Los queloides y las cicatrices hipertróficas (HTS) se forman cuando se deposita tejido excesivo más allá de los límites de la herida.  Generalmente los problemas son estéticos, además de ser pruriginosos, dolorosos y ocasionan estrés psicológico.  Aunque son entidades separadas, fisiológicamente los queloides y HTS se caracterizan por el depósito excesivo de colágeno en la dermis y tejido subcutáneo. 

Se entiende poco el proceso por el cuál se desarrollan los queloides y HTS.  Sin embargo, se sabe que se inducen por alguna forma de trauma cutáneo (infección de heridas, y reacciones por cuerpo extraño) que ocurren en individuos predispuestos (predisposición genética, pubertad, individuos de raza oscura y menopausia).

El tratamiento exitoso de los queloides y de las HTS continúa siendo un desafío.  Aunque están disponibles varias opciones terapéuticas, con diferentes grados de éxito, todavía no se han identificado modalidades de tratamiento óptimas.  El tratamiento a utilizarse depende si están presentes contracturas en la cicatriz y si los queloides son pequeños y simples o grandes y múltiples. 

Los queloides pequeños y simples pueden tratarse radicalmente con cirugía con terapia adyuvante como inyecciones de corticoides o por monoterapia no quirúrgica (inyecciones de corticoides, crioterapia, dye láser pulsado y agentes antitumorales/inmunosupresores como 5-fluoruracilo, bleomicina, imiquimod, ácido retinoico y colchicina).  Los queloides grandes y múltiples son difíciles de tratar radicalmente, y actualmente sólo tratables por terapias multimodales para aliviar síntomas.  Luego de una secuencia de tratamiento, se recomienda el seguimiento a largo plazo.  Las terapias conservadoras, incluyendo terapia compresiva, maquillaje de camuflaje deberían administrarse en cada caso en particular. 

Se han investigado varias modalidades terapéuticas involucrando la administración de tamoxifeno, metotrexato, inhibidores de la calcineurina, bloqueantes de los canales de calcio, toxina botulínica, inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular, factor de crecimiento del hepatocito, factor de crecimiento fibroblástico, interleuquina-10, manosa 6-fosfato, factor de crecimiento transformante (TGF)-b, antihistamínicos y prostaglandina E2.

La mitomicina C es un antibiótico que inhibe la división celular y la proliferación de fibroblastos.  Recientemente, los estudios de laboratorio y clínicos han mostrado que podría usarse en el tratamiento de los queloides y HTS.  Se investigó la eficacia y seguridad de la mitomicina C tópica e intralesional para el tratamiento de queloides y HTS.

Se incluyeron 9 pacientes (ocho mujeres y un hombre).  Las edades variaban desde los 17 hasta los 69 años (edad media 44 años) y fototipos III-IV de Fitzpatrick.  El tiempo de evolución de las cicatrices variaba desde 6 a 37 meses (media 11 meses).  Las cicatrices se clasificaban acorde la escala de Vancouver (VSS) (tabla 1).

Se realizaba un shave en la cicatriz bajo anestesia local.  Una compresa de algodón se embebía en mitomicina C preparada con agua destilada a concentración de 1 mg/mL y se colocaba en la herida por 3 minutos.  La herida se cerraba con la aplicación de un vendaje simple.  Los pacientes se monitoreaban mensualmente entre los 6 y 17 meses luego de iniciado el tratamiento.  La satisfacción del paciente se graduaba como decepcionante, mala, buena y excelente.  Se observaban los efectos adversos locales y sistémicos en cada visita.  El efecto de mitomicina C intralesional (preparado con agua destilada en una concentración de 1 mg/mL) en la regresión de queloides fue estudiado en dos pacientes.

La aplicación de mitomicina C (1mg/mL por 3 minutos) en la base de los queloides removidos y HTS mostraron buenos resultados.  Seis de 9 pacientes estaban muy satisfechos (tabla 2). 

Se observó recurrencia local se observó en 3 pacientes; sin embargo la mitomicina C suavizó las cicatrices y disminuyó el tamaño de la cicatriz, el eritema, dolor y prurito.

La aplicación tópica de mitomicina C mostró efectos adversos como pobre cicatrización de herida, tiempo prolongado de cicatrización y dolor postratamiento hasta 1-3 semanas al compararlo con la cirugía o monoterapia no quirúrgica como inyecciones de corticoides, crioterapia y láser dye pulsado.  Sin embargo se controlaron fácilmente.  El resultado de la mitomicina C intralesional fue desalentador.  Ambos casos empeoraron luego del tratamiento.  Los pacientes experimentaron dolor severo con eritema severo, ampollas y necrosis con incremento de la ulceración de las lesiones (fig 3).

Figura 3
 Mitomicina C intralesional causó eritema, ampollas, necrosis de las lesiones y úlceras  Antes (a, c) y 1 semana después (b, d) del tratamiento

La mitomicina C es un antibiótico producido por el Streptomyces caespitosus que inhibe la síntesis de ADN en las células neoplásicas.  En dosis altas puede inhibir la síntesis de ARN y de proteínas.  Puede bloquear la angiogénesis durante la cicatrización de las heridas.  Reduce la producción del factor de crecimiento fibroblástico (TGF)-b inducido por los fibroblastos.

