Introducción y objetivos

De acuerdo con los criterios diagnósticos vigentes, el trastorno bipolar (TBP) tipo I se asocia con el antecedente de al menos un episodio maníaco que genera malestar y disfunción en diferentes áreas, como el trabajo y las relaciones interpersonales. En ausencia de tratamiento, un episodio maníaco puede tener una duración de 3 a 6 meses. Además, las recurrencias posteriores a este episodio son frecuentes, en tanto que la recuperación funcional sólo alcanza el 34% luego de un año de seguimiento. Debe considerarse que el TBP no tratado se asocia con riesgo elevado de suicidio.

En la actualidad se cuenta con diferentes opciones farmacológicas para el tratamiento de los pacientes con TBP tipo I. En caso de manía, se recomienda iniciar el tratamiento con un antipsicótico o un estabilizador del estado de ánimo, solos o combinados. En general, se sugiere el uso de antipsicóticos atípicos, ya que su empleo no se asocia con riesgo elevado de síntomas extrapiramidales, aunque puede provocar efectos adversos metabólicos, sedación e hiperprolactinemia, entre otros cuadros que afectan el cumplimiento terapéutico. La falta de adhesión al tratamiento es una causa frecuente de recaídas y aumenta el riesgo de internaciones y suicidios. De todos modos, aun en presencia de un nivel adecuado de cumplimiento terapéutico, los índices de remisión a largo plazo son bajos. Lo antedicho indica la necesidad de contar con drogas nuevas, eficaces y bien toleradas que permitan lograr la mejoría de las diferentes dimensiones del TBP.

La asenapina es un antipsicótico tetracíclico aprobado para el tratamiento agudo de los pacientes con TBP tipo I que cursan episodios maníacos o mixtos. Asimismo, la droga fue autorizada para el tratamiento de los pacientes adultos bipolares con manía moderada a grave o para el tratamiento de los sujetos esquizofrénicos. En casos de manía aguda bipolar, la asenapina es un agente de primera línea que puede administrarse solo o en combinación con otras drogas. Este agente se encuentra disponible en comprimidos sublinguales y actúa mediante el antagonismo de los receptores serotoninérgicos 5-HT2A y dopaminérgicos D2. Además, tiene una potencia antagonista relativamente elevada sobre los receptores alfa2 adrenérgicos que resulta beneficiosa en presencia de trastornos del estado de ánimo. La afinidad de la asenapina por los receptores serotoninérgicos, dopaminérgicos y noradrenérgicos se asocia con efectos favorables sobre los síntomas depresivos, los trastornos cognitivos y la ansiedad.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la utilización de asenapina en la práctica clínica, brindar información pragmática sobre su empleo e identificar el tipo de pacientes que se beneficiarán en mayor medida con su administración.

Eficacia

Los resultados de 2 estudios a doble ciego y controlados con placebo, realizados en pacientes bipolares con cuadros maníacos o mixtos, permitieron apreciar una mejoría significativamente superior ante la administración de asenapina en comparación con lo observado al utilizar placebo. Esta mejoría se verificó ante la aplicación de la Young Mania Rating Scale (YMRS) y de la escala Clinical Global Impression for Bipolar Disorder (CGI-BP). La eficacia de la asenapina se mantuvo durante un período de hasta un año y fue similar en comparación con lo observado ante la administración de olanzapina.

En un estudio controlado con placebo de 12 semanas de duración, realizado en pacientes con TBP tipo I con episodios maníacos o mixtos, se evaluó la eficacia de la asenapina en combinación con el litio o el valproato. La administración de asenapina se asoció con una mejoría significativa del puntaje total de la YMRS en comparación con el placebo. Las ventajas de la asenapina tuvieron lugar en términos de respuesta y remisión y se mantuvieron luego de un año de seguimiento.

Una característica favorable de la asenapina es que no posee interacciones farmacológicas significativas. Esto es importante, ya que los pacientes bipolares generalmente presentan un nivel elevado de comorbilidades. Además, se halló que la droga tiene un inicio rápido de acción, que puede observarse desde el segundo día de tratamiento. La eficacia antimaníaca rápida es fundamental en pacientes con manía aguda bipolar, especialmente en presencia de agitación. También se destacó que la mejoría clínica brindada por la asenapina luego de 7 días de tratamiento se asocia con elevada probabilidad de respuesta terapéutica. En consecuencia, los pacientes con baja probabilidad de respuesta terapéutica a la asenapina pueden identificarse en forma precoz.

La mayoría de los pacientes con TBP tipo I presentan episodios primordialmente depresivos. Además, los síntomas depresivos pueden observarse durante los episodios maníacos. Según la información disponible, la asenapina es eficaz para controlar los síntomas depresivos desde la primera semana de tratamiento. Este hallazgo tuvo lugar ante la aplicación de la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale y de la escala CGI-BP-Depression. Estos beneficios sobre los síntomas depresivos no tuvieron lugar ante la administración de olanzapina.

Los episodios bipolares mixtos se asocian con evolución desfavorable, con aumento del riesgo de consumo de drogas y suicidio y con la disminución de la probabilidad de remisión. La administración de asenapina en presencia de episodios mixtos se asoció con una mejoría significativa de los síntomas maníacos y depresivos en comparación con el placebo. Esta mejoría se mantuvo durante 12 semanas. En cambio, la olanzapina no difirió en comparación con el placebo al ser administrada en pacientes con bipolaridad mixta.

