Un equipo de investigadores de Estados Unidos efectuó un estudio crítico sobre el uso del concepto de “carga viral comunitaria” como indicador del éxito del tratamiento antirretroviral como prevención, especialmente como medida de la capacidad de infección promedio de las personas con VIH.
Según estos autores, el concepto de carga viral comunitaria tiende a minusvalorar la proporción de personas con cargas virales elevadas y, además, su traducción en las tasas reales de nuevas infecciones (incidencia) depende, en gran medida, del número general de personas con VIH en la población (prevalencia).
Diversos estudios han empleado la carga viral comunitaria (a partir de los datos de carga viral de las clínicas) como medida del grado en el que los servicios de realización de pruebas del VIH y el uso del tratamiento afectan a la viremia media en la población con VIH.
En diferentes ensayos se observó una relación estadística entre los descensos en la carga viral comunitaria y la reducción del número de nuevos diagnósticos del VIH. Este dato ha sido utilizado como prueba del éxito del uso de la terapia antirretroviral en la disminución de la incidencia del VIH dentro de la comunidad (un concepto conocido como “tratamiento como prevención”).
No obstante, los autores de este trabajo ponen objeciones acerca del uso de la carga viral comunitaria y ponen en duda su capacidad para predecir o hacer un seguimiento de los descensos de la incidencia.
El aumento de la incidencia de sífilis primaria y secundaria (las formas contagiosas de la sífilis) en British Columbia es coherente con informes de otras regiones de Canadá, Estados Unidos y otros lugares del mundo.
El aumento de la incidencia en los últimos años ha sido principalmente el resultado del aumento de casos entre hombres jóvenes y entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH). Por ejemplo, en Estados Unidos, durante la década de 1990, la sífilis primaria y secundaria se presentaba principalmente entre hombres y mujeres heterosexuales; durante la década de 2000, sin embargo, los casos aumentaron entre los HSH; para 2011, los HSH representaron 72% de todos los casos de sífilis primaria y secundaria. En 2002, las tasas de sífilis primaria y secundaria fueron mayores entre los hombres de 3039 años de edad, pero en 2011, estas tasas fueron mayores entre los hombres de 2029 años.
Los incrementos reportados en la incidencia de la sífilis primaria y secundaria entre los HSH han sido caracterizados a veces por altas tasas de coinfección con el VIH, comportamientos sexuales de alto riesgo, el uso de drogas tales como metanfetaminas, el uso de las salas de chat de Internet para encontrar parejas sexuales, y más recientemente el uso de aplicaciones para teléfonos inteligentes como Grindr®, una red social para gays. Grindr permite a los usuarios contactar con otros hombres en las cercanías usando el sistema de posicionamiento global (GPS) del móvil.
Los aumentos de la sífilis primaria y secundaria se han atribuido en parte a la “fatiga de la prevención del VIH”, es decir, a una disminución de la motivación para practicar el sexo seguro.
British Columbia Británica es la provincia más occidental de Canadá, y su ciudad más grande es Vancouver, con una población de 603.502 habitantes en 2011, un puerto costero. La población del Gran Vancouver es de aproximadamente 2,5 millones de habitantes.
El primer problema que señalan al respecto es que, a pesar de que algunos de los estudios que han utilizado el mencionado concepto de carga viral comunitaria han intentado incluir una estimación de la viremia en personas no diagnosticadas, la validez de dicha estimación depende de que la carga viral de las personas diagnosticadas esté relacionada en cierto grado con la carga viral en la comunidad.
Sin embargo, es posible que las personas no diagnosticadas, o las que sí lo han sido, pero no reciben atención médica, tengan unas características sociodemográficas muy diferentes de las que presentan las personas que sí cuentan con un diagnóstico de VIH, como ser más jóvenes, o existir una mayor proporción de mujeres o personas heterosexuales, y también pueden presentar diferencias en cuanto a su carga viral y recuento de CD4.
Al tener en cuenta las personas no diagnosticadas y las que no han seguido en atención, los autores calculan que la “verdadera” carga viral comunitaria en un entorno típico de Estados Unidos puede ser hasta el doble que la determinada a partir de los resultados de pruebas en hospitales. Incluso en el mejor caso posible, en una ciudad como San Francisco donde las tasas de diagnóstico y de personas que no abandonan la atención médica son elevadas, se estima que la carga viral comunitaria podría estar infravalorada en un 15%.
