Se han realizado numerosos estudios de TCO de dominio temporal en pacientes con esclerosis múltiple y un reciente meta-análisis (14 estudios, 2063 ojos) demostró que los valores de la capa de fibras nerviosas retiniana se ven reducidos entre 5 y 40 µm en ojos con esclerosis múltiple y neuritis óptica.

Caso 2. Mujer de 45 años con neuritis óptica en ojo derecho (OD). La agudeza visual inicial fue movimiento de manos, pero mejoró a 20/40 con un escotoma cecocentral residual (B). La agudeza visual en el ojo izquierdo (OS) fue de 20/20 y el campo visual normal (A). Presentó defecto pupilar aferente relativo en ojo derecho. El examen de fondo de ojo a los 6 meses mostró atrofia óptica en ojo derecho (C)  disco óptico normal en el izquierdo (D). La TCO de dominio temporal a los dos meses de la presentación (E) mostró atrofia temporal en la capa de fibras nerviosas retiniana (flecha) en el ojo derecho (CFNR media=110 µm). A los seis meses, el paciente presentó afinamiento de la CFNR en ojo derecho (73 µm) con respecto al izquierdo (109 µm) (F).

Es más difícil detectar los cambios de la capa de fibras nerviosas retinianas en caso de neuritis óptica recurrente, ya que la atrofia acumulada puede ser grave con los correspondientes resultados visuales. Esto plantea un desafío al momento de diagnosticar NO en un paciente con atrofia de CFNR preexistente.
 
La neuromielitis óptica es un proceso inflamatorio severo del nervio óptico y la médula espinal, generalmente con poca recuperación clínica. La atrofia de la CFNR suele ser amplia en ojos con neuromielitis y neuritis óptica (Caso 3)
Es muy importante distinguir NO asociada con neuromielitis de la asociada con esclerosis múltiple, ya que el pronóstico es malo y es necesario realizar un tratamiento inmunosupresor.

Caso 3. Mujer de 30 años con neuromielitis óptica y neuritis óptica en ojo derecho (OD) con mala recuperación visual. La agudeza visual fue 20/200 en ojo derecho y 20/20 en ojo izquierdo (OS). Defecto pupilar aferente relativo en ojo derecho. Examen de fondo de ojo con atrofia óptica en ojo derecho (A) y disco óptico normal en ojo izquierdo (B). La TCO de dominio espectral mostró una capa de fibras nerviosas retinianas con espesor reducido en ojo derecho (61 µm) con respecto al izquierdo (84 µm)-
ONH cabeza del nervio óptico. RNFL: capa de fibras nerviosas retiniana

Se siguen acumulando pruebas que avalan la importancia de la TCO en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con esclerosis múltiple y neuritis óptica. Asimismo la TCO puede utilizarse en el modelo de NO para captar los cambios estructurales de la vía visual anterior, proporcionando una mejor comprensión de los mecanismos de lesión del sistema nervioso central y por lo tanto, poder desarrollar estrategias de tratamiento efectivas para los pacientes con esclerosis múltiple.

La factibilidad del modelo de NO dependerá de su capacidad para detectar todo el espectro de mecanismos patogénicos que causan la discapacidad en los pacientes con EM. Estudios anteriores han sugerido que la desmielinización sin inflamación activa podría contribuir a la degeneración axonal progresiva haciendo que los axones se vuelvan más vulnerables al estrés fisiológico. Alteraciones en la separación de los neurofilamentos, falta del soporte de la mielina, alteración de la interacción normal axón-mielina y patología funcional de oligodendrocitos, son todos factores que podrían causar la degeneración de los axones desmielinizados, Al medir la conductividad del nervio óptico mediante PEVmf y el daño axonal mediante la TCO DE, sería posible profundizar la relación entre la desmielinización crónica y neurodegeneración en la EM. Además, estudios prospectivos harían posible evaluar hasta que punto los pacientes mantienen una integridad axonal a pesar la desmielinización persistente después de NO.

Los últimos estudios de TCO midieron los cambios en el volumen ocular y surgieron nuevas preguntas con respecto al potencial de esta técnica de estudio por imágenes para captar las consecuencias neurodegenerativas de la inflamación crónica del sistema nervioso central. Con los programas avanzados de estudios por imágenes que se están desarrollando, será posible segmentar normalmente las capas interiores de la mácula que contienen células ganglionares, lo que permitirá que la OCT de mácula realice una medición más sensible de la pérdida de células ganglionares. Esto servirá para superar los problemas de medición de la capa de fibras nerviosas retinianas en el curso de la NO, es decir, el edema subclínico de la CFNR durante el episodio agudo puede prestarse a confusión cuando se trata de determinar si la reducción del espesor de la CFMR se debe a la disminución del edema, atrofia de axones o ambos factores.

La evolución de la tecnología de TCO ha servido para mejorar las mediciones de la retina en pacientes con EM. La introducción de la TCO de dominio espectral reforzará el paradigma estructural y funcional del daño de sistema nervioso central y validará el rol de NO como modelo para la EM. Todavía existen desafíos a superar. Las mediciones de la capa de fibras nerviosas retiniana de pacientes con EM  difieren considerablemente entre la OCT de dominio temporal y espectral, debido principalmente a diferencias en el software.

Aunque las últimas innovaciones en las técnicas de TCO ofrecen ventajas obvias, incluyendo la minimización de error y mejorando la confiabilidad, a la vez alteran la recolección de datos longitudinales, lo que es vital en el tratamiento de una enfermedad crónica. Pronto será posible detectar pequeños cambios (< 2 µm) en la capa de fibras nerviosas retiniana cada año.

Desde un punto de vista práctico, queda por determinar si las mediciones longitudinales de TCO de un determinado paciente con EM  sirven para captar la actividad de la patología y, potencialmente, orientar el tratamiento.

Conclusiones:
La neuritis óptica constituye una lesión inflamatoria del nervio óptico, asociada íntimamente con la esclerosis múltiple.  La tomografía de coherencia óptica proporciona un medio confiable para detectar el déficit axonal, que sumado a tests de función visual proporcionan un paradigma estructural y funcional del daño cerebral. El ojo sirve para observar los efectos de la inflamación del sistema nervioso central, pudiendo mejorar la comprensión de los mecanismos patológicos que llevan a la discapacidad neurológica en la EM. La TCO de dominio espectral es una nueva tecnología con ventajas y limitaciones para el estudio de esta patología.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intrmed en la especialidad de oftalmología.

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