La sedación a largo plazo puede observarse en pacientes con TBP tipo I y generar disfunción e incumplimiento terapéutico. Otra consecuencia negativa de la sedación es que disminuye la eficacia de la psicoterapia. No obstante, la sedación puede ser beneficiosa a corto plazo en presencia de agitación o trastornos del sueño. La asenapina sólo provoca sedación a corto plazo, posiblemente debido a que su afinidad por los receptores histaminérgicos es moderada. Lo antedicho permite suponer la utilidad de administrar la asenapina antes de dormir con el fin de disminuir las consecuencias de la sedación o mejorar el sueño.

Seguridad y tolerabilidad

La información obtenida en estudios clínicos permite indicar que la asenapina es bien tolerada. Los eventos adversos más frecuentes, observados en estudios a corto plazo, fueron la somnolencia, los mareos, la sedación y la acatisia. Estos cuadros, en general, se observan al inicio del tratamiento y desaparecen luego de una a 3 semanas. En estudios a largo plazo se observó sedación, somnolencia, mareos, depresión y aumento ponderal. No obstante, el incremento de peso asociado con la administración de asenapina fue menos frecuente en comparación con el observado ante el empleo de olanzapina. En cambio, la disminución ponderal fue más frecuente ante el tratamiento con asenapina. Este hallazgo resulta importante si se considera que el incremento de peso afecta la salud y el cumplimiento terapéutico. Por lo tanto, la asenapina es una opción a considerar en pacientes que presentaron aumento ponderal al recibir otras drogas o que tienen antecedentes de incumplimiento terapéutico relacionado con el incremento de peso.

Los resultados obtenidos en estudios clínicos permiten indicar que la asenapina no afecta en forma significativa los parámetros metabólicos a largo plazo. Es más, se informó que su administración disminuye la probabilidad de síndrome metabólico. La droga tampoco tuvo un efecto significativo a largo plazo sobre los niveles de prolactina. La importancia de este último hallazgo se pone de manifiesto si se considera que la hiperprolactinemia genera disfunción sexual, con el consiguiente incumplimiento terapéutico. Además, a largo plazo se observa una asociación entre la hiperprolactinemia y el aumento del riesgo de osteoporosis, fracturas de cadera, galactorrea, ginecomastia, cáncer de mama y tumores hipofisarios. Puede sugerirse, entonces, que la asenapina es una droga apropiada para el tratamiento de los pacientes con riesgo de trastornos metabólicos o que presentan hiperprolactinemia. Por último, la administración de asenapina se asoció con baja incidencia de síntomas extrapiramidales, tanto a corto como a largo plazo.

Reemplazo de antipsicóticos

El reemplazo de un antipsicótico por otro se asocia con el riesgo de rebote sintomático. No se cuenta con información suficiente sobre el efecto del reemplazo de un antipsicótico por asenapina; no obstante, los resultados de 2 estudios clínicos permiten indicar que este reemplazo resulta seguro y bien tolerado.

Calidad de vida

El TBP tipo I se asocia con un nivel significativo de disfunción familiar, laboral y social; esto se debe tanto a la sintomatología aguda como a los síntomas subclínicos y al deterioro neurocognitivo asociado con la enfermedad. Lo antedicho supone una carga significativa para los pacientes, disminuye su calidad de vida y aumenta el costo de la enfermedad. Según lo hallado en estudios clínicos, la asenapina mejora la calidad de vida de los pacientes debido a la mejoría del funcionamiento físico y social y del estado de ánimo.

Posología y administración

La monoterapia con asenapina se inicia con una dosis de 20 mg/día en dos tomas diarias. Esta dosis es terapéutica y no debe aumentarse. En cambio, puede disminuirse a 10 mg/día según el cuadro clínico. Si la asenapina se administra en combinación con otros fármacos, la dosis inicial es de 10 mg/día, para luego aumentarse a 20 mg/día de ser necesario. La asenapina se administra por vía sublingual, lo cual resulta conveniente para la mayoría de los pacientes. La absorción de la droga es rápida y el pico plasmático tiene lugar luego de 30 a 90 minutos de la administración. La ingesta de alimentos o bebidas durante los 10 minutos posteriores a la administración no es aconsejable, ya que puede disminuir la biodisponibilidad de la droga. Es posible que la administración de asenapina provoque entumecimiento lingual y sabor amargo transitorios.

Conclusión

La asenapina es una droga eficaz y bien tolerada para el tratamiento de los pacientes con TBP tipo I que presentan episodios maníacos o mixtos. Su administración no tiene consecuencias significativas sobre el peso corporal y el perfil metabólico. El tratamiento con este agente puede tener lugar como monoterapia o en combinación con estabilizadores del estado de ánimo. La droga posee un efecto antimaníaco rápido y brinda mejorías tempranas, además de ser de utilidad en presencia de depresión. Las características mencionadas convierten a la asenapina en una alternativa terapéutica de primera elección para el tratamiento de los pacientes adultos con TBP tipo I.

SIIC- Sociedad Iberoamenricana de Información Científica