Estudios anteriores mostraron mediante resonancia magnética del segmento anterior que la neuropatía óptica glaucomatosa afectaba el segmento anterior al menos hasta el quiasma óptico y que los cambios morfológicos del mismo estaban relacionados con el daño glaucomatoso del nervio óptico. En un informe patológico, Gupta et al. (2006) fueron los primeros en mostrar los cambios degenerativos en el cerebro del paciente con glaucoma, que abarcaban nervios ópticos intracraneanos, el núcleo geniculado lateral y la corteza visual. Por lo tanto se considera al glaucoma como una patología degenerativa del sistema nervioso central afectada por factores oculares como la presión intraocular.

Las imágenes con tensor de difusión (ITD) constituyen un método relativamente nuevo de resonancia magnética (IRM) que permite cuantificar el grado de anisotropía de los protones de agua en los tejidos. Este método se ha aplicado al estudio de cambios patológicos en el sistema nervioso periférico y central, como por ejemplo la isquemia retiniana del nervio óptico de un ratón, y se ha convertido en la forma de estudiar la conectividad e integridad de la materia blanca en el tejido del sistema nervioso central.

Teniendo en cuenta el potencial de esta nueva tecnología, el objetivo del presente estudio fue evaluar el diámetro del nervio óptico, la altura del quiasma óptico y volumen del núcleo geniculado lateral en pacientes con glaucoma de presión normal, para analizar la arquitectura axonal del nervio óptico mediante imágenes de resonancia magnética con tensor de difusión y compararlas con las mediciones del espesor de la capa de fibras nerviosas retiniana obtenidas mediante tomografía de coherencia óptica.

Pacientes y métodos:
Se tomaron mediciones del diámetro del nervio óptico, altura del quiasma óptico y volumen del núcleo geniculado lateral mediante resonancia magnética con tensor de difusión, en pacientes con glaucoma de tensión normal y controles de edad similar. El espesor de la capa de fibras nerviosas retiniana se calculó mediante tomografía de coherencia óptica (TCO).
 

 
Fig. 1 Imágenes de resonancia magnética para determinar el diámetro del nervio óptico. Hubo ocho cortes entre la parte anterior del nervio óptico (adyacente a la cabeza) y la posterior (cerca del ápex orbital).

Fig. 2 Creación de región de interés

Fig 3. Ejemplo de una medición de la altura del quiasma óptico.

Al estudiar pacientes con glaucoma de presión normal y compararlos con controles sanos, observamos que el diámetro del nervio óptico y la altura del quiasma medidos mediante resonancia magnética, están significativamente correlacionados con el parámetro del daño del campo visual y con el estructural del espesor de la capa de fibras nerviosas retiniana medido mediante TCO. En general, los coeficientes fueron mayores en la medición del diámetro en el ápex orbital que cerca del globo, confirmando resultados de estudios anteriores. Varios estudios anteriores que utilizaron técnicas histomorfométricas y globos enucleados como material de estudio, como así también técnicas de diagnóstico por imágenes demostraron que el nervio óptico glaucomatoso es más delgado que el de sujetos normales. Kashiwagi et al. (2004) informaron que el glaucoma afecta el segmento anterior hasta el quiasma óptico y que los cambios morfológicos de dicho segmento están relacionados con la magnitud del daño glaucomatoso del nervio óptico. Paralelamente al descubrimiento de una asociación entre las dimensiones del nervio óptico y del quiasma con el espesor de la capa de fibras nerviosas retiniana y la pérdida perimétrica, detectamos una reducción significativa en las dimensiones del nervio óptico y quiasma óptico al incrementarse la edad en el grupo de control. Pareciera que los cambios observados en el grupo con glaucoma no son específicos del glaucoma sino que reflejan una pérdida de fibras nerviosas general. Los valores obtenidos en las imágenes por tensor de difusión reflejan una interrupción axonal.

El nervio óptico de pacientes con glaucoma presenta valores superiores para la difusividad media e inferiores para la anisotropía fraccional según resonancia magnética con tensor de difusión. Por lo tanto,  los valores medios de difusividad media tienen una asociación significativamente positiva y los de anisotropía fraccional significativamente negativa con respecto a la dimensión de la neuropatía óptica glaucomatosa (Garaci et al. 2009). Asimismo, el presente estudio demostró que la anisotropía fraccional del nervio óptico según resonancia magnética con tensor de difusión, fue significativamente menor en el grupo con glaucoma y los valores de difusividad media, difusividad radial y difusividad axial del nervio óptico fueron significativamente superiores en el grupo con glaucoma. El defecto perimétrico medio estuvo significativamente asociado con los valores de anisotropía fraccional y difusividad media.

El diámetro reducido del nervio óptico en la parte orbital de pacientes con glaucoma es importante si el ancho  del espacio orbital de líquido cerebroespinal se toma como variable, en vez de la presión del líquido raquídeo, ya que dicho espacio depende del diámetro del nervio óptico. Esto también puede ser importante en la patogénesis del glaucoma de presión normal, ya que uno de los factores involucrados, entre otros, es una baja presión de líquido cerebroespinal orbital.

En el presente estudio, el volumen del núcleo geniculado lateral derecho e izquierdo, tal como el diámetro del nervio óptico y la altura del quiasma óptico, fueron significativamente inferiores en el grupo glaucoma. Esto indicaría que el  núcleo geniculado lateral podría ser un biomarcador de atrofia del sistema visual (Gupta et al. 2009).

Como conclusión, los pacientes con glaucoma de presión normal mostraron reducción en el diámetro del nervio óptico, en la altura del quiasma óptico y en el volumen de núcleo genicular lateral. Estor cambios registrados mediante resonancia magnética estuvieron significativamente asociados con las mediciones del espesor de la capa de fibras nerviosas retiniana obtenidas mediante TCO y con la pérdida perimétrica. El descubrimiento de que las dimensiones del nervio óptico y demás valores relacionados disminuyen con la edad avanzada indicaría que los cambios observados en el grupo con glaucoma de presión normal, pueden no ser específicos del glaucoma. De acuerdo con estos resultados, la resonancia magnética podría servir para estudiar el nervio óptico de pacientes con glaucoma con medio óptico opaco.

Conclusiones:
Los pacientes con glaucoma de presión normal mostraron reducción en el diámetro del nervio óptico, en altura del quiasma óptico y del volumen del núcleo geniculado lateral según mediciones de resonancia magnética que se vieron asociadas con menor espesor de la capa de fibras nerviosas retiniana en TCO y con una mayor pérdida perimétrica. La resonancia magnética podría aplicarse para estudiar el nervio óptico de pacientes con glaucoma con medio óptico opaco.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.