Simman y col estudiaron el efecto de la exposición de mitomicina C a una concentración de 0.1 mg/mL por 5 minutos en los fibroblastos de los queloides in vitro y observaron una disminución de la densidad de fibroblastos y síntesis de ADN 3 semanas posteriores a la exposición de mitomicina C.

Un estudio de Talmi y col evaluó el efecto de mitomicina C como terapia adyuvante luego de la extirpación del queloide.  Todos los pacientes estaban satisfechos con el resultado del tratamiento, aunque la desaparición completa de los queloides fue evidente sólo en dos.  Esto fue considerado como un resultado positivo porque la escisión simple y cierre ocasiona un porcentaje de recurrencia entre el 45% y 100%.  Stewart y col presentaron sus resultados en 10 pacientes tratados con extirpación quirúrgica de queloides de cabeza y cuello seguidos de la aplicación de mitomicina C en compresas por 4 minutos.  Ellos encontraron que la aplicación tópica de mitomicina C fue efectiva en prevenir la recurrencia luego de 6-14 meses, con un porcentaje de éxito del 90%.

En otro estudio, Bailey y col examinaron si la aplicación de mitomicina C en la base de los queloides removidos por shave podría prevenir la recurrencia.  Diez pacientes tenían parte o la totalidad de los queloides removidos por shave.  La mitomicina C tópica (1 mg/mL) se aplicaba por 3 minutos.  Cuatro de 10 pacientes estaban conformes con el resultado del tratamiento y uno disconforme.En promedio, hubo un 80% de porcentaje de satisfacción.

En este estudio, la aplicación de mitomicina C (1mg/mL por 3 min) en la base de los queloides removidos por shave y HTS mostraron buenos resultados.  Seis de 9 pacientes estaban conformes y uno disconforme.  La aplicación tópica de mitomicina C se ha mostrado en numerosos estudios como segura con pocos o sin efectos adversos.  En un estudio se reportó hiperpigmentación y atrofia cutánea.  En la experiencia de los autores es común la pobre curación de herida, tiempos de curación relativamente mayores y dolor posttratamiento de hasta 1-3 semanas, pero fácilmente controlables.

Las investigaciones de agentes antineoplásicos como bleomicina y 5 fluoruracilo han mostrado marcada mejoría en porcentajes de recurrencia, satisfacción del paciente y calidad de la cicatriz cuando las drogas se aplican intralesionales.  Los agentes antineoplásicos parecen seguros en el manejo de los queloides ya que ninguno de los estudios encontraron manifestaciones sistémicas serias o efectos adversos.  Además Simmen y col propusieron que la mitomicina C intralesional deben darse cada 2-3 semanas para mantener el efecto supresor de mitomicina C en los fibroblastos de los queloides.
En base a éstos hallazgos, los autores examinaron si la mitomicina C intralesional causa regresión de los queloides y HTS.

Sin embargo, los resultados de la mitomicina C intralesional fueron desalentadores ya que ambos casos empeoraron luego del tratamiento.  Estos pacientes experimentaron dolor severo con eritema, ampollas y necrosis de las lesiones y úlceras grandes.  Este es el primer ensayo de la administración intralesional de mitomicina C a queloides y HTS.  Se deben examinar las razones de los resultados negativos de la mitomicina C intralesional.

Se deben realizar ensayos futuros con dosis y concentraciones diferentes de mitomicina C para producir mejores resultados.

La mitomicina C es una opción de tratamiento prometedora para los queloides y HTS.  Es relativamente barata.  Aunque el periodo de seguimiento no fue lo suficientemente largo para juzgar la recurrencia de los queloides, los hallazgos sugieren que la aplicación de mitomicina C tópica luego de la remoción de los queloides por shave y de HTS no sólo mejora la apariencia cosmética sino también alivia el prurito y dolor en los pacientes.

Sin embargo, no fue alentador el resultado de la mitomicina C intralesional en queloides y HTS.

Figura 1.
Hallazgos clínicos del caso 7 luego del tratamiento con mitomicina C tópica luego de escisión por shave.  Antes (a) y 6 meses posterior (b) al tratamiento.

Figura 2
 Hallazgos clínicos del caso 9. Antes (a) y 6 meses después (b) del tratamiento.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

Los queloides se desarrollan por sobreproducción de tejido fibroso.  Actualmente, no hay un tratamiento que sea patrón de oro para queloides y cicatrices hipertróficas (HTS).  Su propensión hacia la invasión local y recurrencia ha desarrollado varias investigaciones con agentes antineoplásicos.

El objetivo del estudio fue investigar la eficacia de la mitomicina C tópica e intralesional en el tratamiento de queloides y cicatrices hipertróficas.  La aplicación tópica de mitomicina C luego de la escisión por shave fue segura y efectiva para el tratamiento de queloides y HTS.  Sin embargo, la mitomicina C intralesional agravó ambas lesiones.

Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello