Introducción

En 2004, la Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU. emitió una advertencia sobre el riesgo de suicidio en niños y adolescentes en relación con el uso de antidepresivos. Esta advertencia se basó, principalmente, en la detección de ideación suicida e intentos de suicidio en esta población. En 2006, la FDA amplió la advertencia a los adultos jóvenes de entre 18 y 25 años.

Para determinar qué impacto tienen los antidepresivos sobre el curso de la depresión y la ideación y las conductas suicidas en diferentes grupos etarios, los autores obtuvieron datos longitudinales de ensayos clínicos controlados y aleatorizados sobre la fluoxetina y la venlafaxina, hechos en sujetos adultos. Estos datos permitieron estimar las tasas de modificación de las ideas y las conductas suicidas durante el curso del tratamiento con estos fármacos, estudiar la relación entre la gravedad de la depresión y las ideas y las conductas suicidas y determinar en qué medida las variaciones en los síntomas depresivos influyen en la relación entre el tratamiento con antidepresivos y los pensamientos y las conductas suicidas.

Este trabajo pretende proporcionar al médico una mayor precisión para la estimación de los riesgos y los beneficios del uso de antidepresivos para el tratamiento del trastorno depresivo mayor en pacientes de todas las edades.

Materiales y métodos

Las medidas de ideación y conducta suicida fueron el ítem 3 de la Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) para los pacientes adultos y ancianos y el ítem 13 de la escala Childhood Depression Rating Scale-Revised (CDRS-R) para los niños y adolescentes. Estas medidas se obtuvieron en forma semanal. Los análisis primarios se realizaron con escalas ordinales, excluidas las dos primeras categorías de las escalas HAM-D y CDRS-R. Dichas categorías (“siente que la vida no vale la pena” [HAM-D] o “negación rotunda de pensamientos suicidas” [CDRS-R]) no cumplen con el umbral de ideación suicida (que implica pensamientos pasivos sobre el deseo de morir o pensamientos activos acerca de quitarse la vida) y no son predictores de suicidio en los pacientes psiquiátricos ambulatorios de la población general ni de intentos de suicidio no fatales entre participantes de diversos ensayos clínicos controlados y aleatorizados.

También, se realizó un análisis descriptivo de la ideación y la conducta suicida. Estos elementos se definieron de forma operativa como un puntaje > 3 en el ítem 3 de la escala HAM-D (ideas de suicidio) o como un puntaje > 3 en el ítem 13 de la escala HAM-D (ideas de suicidio por lo general cuando el sujeto está enojado). Los autores complementaron estos datos con los informes de eventos adversos relacionados con suicidio e intentos de suicidio. Para obtener una medida general de los síntomas depresivos se sumaron todos los ítems restantes de las escalas HAM-D o CDRS-R, con exclusión del ítem relacionado con el suicidio (a fin de evitar sesgos en la estimación de la asociación entre la gravedad de la depresión y el riesgo de suicidio). Esta medida general de los síntomas depresivos se utilizó para evaluar la participación de los antidepresivos en la reducción del riesgo de suicidio.

Resultados

Las tasas de riesgo de suicidio al inicio del estudio fueron del 5% para los adultos, del 3% para los ancianos y del 20% para los jóvenes. En general, las tasas de riesgo de suicidio se redujeron en un 50% o más, tanto para los grupos de tratamiento como para los grupos control. Estas tasas no fueron muy diferentes entre ambos grupos, aunque se observó que fueron generalmente inferiores en los pacientes tratados que el grupo control a partir de la segunda semana, para todas las edades y con fármacos.

En general, entre los sujetos adultos y ancianos, los pacientes tratados presentaron mayor reducción del riesgo de suicidio en relación con los pacientes que recibieron placebo. Este efecto se produjo un 58% más rápido en los pacientes tratados en relación con los pacientes control, lo cual se traduce en una disminución estimada del 78.9% en la probabilidad de riesgo de suicidio para los controles luego de 8 semanas de estudio y del 90.5% para los pacientes tratados. La mayoría de los eventos suicidas fueron de baja intensidad y consistieron en pensamientos de muerte (con una incidencia del 19% al inicio del estudio), seguidos por ideación suicida, con una tasa basal del 3% e intentos o consumación de suicidio del 0.1% al inicio del estudio. El efecto beneficioso del tratamiento sobre la probabilidad de riesgo de suicidio se hizo evidente aproximadamente a las 2 semanas del inicio del tratamiento.

En pacientes adultos y ancianos se observó una disminución más precoz de los síntomas depresivos (con exclusión de pensamientos y conductas suicidas) en los sujetos tratados que en los del grupo control. La diferencia media estimada de la gravedad de la depresión entre ambos grupos a las 12 semanas fue de 4.03 unidades de la escala HAM-D. Además, se encontró una asociación positiva entre la gravedad de la depresión y el riesgo actual de suicidio. La relación entre la gravedad de la depresión y riesgo de suicidio fue similar en los pacientes tratados y los controles, lo que indica que la asociación entre el tratamiento y la gravedad de la depresión no fue estadísticamente significativa. Después de ajustar los resultados de acuerdo con la gravedad de la depresión, la interacción entre el tratamiento y el tiempo seguía siendo estadísticamente significativa. El porcentaje del efecto general del tratamiento atribuible a la medicación fue del 77%. Este hallazgo revela que la mayor parte del efecto beneficioso del tratamiento antidepresivo sobre el riesgo de suicidio está mediado por la modificación de la gravedad de la depresión.

Para todos los tratamientos para adultos se observó que la gravedad de la depresión se asoció positivamente con el riesgo de suicidio. La interacción entre el tratamiento y la depresión no fue estadísticamente significativa, lo que indica que la relación entre la gravedad de la depresión y riesgo de suicidio fue la misma para los pacientes tratados y del grupo control. Sin embargo, cuando los datos no se ajustaron de acuerdo con la gravedad de la depresión, el porcentaje del efecto atribuible al tratamiento farmacológico fue de alrededor del 80%.

Los adultos tratados con fluoxetina tuvieron una reducción significativamente mayor en el riesgo de suicidio en relación con los pacientes que recibieron placebo. La tasa de variación fue un 57% más rápida en los pacientes tratados en relación con el grupo control, lo cual produjo una disminución de 83.0% en el riesgo de suicidio para los pacientes del grupo control después de 8 semanas de estudio y del 91.6% para los pacientes tratados. Paralelamente, los adultos que recibieron venlafaxina de liberación inmediata también mostraron una reducción significativamente mayor en el riesgo de suicidio en comparación con los controles. La tasa de variación fue un 82% más rápida para los pacientes tratados que para aquellos que recibieron placebo, lo que implicó una disminución del 81.0% en la probabilidad de pensamientos o conductas suicidas en el grupo control después de 8 semanas de estudio y del 93.5% en los pacientes tratados. Finalmente, los adultos que utilizaron venlafaxina de liberación prolongada tuvieron una reducción significativamente mayor en el riesgo de suicidio en relación con los pacientes del grupo control. La tasa de variación fue un 37% más rápida en los pacientes tratados en relación con los pacientes del grupo control, lo que significó una disminución del 77.1% en el riesgo de suicidio para los pacientes del grupo control luego de 8 semanas de tratamiento y del 88.7% para los pacientes tratados.

En pacientes geriátricos que recibieron fluoxetina se encontró una reducción significativamente mayor en el riesgo de suicidio en comparación con aquellos que recibieron placebo. La tasa de variación fue un 66% más rápida en los pacientes tratados en relación con el grupo control, lo que implicó una disminución del 69.0% en el riesgo de suicidio para los pacientes del grupo control después de 8 semanas de tratamiento y del 84.0% para los pacientes tratados. El porcentaje del efecto general atribuible a la medicación fue del 57%.

Igualmente, en pacientes jóvenes tratados con fluoxetina, la interacción entre el tratamiento y el tiempo no fue estadísticamente significativa, lo que indica que no se detectaron diferencias entre los pacientes tratados y los controles en términos de riesgo de suicidio. Los odds ratio marginales indicaron una disminución del 61.3% en la probabilidad de pensamientos o conductas suicidas en los participantes que recibieron placebo después de 8 semanas de participación en el estudio y del 50.3% en los pacientes tratados. A pesar de que la gravedad de la depresión se asoció positivamente con el riesgo de suicidio, la relación entre estos parámetros fue la misma para los pacientes tratados y el grupo control. Además, más allá de la fuerte asociación entre la gravedad de la depresión y el riesgo de suicidio en los jóvenes, el tratamiento con fluoxetina no se relacionó con el riesgo de suicidio en comparación con el placebo.

Discusión

El primer análisis de los resultados de las comparaciones entre el tratamiento con fluoxetina y venlafaxina reveló que no había evidencia alguna de riesgo de suicidio asociado con el tratamiento. Con excepción de los jóvenes, el riesgo de suicidio para la mayoría de los participantes de estos ensayos fue bajo y disminuyó en todos los grupos a lo largo del tiempo. La mayoría de los eventos detectados consistió en ideación suicida. Los adultos tratados con fluoxetina y venlafaxina de liberación inmediata o prolongada y los pacientes geriátricos tratados con fluoxetina presentaron una disminución significativa en las medidas de riesgo de suicidio a través del tiempo, en comparación con aquellos que recibieron placebo. No se encontraron diferencias significativas para la fluoxetina en los pacientes jóvenes. El riesgo de suicidio estuvo fuertemente relacionado con la gravedad de la depresión y las variaciones del riesgo de suicidio a lo largo del tiempo fueron similares a las fluctuaciones en la gravedad de la depresión tanto en pacientes jóvenes como en adultos.

Estos resultados demostraron la relación entre los pensamientos y las conductas suicidas y el tratamiento antidepresivo, en particular en pacientes adultos y geriátricos, ya que sugieren que los adultos y los ancianos, cuyos síntomas depresivos no disminuyen, permanecen en mayor riesgo de suicidio. La variación en la respuesta al tratamiento antidepresivo es sustancial. En lo que respecta a los pacientes jóvenes, no se replicaron los hallazgos de la FDA que aseguraban un mayor riesgo suicida con el tratamiento antidepresivo. Sin embargo, la FDA encontró que la fluoxetina es el único antidepresivo eficaz para tratar la depresión en estos individuos.

Una limitación importante de este estudio fue que no tuvo el poder estadístico suficiente para analizar la ideación y el comportamiento suicida por separado. Las tasas de ideación suicida y su relación con los suicidios e intentos de suicidio fueron mayores para los jóvenes que para los adultos, por lo que la ideación podría ser un indicador de riesgo de conductas suicidas más débil entre los jóvenes.

Conclusión

En resumen, los autores concluyen que el tratamiento con fluoxetina y venlafaxina disminuyó el riesgo de suicidio en pacientes adultos y geriátricos y que el mecanismo mediante el cual los antidepresivos reducen el riesgo de suicidio en estos sujetos podría ser el efecto del tratamiento sobre la gravedad de la depresión. Asimismo, no se encontraron pruebas de que la fluoxetina aumente el riesgo de pensamientos o conductas suicidas entre los jóvenes.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica