Introducción

En la actualidad, la mayoría de las mujeres vivirá más de un tercio de su vida en la etapa de la menopausia y muchas de ellas esperan mantener su salud y buena calidad de vida durante las décadas que dure su posmenopausia, por lo que es de suma importancia tener en cuenta la salud sexual. Aunque las oleadas de calor son el sello que más comúnmente identifica a la menopausia y el envejecimiento, muchas mujeres también experimentan una constelación de síntomas vulvovaginales como resultado de la hipoestrogenemia. Por otra parte, aunque es probable que los sofocos disminuyan con el tiempo, independientemente del uso o no de del tratamiento estrogénico (TE), se caracterizan por sufrir síntomas vulvovaginales progresivos que no tienden a resolverse sin tratamiento. Se estima que el 10% al 40% de las mujeres sufren molestias posmenopáusicas debido a la atrofia vulvovaginal (AVV) que requiere tratamiento, pero sólo el 25% de estas mujeres solicita tratamiento. El ardor que acompaña a la AVV debido a la sequedad e irritación de la mucosa vulvovaginal puede ser grave y lo suficientemente debilitante como para afectar no solo la comodidad personal femenina en sus actividades diarias sino también su capacidad de tener relaciones sexuales placenteras y sin dolor. Aproximadamente el 40% de las mujeres con atrofia vaginal informa dispareunia, definida como el dolor urogenital persistente y recurrente que se presenta antes, durante o después del coito (o la penetración). Como resultado, estas mujeres sintomáticas que consideran que la sexualidad es un componente importante de su calidad de vida no están alcanzando la calidad de vida que esperan.
 
El mantenimiento de la salud sexual cae bajo la competencia de los profesionales de la salud, en particular los que se especializan en medicina reproductiva. En 2.000, una reunión internacional organizada por la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud dio lugar a la publicación de un documento titulado "Promoción de la salud sexual.” Según este documento, los profesionales de la salud están obligados a obtener una formación adecuada sobre la sexualidad humana: "Los profesionales especializados en salud reproductiva deben poseer una formación más profunda sobre los temas de sexualidad humana que el profesional de la salud general". A pesar de esta recomendación, muchos prestadores de salud han fracasado en reconocer y abordar la importancia de estos problemas de salud médicos y no evalúan estos síntomas vulvovaginales en las mujeres posmenopáusicas. Las razones que a menudo se invocan para no hacer frente a los problemas sexuales son la vergüenza personal y las limitaciones de tiempo, con lo que las mujeres siguen sufriendo las consecuencias dolorosas de la AVV y experimentando dolor durante el coito. Por otra parte, estas mujeres no conocen los tratamientos de restauración vaginal disponibles, y a menudo sienten como si tuvieran que soportar en un silencio angustiante.

El propósito de este artículo es analizar las consideraciones sobre el diagnóstico y el tratamiento de AVV, causante de dispareunia, poniendo énfasis en el uso del TE local. Mientras: El TE local es uno de los tratamientos más efectivos ampliamente disponible y una de las opciones terapéuticas para la AVV posmenopáusica, pero solo es requerido y/u ofrecido a un número relativamente pequeño de mujeres posmenopáusicas.
 
Síntomas vulvovaginales resultantes de la disminución del estrógeno endógeno

Con la disminución de la producción endógena de estrógenos característica de la menopausia, ya sea natural o posquirúrgica, los tejidos pueden atrofiarse. El estradiol, la forma primaria de estrógenos producidos por el ovario de la mujer durante sus años reproductivos representa un papel esencial en el mantenimiento de la elasticidad y la salud de los tejidos genitales. La disminución de los niveles de estrógenos aumenta la fragilidad del tejido fino y el riesgo de infecciones vaginales y urinarias, irritación, sequedad y dolor urogenital como así la probabilidad de trauma del tejido vaginal. La vulvovaginitis atrófica se caracteriza porque la mucosa genital tiene menor elasticidad y humedad, su integridad está comprometida y presenta eritema e inflamación. No tardan mucho en aparecer en la superficie los efectos de la insuficiencia estrogénica, con aparición de los síntomas dentro de los 12 meses del cese de la menstruación, natural o quirúrgica. Estos síntomas también ocurren dentro de los 12 meses de haber interrumpido el TE en la posmenopausia. La AVV asociada a la dispareunia suele ir acompañada de angustia sexual y otras manifestaciones de la disfunción sexual. Es frecuente la disminución reactiva del deseo sexual, como así el impacto directo en la relación conyugal. El tejido vulvovaginal está en riesgo de daños durante la penetración sexual o las relaciones sexuales y por lo tanto puede llevar a la dispareunia.

Examen físico

Además del interrogatorio y la historia clínica, incluyendo temas de la medicina general, cirugía, antecedentes familiares, estilo de vida, ginecológicos y antecedentes sexuales, es necesario un examen pélvico completo de la vulva y la vagina, el cual puede revelar signos de AVV como:

Las pruebas de laboratorio también pueden proporcionar evidencia de atrofia. El pH intravaginal superior a 5,0 puede ser una indicación de falta de estrógenos. Por otra parte, la microscopia puede mostrar crecimiento bacteriano y/o de hongos y/o un índice de maduración vaginal que muestra un aumento proporcional de células intermedias y parabasales superficiales. Estas pruebas diagnósticas también pueden servir para excluir otras causas posibles de AVV no relacionadas con la menopausia, como la infección, otros estados hipoestrogénicos, las reacciones alérgicas, el trauma, los tumores benignos y malignos u otras afecciones médicas. Algunos especialistas aconsejan hacer una vulvoscoopia para ayudar al diagnóstico causal de la dispareunia. Otras patologías vulvares importantes a descartar son la el liquen esclerótico, el liquen plano y las alteraciones morfológicas malignas.

Tratamiento

Los objetivos terapéuticos principales para la atrofia vaginal son la mejoría de los síntomas y la restauración de los cambios anatómicos vulvovaginales. La elección terapéutica para la dispareunia posmenopáusica por AVV dependerá de la etiología subyacente y podría incluir el tratamiento individualizado de las afecciones inflamatorias, el mejoramiento de la higiene vulvar, la educación específica y las modificaciones del estilo de vida.

La declaración de posición de la North American Menopause Society (NAMS) sobre el papel de los estrógenos vaginales locales afirma que los lubricantes no hormonales y los humectantes deberán ser  considerados como un tratamiento de primera línea combinados con la actividad sexual regular. Muchas veces, las mujeres encuentran a estos productos inadecuados. Las cremas hidratantes y los lubricantes pueden contener aditivos (colores, sabores, bactericidas y espermicides) que puedan afectar la integridad epitelial. Si la sintomatología no se ha resuelto, entonces se puede prescribir un TE con cremas vaginales de absorción mínima. Si la AVV es el resultado de un estado hipoestrogénico (como en la posmenopausia), se pueden indicar suplementos estrogénicos como el estrógeno exógeno sistémico o local. También es importante señalar que en la nueva era de las dosis mínimas para el tratamiento hormonal sistémico durante un lapso corto, las dosis más nuevas y más bajas no evitan los síntomas de la AVV. Se estima que con las dosis mínimas de hormonas que se usan en la actualidad, la administración por vía sistémica, hasta un 10% de las mujeres tiene síntomas de AVV y pueden beneficiarse con el tratamiento local. Sin embargo, en algunas mujeres, los estrógenos exógenos sistémicos pueden estar médicamente contraindicados (o simplemente no deseados) y los estrógenos locales son la mejor opción para el tratamiento de los síntomas vaginales. Una revisión de Cochrane sobre los estrógenos locales en el tratamiento de la AVV mostró que el TE vaginal mejoró significativamente la citomorfología de la vagina y los síntomas provocados por la atrofia vaginal. El tratamiento local hormonal ha sido aprobado en los EE.UU. por la Food and Drug Administration para ser utilizado en la AVV moderada a grave, la dispareunia, los síntomas vasomotores y la prevención de la osteoporosis.
 

Las  recomendaciones prácticas de las organizaciones profesionales, incluyendo la NAMS y el American College of Obstetrics and Gynecology, orientan aconsejan que las opciones terapéuticas deben ser personalizadas y que los síntomas moderados a graves de la AVV deben ser tratados con la menor dosis efectiva de TE, en la menor cantidad de tiempo, con el fin de lograr y mantener resultados satisfactorios.
 
Selección del tratamiento

En el entorno de la atención de la salud, la elección de los pacientes a menudo está influenciada por otros individuos. Esto se produce cuando la opinión del profesional se asocia con la de otros miembros de la familia que tienen su propia experiencia terapéutica y opiniones. Por otra parte, la toma de decisiones se complica aún más por las características de la paciente y su percepción sobre el control que tiene en el plan terapéutico y cómo este control es importante para ella. Otras pacientes pueden estar influenciadas por los medios de comunicación, la opinión pública o la preocupación por la posibilidad de malignidad. La satisfacción con la decisión se maximiza cuando existe coincidencia entre la preferencia de la paciente y el tratamiento elegido por el médico. Por lo tanto, es importante proporcionar no solo los mejores tratamientos disponibles sino también ayudar a la paciente a elegir la mejor opción terapéutica adecuada a su circunstancia particular. En estudios recientes, las mujeres posmenopáusicas que están involucradas en la toma decisiones y también cuando perciben que los profesionales de la salud están bien informados y sin dudas sobre las opciones disponibles, tienen mayor satisfacción con el tratamiento de la AVV. Como se señaló antes, la opción de primera línea para el tratamiento de la AVV debe incluir humectantes y lubricantes vaginales no hormonales, y si son ineficaces, se puede optar por formas de otras formas de terapia local.
 

Después de recibir la información completa de las opciones disponibles, la mujer, junto con su médico, puede desarrollar un plan terapéutico que refleje sus expectativas de confort con las diferentes opciones terapéuticas.

Lubricantes y humectantes

Los lubricantes vaginales pueden ser una opción terapéutica para las mujeres que requieren lubricación adicional (es decir, una jalea hidrosoluble o a base de agua) con el fin de evitar molestias durante la actividad sexual. Estos lubricantes pueden ser utilizados externamente en los labios o el clítoris, en la apertura vaginal o en el pene u otro objeto que se inserte, con el fin de facilitar la penetración.

La efectividad de este tipo de productos puede complementarse mediante el agregado de cremas hidratantes intravaginales (policarbófilo; cápsulas a base de aceite), que se insertan en la vagina 1-2 veces/semana para mantener la humedad vaginal y el equilibrio del pH. Mientras que estos lubricantes y humectantes vaginales son un tratamiento de primera línea apropiado para la VVA, su eficacia sobre la irritación vulvovaginal solo se produce mientras se hallan en contacto con el tejido por lo que no son es adecuados para resolver los síntomas de la AVV. Algunas mujeres se quejan de que los síntomas aumentaron con el uso de estos productos, ya que pueden ser irritantes. Otras opinan que su aplicación es problemática y que son  incómodos y costosos. Los aditivos deben utilizarse con precaución y las mujeres posmenopáusicas deben ser cautelosas al utilizar un humectante o lubricante conteniendo bactericidas, espermicidas y otros, porque pueden afectar el epitelio sensible.

Tratamiento con estrógenos vaginales mínimamente absorbidos

En la actualidad existen diversas formas de aplicación y liberación de los estrógenos para el tratamiento de la dispareunia causada por AVV. Todos han demostrado ser eficaces y suelen ser el tratamiento preferido debido a la eficacia específica sobre e los tejidos urogenitales, con una absorción sistémica mínima; por lo tanto, tienen el potencial de reducir la exposición de los tejidos mamario y endometrial al estrógeno sistémico, comparado con el TE.

El estrógeno vaginal está actualmente disponible en varias modalidades:

• Comprimidos vaginales con 25,8 g de hemidrato de estradiol micronizado. Existe ahora una más baja con 10 g., eficaz para el tratamiento de la atrofia vaginal.
• Anillo siliconado de liberación sostenida conteniendo 2 mg de estradiol micronizado y 75 g.  de estradiol cadaì24 horas durante 3 meses.
1. Cremas: Crema de estradiol , con estrógenos conjugados. Crema vaginal, con 0,625 mg de principio activo /g, con formulaciones recientemente aprobadas con dosis bajas de 0,5 g de crema de estrógeno conjugado, 2 veces por semana (cada 2 semanas) para la indicación específica de dispareunia moderada a grave.

Las tres formas de estrógenos locales han demostrado ser igualmente eficaces en la reducción de los síntomas subjetivos de la atrofia vaginal (sequedad, irritación y dispareunia). 
 
Los estrógenos vaginales mínimamente absorbidos tienen menor riesgo de eventos adversos en comparación con los estrógenos sistémicos por vía oral. El TE local también puede proporcionar cierto alivio de los síntomas asociados a la menopausia como las oleadas de calor, la sudoración nocturna y los trastornos del sueño. La mayoría de las mujeres, incluidas las menopáusicas naturales y posquirúrgicas, experimentarán un alivio de los síntomas de la atrofia vaginal ya en las primeras semanas de comenzado el tratamiento, aunque la restauración completa de la integridad tisular y el confort pueden tardar de 4-6 semanas. Dado que el uso de la terapia restauradora de la AVV y la consiguiente dispareunia puede ser necesario durante varios años, el uso de estrógenos locales mínimamente absorbidos, con el tiempo puede ser preferible el tratamiento sistémico (que también ha sido aprobado para la AVV).
 
Seguridad

Una revisión de Cochrane sobre las opciones de estrógenos locales no halló diferencias significativas entre ellos, en términos de espesor del endometrio, hiperplasia o porcentaje de eventos negativos. Los efectos adversos más frecuentes relacionados con la TE vaginal son el sangrado vaginal y el dolor en las mamas. Sin embargo, las investigaciones sugieren que la incidencia de estos efectos adversos, de la proliferación endometrial o de la hiperplasia (evaluadas mediante muestras tomadas en forma  directa) son muy bajos, como lo mostró un seguimiento de 12 meses. Dado que no hay datos de seguridad del TE vaginal más allá de los 12 meses, cuando una mujer presenta manchas de sangre o sangrado debe hacerse una evaluación completa, con toma de muestras de endometrio y ecografía transvaginal. El sangrado vaginal sin diagnóstico etiológico deberá ser evaluado por completo. El agregado de progesterona a una mujer con útero que está tratada únicamente con dosis mínimas locales de estrógeno sigue siendo controvertido. Invariablemente se plantea la cuestión de si es seguro utilizar los estrógenos locales en las supervivientes de cáncer. Esta es una cuestión especialmente difícil pero sumamente importante para el manejo porque muchas supervivientes de cualquier tipo de cáncer sufren AVV, ya sea causada por la quimioterapia, o por una inducción química que ha provocado una menopausia secundaria a la quimioterapia o, la menopausia inducida quirúrgicamente debido a la ooforectomía, los efectos secundarios de la radiación u otros efectos del tratamiento. En las mujeres con tumores hormonodependientes, la seguridad a largo plazo de los productos estrogénicos locales mínimamente absorbidos no ha sido estudiada en forma satisfactoria. Sin embargo, pueden indicarse en mujeres con tumores no hormonodependientes. Como las mujeres y los profesionales de la salud por igual están muy sensibilizados con el tema de los estrógenos y el cáncer, la opción suele ser descartada sin ningún tipo de discusión. En las mujeres posmenopáusicas supervivientes de cáncer, el médico siempre debe hacer una evaluación personalizada y discutir en forma detallada los riesgos potenciales y los beneficios terapéuticos.

Estrategias para la evaluación de la dispareunia

Independientemente de la brevedad o lo detallada que haya sido la evaluación inicial, se debe implementar una serie de estrategias de comunicación y habilidades para mejorar la eficiencia y la precisión del diagnóstico y las sugerencias terapéuticas. Muchos profesionales de la salud consideran que la parte más difícil de la evaluación de los problemas sexuales es saber cómo, cuándo y dónde se debe abordar el tema. El establecimiento de la relación médico-paciente y un ambiente de comodidad para los pacientes son los primeros pasos de gran importancia y, en general, esto contribuye a mejorar la satisfacción del paciente en general. La atención médica implica utilizar un tono profesional en la conversación. Por lo tanto si él/ella se sienten cómodos y a gusto con la terminología sexual y el contenido de la conversación, son más propensos a sentirse cómodos también al informar sobre sus preocupaciones sexuales. En un intento realista de animar a todos los profesionales relacionados con la función sexual de sus pacientes, incluso los que intervienen en la evaluación más básica, puede ser útil limitar a un mínimo una serie de preguntas concretas en un tiempo mínimo. El abordaje del tema mencionando la importancia de evaluar la función sexual como parte de la historia clínica y física habitual con todos los pacientes puede hacer que los pacientes se sientan a gusto. Después, la formulación de solo 1 o 2 preguntas sobre su salud genital y sexual será suficiente para iniciar un diálogo. Por ejemplo, se puede hacer una pregunta general, como "¿desea hablar sobre lo que usted considera su salud genital o sexual? " o una pregunta más específica como "¿siente dolor, ardor o picazón cuando tiene relaciones sexuales?".

Elementos que deben incluirse durante la evaluación de la dispareunia

En la tabla siguiente se exponen las preguntas que ayudarán a identificar los componentes esenciales de un problema sexual.
 

Las preguntas pueden ayudar a conocer la percepción del paciente sobre el problema, su antigüedad y los problemas actuales de salud que podrían estar afectando a la función sexual. Estas preguntas también ayudan a identificar los componentes de la respuesta sexual o de otras áreas de la función que se ven comprometidas por el dolor. Esta información puede ayudar a determinar la etiología y proporcionar la base para las consideraciones  terapéuticas (educación, psicoterapia, medicación).

Conclusiones

Los profesionales de la salud ya no pueden alegar la falta de tratamientos aprobados como una excusa para evitar la discusión con sus pacientes sobre la atrofia vulvovaginal y la dispareunia. Los médicos bien informados sobre las causas y las opciones de tratamiento están en la mejor posición para iniciar una conversación cómoda y eficiente acerca de estos problemas. Luego, puede proporcionar información útil a sus pacientes posmenopáusicas con el fin de ayudarlas a elegir el tratamiento óptimo para sus necesidades y síntomas, teniendo en cuenta su historia clínica, la calidad de vida percibida y otra información de tipo personal.

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