hospitalarias más prolongadas.

Muchos medicamentos están disponibles para tratar estos signos, pero un fármaco solo no es adecuado para todos los pacientes y un solo régimen no es aceptable para todos los pacientes. El manejo farmacológico del SAN ha sido objeto de revisiones recientes.

Los antagonistas opioides, como la naloxona, están contraindicados debido a que pueden desencadenar convulsiones en los neonatos. Medicamentos más antiguos, como paregórico o tintura de opio, actualmente no están disponibles o no son utilizados porque tienen ingredientes tóxicos y alto contenido de alcohol. Los sedantes, como el diazepam y la clorpromazina, no son útiles debido a su prolongada vida media y a sus complicaciones asociadas.

La morfina es la medicación generalmente preferida. La morfina disminuye la incidencia de convulsiones, mejora la alimentación, elimina la diarrea, disminuye la agitación, y puede controlar los síntomas severos. Sin embargo, el tratamiento con morfina también prolonga el tiempo de internación.

El aumento o la disminución gradual de la dosis de morfina en función de la gravedad de la abstinencia es una práctica común. Debido a que la morfina tiene corta  vida media, debe ser proporcionada cada 3 a 4 horas. La solución de morfina es estable y fácil de administrar. Además, el tratamiento con morfina es relativamente seguro y más adecuado para el manejo del SAN.

La dosis de morfina puede ser elevada rápidamente ante puntuaciones más altas; sin embargo, el destete debe ser gradual. Cuando no se alcanza una respuesta óptima con la dosis máxima, pueden considerarse fármacos adicionales.

La metadona es una alternativa a la morfina para el tratamiento del SAN. La metadona es utilizada con mayor frecuencia en los Estados Unidos que en otros países. La metadona se puede administrar sólo dos veces por día; sin embargo, debido a su larga vida media, puede ser difícil valorar la dosis correspondiente. La dosis de metadona también puede ser aumentada o disminuida dependiendo de la severidad de la puntuación.

Debe tenerse precaución cuando la metadona se utiliza con otros medicamentos, tales como fenobarbital o fármacos antirretrovirales. La buprenorfina es una nueva opción para el tratamiento del SAN y debe ser administrada por vía sublingual; sin embargo, no hay estudios a gran escala disponibles para apoyar el uso de esta medicación. Idealmente, tanto la metadona como la buprenorfina son opciones lógicas, si las madres las estaban recibiendo prenatalmente.

El fenobarbital es un fármaco de elección para el SAN no opiáceo. A pesar de que es utilizado de vez en cuando como único agente terapéutico para el SAN opioide, el fenobarbital es más a menudo utilizado como complemento de la morfina o la metadona.

El fenobarbital no previene las convulsiones a la dosis administrada para la abstinencia, ni mejora los síntomas gastrointestinales. Sin embargo, el fenobarbital es ventajoso porque se puede utilizar  como un adyuvante, especialmente en los lactantes que sufren la abstinencia de varias drogas de abuso, que generalmente es más severa y prolongada.

La clonidina, un agonista de los receptores α-adrenérgicos de acción central, ha sido estudiada como única terapia de reemplazo o como terapia adjunta, aunque el riesgo teórico de hipotensión y bradicardia puede prohibir el aumento de su dosis. Los estudios a gran escala no han demostrado la eficacia de la clonidina en el SAN. Los niveles de clonidina y de fenobarbital pueden ser monitoreados, y ambos son beneficiosos para disminuir la duración del tratamiento y evitar el uso de dosis más altas de morfina o metadona.

Lactancia materna

En 2001, la Academia Americana de Pediatría eliminó las restricciones a la lactancia materna para las madres que reciben cualquier dosis de metadona. Esta posición fue luego reafirmada en 2013.

Múltiples estudios han validado el hallazgo de que la leche materna contiene sólo cantidades mínimas de metadona y buprenorfina. Por lo tanto, los obstetras y los especialistas en lactancia han respaldado la lactancia materna entre las madres adictas a opioides. Posteriormente a estas recomendaciones, se han observado algunas mejoras en las prácticas de lactancia materna. La cantidad de metadona o buprenorfina en la leche materna es demasiado pequeña para tratar el SAN, y la interrupción repentina de la lactancia materna no se asocia con empeoramiento del SAN; sin embargo, se recomienda  el destete gradual de la lactancia materna.

