El edema macular secundario es una de las principales razones de pérdida de agudeza visual en una trombosis venosa de rama. Según estudios anteriores ni la fotocoagulación en grilla, ni la inyección intravítreo de triamcinolona han sido  muy eficaces en el tratamiento del EM por trombosis venosa y la eficacia de pegaptanib intravítreo no está clara. Tampoco han dado muy buenos resultados las intervenciones quirúrgicas como vitrectomía, disección arteriovenosa, anastomosis coriorretiniana inducida por láser y canalización quirúrgica de las venas retinianas de rama.

Por lo tanto se siguió buscando un tratamiento más efectivo. Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado para combatir el factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV). En teoría, la trombosis vascular induce aumento del FCEV, dando lugar al incremento de la permeabilidad vascular y posterior edema.

Últimamente, varios estudios clínicos demostraron los beneficios del tratamiento anti-FCEV tanto para el EM como para la agudeza visual mejor corregida en pacientes con trombosis venosa de rama. Este tratamiento mínimamente invasivo podría ser más efectivo que la fotocoagulación en grilla, que suele ser el tratamiento indicado para estos casos.  Este sería el primer estudio con una gran cantidad de pacientes que permite un análisis detallado de subgrupos. De esta forma se pudieron investigar los diversos factores predictores como estado de perfusión macular, duración del EM, edad de los pacientes, agudeza visual en línea de base, cantidad de inyecciones aplicadas y tratamientos previos al bevacizumab intravítreo.

Pacientes y métodos:

Intervinieron 204 pacientes con EM secundario a trombosis venosa de rama. Todos recibieron tratamiento con bevacizumab intravítreo (1,25 mg/0,05 ml). El seguimiento fue de 18 a 54 semanas.) Se controló la agudeza visual mejor corregida y se realizó tomografía de coherencia óptica en línea de base y en controles posteriores cada 12 semanas. Se evaluó el estado de perfusión macular en línea de base en 84% de los ojos mediante  angiografía fluoresceínica. Los principales resultados evaluados fueron los cambios en la agudeza visual mejor corregida y en el espesor de la retina central. Se utilizaron los resultados a las 24 semanas para analizar los factores predictores.

Anteriormente, varios estudios prospectivos han demostrado un aumento significativo de 3 líneas en la agudeza visual mejor corregida junto con la reducción del edema macular. En esta cohorte de pacientes numerosa, se logró un aumento significativo de la agudeza visual mejor corregida media de dos líneas en el sexto mes y pudo mantenerse al año del seguimiento.

Teniendo en cuenta los resultados de otros estudios, pareciera que bevacizumab intravítreo podría ser el tratamiento más indicado para EM secundarios a trombosis venosa de rema. Sin embargo, la práctica clínica también ha revelado que algunos pacientes responden mejor que otros, siendo discutibles los factores que provocan dicha variabilidad. Debido al tamaño importante de la muestra, este sería el primer estudio que permite analizar los probables factores predictores en detalle para poder estimar previamente la eficacia del tratamiento.

Uno de los puntos que crea mayor discusión es la repercusión en el tratamiento del estado de perfusión de la mácula. A pesar de que se han reconocido los beneficios de bevacizumab en ojos con EM y anillo capilar foveal con perfusión, el tratamiento con bevacizumab del EM isquémico provoca dudas. Tampoco se recomienda la fotocoagulación en grilla para tratar la trombosis venosa de rama sin perfusión capilar foveal.

El presente estudio pudo demostrar por primera vez que los pacientes con EM isquémico pueden responder muy bien al tratamiento con bevacizumab. Estos tuvieron una pronunciada reducción del espesor de la retina central y una mejora considerable de la agudeza visual de dos líneas, comparable a los resultados en el EM de ojos con perfusión. Este resultado alentador se contrapone a lo observado en estudios anteriores.

Se debe tener en cuenta que los ojos con EM isquémico presentan una agudeza visual baja en línea de base, lo que hace que la mayoría no logre una agudeza visual que le permita leer aún con una buena respuesta al tratamiento. Los cambios estructurales irreversibles provocados por la hipoxia persistente en el centro de la mácula son aparentemente los responsables de esto. Los pacientes quieren lograr una visión que les sirva y aunque mejore su agudeza visual con el tratamiento, a veces se ven decepcionados. Por otra parte, los pacientes con perfusión se ven satisfechos al recuperar dos líneas de agudeza visual porque la mayoría consigue leer.

Otro punto importante es el momento óptimo para iniciar el tratamiento con bevacizumab. Al igual que ocurre con la fotocoagulación en grilla, el tratamiento con bevacizumab, según los resultados de nuestra investigación, no logra mejorías duradera en un EM de más de un año de duración. El deterioro irreversible de la agudeza visual podría deberse al daño de los fotorreceptores como resultado del EM crónico. Por lo tanto, cuanto antes se inicia el tratamiento del EM mejor será el resultado.

Además de la duración de la trombosis venosa de rama, se observó que la edad del paciente es un factor predictor. Se pudo demostrar que los pacientes menores de 60 años responden con un aumento de 3 líneas en su agudeza visual mejor corregida.  En el grupo más joven la duración media de la trombosis es menor y pocos ojos fueron sometidos a tratamientos previos, lo que permite lograr una mejor respuesta con bevacizumab. Por otro lado, los pacientes de más de 60 años estuvieron asociados con una menor recuperación visual, a pesar de la disminución del espesor de la retina central.

La agudeza visual mejor corregida en línea de base también se identificó como factor predictor de recuperación visual. Sin embargo, la presente investigación presentó casos de ojos con una mala agudeza en línea de base que lograron una mejora de dos líneas, mayor que la de algunos ojos con buena agudeza visual inicial. Se observó una reducción pronunciada en el espesor de la retina central de pacientes con una baja agudeza visual en línea de base con respecto a ojos con buena agudeza en línea de base, de acuerdo también con los resultados de un estudio previo.

Se identificó la existencia de un tratamiento anterior como factor negativo para la recuperación visual. La duración del edema en estos casos también puede ser responsable de un mal resultado del tratamiento.

Otra cuestión que normalmente preocupa es la cantidad de inyecciones necesarias para mantener el efecto del tratamiento. En el presente estudio, el promedio de inyecciones en un plazo de 6 meses fue 2,3 y 3,2 en el seguimiento completo. Otro estudio prospectivo que basó la reiteración del tratamiento en resultados de TCO, alcanzó un promedio de ocho inyecciones en 12 meses, pero la mayor cantidad de inyecciones no dio como resultado un efecto superior del tratamiento.

Uno de los resultados más destacados del presente estudio fue el efecto de bevacizumab sobre el EM. Independientemente del espesor de la retina central en todos los grupos en línea de base y del efecto de bevacizumab sobre la agudeza visual, el tratamiento logró reducir el espesor de la retina central a una media entre 224 y 296 µm, a los seis meses. Por lo tanto, se debe determinar la necesidad de repetir el tratamiento según los resultados de cada individuo en cuanto a la agudeza visual y el espesor de la retina central en la TCO.

Conclusiones:

La inyección intravítreo de bevacizumab consiguió una mejoría significativa de la agudeza visual mejor corregida y reducción del edema macular de pacientes con trombosis venosa de rama. Se determinó que la agudeza visual mejor corregida en línea de base, la edad del paciente y la duración de la trombosis venosa de rama son factores predictores de una mejor recuperación visual. Un resultado menos favorable del tratamiento con bevacizumab en ojos con una trombosis venosa de rama de larga duración indica que el tratamiento debe iniciarse lo antes posible.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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