Además, tampoco se está teniendo presente que los niveles más elevados de carga viral –en cualquier grupo de personas con VIH– se registran en las personas que acaban de adquirir el virus, que a su vez son de las que menos probabilidades tienen de recibir un diagnóstico.
Así, los autores hacen referencia a un estudio africano que concluye que 38% de las infecciones procedían de personas que acababan de contraer el VIH. Existen mecanismos para calcular el porcentaje aproximado de personas diagnosticadas con cargas virales altas, pero en general suelen tener unos márgenes de incertidumbre bastante amplios y el costo de detectar las infecciones por VIH en fase más aguda resultaría prohibitivo.
Por otro lado, la carga viral comunitaria por sí misma no tiene demasiado sentido a menos que se considere también la prevalencia del VIH. Si tenemos dos poblaciones donde, en un caso, 5% de las personas tiene VIH y, en el otro 0,1%, aunque la carga viral comunitaria de las personas con VIH fuera la misma, la posibilidad de encontrarse al azar con una persona con VIH con capacidad de infección sería 50 veces mayor en un caso que en otro. Por este motivo, resulta muy complicado reducir la tasa de nuevas infecciones (incidencia) en grupos de población donde existe una prevalencia muy elevada.
Incluso en poblaciones que presenten tasas relativamente bajas de personas que se encuentren en fase de infección aguda, el modo en que estén distribuidas las cargas virales puede suponer una gran diferencia en cuanto al número de transmisiones que se produzcan. Los autores ponen el ejemplo de dos grupos compuestos por diez personas.
Cada grupo tiene un promedio de carga viral comunitaria de 10.000 copias/mL, pero en uno de los grupos todas las personas tienen un nivel de carga viral en torno a ese valor, mientras que en el otro, nueve personas tienen un nivel indetectable y la décima tiene una carga viral de 100.000 copias/mL.
En este modelo propuesto, se observa que, en el primer grupo, aunque el patrón de conductas de riesgo (quién adopta riesgos y quién adopta conductas sexuales más seguras) puede variar, no se producirán muchas diferencias en la “capacidad de infección” general del grupo.
Con todo, en el segundo conjunto de personas, la “capacidad de infección” general depende, en gran medida, de si la persona que posee una carga viral elevada adopta conductas de riesgo o tiende a practicar relaciones sexuales seguras.
Por último, los autores destacan que es imposible atribuir con certeza un cambio en un grupo (incidencia del VIH) a los cambios en los componentes de ese grupo (reducciones en la carga viral).
Por poner un ejemplo: en uno de los estudios realizados en British Columbia se apreció una sólida correlación entre el descenso de diagnósticos en personas usuarias de drogas inyectables y la proporción de ellas que estaban en tratamiento (lo que se traduce, consecuentemente, en una menor carga viral comunitaria en este grupo).
Sin embargo, tal y como señalan los autores, las mejoras en el acceso a la terapia antirretroviral podrían acompañarse por una mejora en el acceso a programas de materiales de inyección y metadona. O la relación podría ser menos directa: la mejora en el acceso a antirretrovirales podría también permitir poner a las personas en contacto con otros servicios de apoyo que les permitan manejar sus comportamientos de riesgo.
La carga viral y las infecciones por VIH pueden no estar relacionadas de forma directa, pero ambas podrían depender de un tercer factor, por lo que un aumento en la proporción de personas en tratamiento (factor A) y una reducción del comportamiento de riesgo (factor B) podrían deberse a un proceso de envejecimiento de una población que sería más propensa a recibir atención médica y a mantener menos relaciones sexuales ocasionales.
Por último, los autores recomiendan que, en lugar de utilizar la carga viral media en una población, una mejor herramienta para predecir la incidencia del VIH en los modelos matemáticos sería emplear la proporción de personas en la población completa que tienen cargas virales por encima del límite de detección, o por encima de un umbral determinado, como por ejemplo, 1.000 copias/mL.
Con esto, se tendría en cuenta la prevalencia del VIH y, además, como pocas personas de las que no reciben atención médica tendrán cargas virales bajas, sería casi un marcador subrogado de la proporción de personas que reciben atención y del nivel de retención en el cuidado médico. En cualquier caso, sigue dependiendo de unas estimaciones precisas de la proporción de personas que no están diagnosticadas.
*Link: http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099%2812%2970314-6/abstract