Debido a las altas concentraciones de hidrocodona y oxicodona en la leche materna así como el clearance reducido de algunos de estos medicamentos en ciertos neonatos, las madres que toman estos opioides de prescripción deben ser advertidas del problema de la sedación en los lactantes cuando amamantan. La lactancia materna aumenta el vínculo madre-hijo, mejora la confianza de la madre, y alienta la participación activa de la madre en el cuidado del niño. La lactancia materna puede disminuir la incidencia de SAN, la necesidad de tratamiento farmacológico, y la duración de la internación. La lactancia materna no está contraindicada por las medicaciones psicotrópicas. La lactancia materna está contraindicada  sólo si la madre consume drogas ilícitas, presenta abuso de varias drogas, o está infectada por el VIH.

Alta y seguimiento
 
Cuando el neonato no muestra signos mayores de abstinencia y se está alimentando bien, duerme bien, aumenta de peso, y mantiene puntuaciones de abstinencia estables con un apoyo mínimo de medicamentos, el niño puede ser dado de alta con sus padres (evaluando que el ambiente del hogar es seguro y estable) o a un hogar de acogida (si es necesario). Un enfoque multidisciplinario que incluya la participación de los padres es muy útil en el manejo de estos recién nacidos, no sólo durante la estadía hospitalaria sino también después del alta.

De hecho, estos neonatos son más propensos a tener problemas a corto plazo y largo plazo. Si la exposición prenatal a opioides o el tratamiento postnatal con opioides tiene efectos a largo plazo sobre el cerebro del recién nacido es en gran parte desconocido. En efecto, no hay estudios de seguimiento longitudinal que se hayan extendido más allá de los primeros años de vida.

Experimentos con animales no han demostrado ni refutado los efectos de la administración crónica materna de opioides en el desarrollo y el crecimiento dendrítico del feto. Recientes observaciones de maduración retardada o alterada de los tractos neuronales conectivos y volúmenes neuroanatómicos más pequeños en lactantes nacidos de madres adictas a opioides han establecido la urgente necesidad de estudios de resultados a largo plazo en estos niños. No se reportaron resultados adversos significativos a largo plazo en recién nacidos que fueron expuestos en el útero a ISRS, ISRN, ATC, benzodiacepinas, o metanfetaminas.

Durante el seguimiento, los niños con SAN particularmente requieren (1) evaluaciones del neurodesarrollo para identificar déficits motores, retrasos cognitivos, o microcefalia relativa; (2) evaluaciones psico-conductuales para identificar hiperactividad, impulsividad y déficit de atención en los niños en edad preescolar, así como ausentismo escolar, fracaso escolar, y otros problemas de comportamiento en niños en edad escolar; (3) evaluación oftalmológica para identificar nistagmo, estrabismo, errores de refracción, y otros defectos visuales; (4) evaluación del crecimiento y nutricional para identificar falla de medro y baja talla; y (5)  evaluaciones del entorno familiar para excluir el abuso materno continuo de sustancias y el maltrato infantil.

Los padres necesitan ser educados sobre la muerte súbita del lactante, así como las complicaciones debidas a infecciones perinatales. La complejidad y la naturaleza desafiante del ambiente familiar nunca deben ser subestimadas en estas situaciones. Debe destacarse la importancia de un ambiente familiar óptimo para el desarrollo global de estos niños a todos padres.

Comentario: El síndrome de abstinencia neonatal es un cuadro clínico complejo, con alta morbi-mortalidad y consecuencias a corto y largo plazo para el niño. Puede deberse al consumo materno de drogas lícitas o ilícitas, y la gravedad de los signos y síntomas dependerá del tipo y duración del fármaco consumido.

Resulta fundamental realizar un seguimiento adecuado del embarazo, detectando durante los controles posibles adicciones a fármacos o drogas de abuso, e implementar un manejo sintomático y/o farmacológico acorde para la madre y el neonato, además de brindar contención familiar y favorecer la participación de los padres en el cuidado del niño. Por otra parte, luego del alta, se deberán realizar controles en el tiempo para evaluar el crecimiento y el desarrollo del niño, su situación familiar y las posibles secuelas que puedan surgir a corto y largo plazo.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol