Introducción

Desde hace tiempo se sabe que el estrés psicológico aumenta el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares; más recientemente se reconoció que el trastorno por estrés postraumático (TEPT) también representa un factor importante de riesgo. La prevalencia del TEPT en los veteranos de guerra es elevada; se estima en un 5% a un 20% en los ex combatientes de los Estados Unidos y mayor aún entre los militares que lucharon en Iraq o en Afganistán.

Diversos estudios sugirieron una asociación entre el TEPT, las enfermedades cardiovasculares y el infarto de miocardio; por el contrario, la información para la enfermedad coronaria aterosclerótica es más incierta. Los objetivos de la presente investigación fueron evaluar dicha asociación y establecer la relación entre el TEPT, la aterosclerosis coronaria y la mortalidad en veteranos de guerra de los Estados Unidos, afiliados a la Veterans Health Administration. El sistema brinda una excelente oportunidad para analizar todos estos aspectos.

Pacientes y métodos

La investigación abarcó 637 veteranos sin enfermedad coronaria conocida, de 61 años en promedio; el 12.2% era de sexo femenino. En todos los participantes se determinó el puntaje de calcio en las arterias coronarias (CAC), un marcador de aterosclerosis, recuerdan los autores. Fueron excluidos del estudio los enfermos con esquizofrenia y con trastornos psiquiátricos graves.

El CAC se valoró con tomografía computarizada (TC), mediante 30 a 40 cortes contiguos de 3 mm, durante el período medio de la diástole. Se estableció la presencia de CAC cuando la densidad superó las 130 unidades Hounsfield (HU) en 3 o más píxeles contiguos (> 1 mm2).

Los factores convencionales de riesgo cardiovascular se valoraron con el Framingham Risk Score; se tuvo en cuenta la presencia de hipertensión (o el tratamiento antihipertensivo), de dislipidemia (o el tratamiento con agentes hipolipemiantes) y de diabetes. El Framingham Risk Score, señalan los expertos, permite estimar el riesgo de sufrir un evento coronario en los próximos 10 años.

Los participantes completaron el PTSD Checklist-Military, un cuestionario de 17 secciones adaptado de los criterios B a D del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) que permite detectar los tres grupos sintomáticos del TEPT: las cinco manifestaciones sugestivas de la reexperimentación, los siete síntomas de evitación y las cinco manifestaciones de hiperactivación. Los pacientes también completaron la Clinician Administered PTSD Scale, útil para conocer la frecuencia y la intensidad de los síntomas en el mes anterior.

Las diferencias entre los grupos se evaluaron con pruebas t y de chi cuadrado. Mediante modelos lineales generalizados de variables múltiples se establecieron las asociaciones entre el TEPT y la presencia y la gravedad de la aterosclerosis coronaria. Se aplicaron modelos de regresión de Cox para identificar la interacción entre el TEPT, el CAC y el riesgo de mortalidad, antes de considerar los factores convencionales de riesgo cardiovascular y después de ello. El riesgo relativo (RR) de mortalidad se calculó con la técnica del remuestreo. Se crearon curvas de Kaplan-Meier según las categorías del CAC y la presencia o ausencia del TEPT; las comparaciones se efectuaron con pruebas del orden logarítmico.

Resultados

No se registraron diferencias significativas entre los veteranos con TEPT o sin TEPT en términos de la edad, de la presencia de hipertensión o diabetes, del antecedente familiar de enfermedad coronaria y de los valores de los triglicéridos o del colesterol asociado con las lipoproteínas de baja densidad. Sin embargo, la prevalencia de hipercolesterolemia y de tabaquismo fue mayor entre los sujetos con TEPT.

Igualmente, la presencia de CAC fue más común en los pacientes con TEPT en comparación con los veteranos sin TEPT (76.1% y 59%, respectivamente; p = 0.001). La frecuencia del TEPT se asoció con la gravedad del CAC: menos de un 10% en los participantes con un puntaje de CAC de 0 a 18.2%, en los enfermos con una puntuación de 400 o mayor y con un Framingham Risk Score más elevado. De hecho, el CAC fue significativamente mayor en cada categoría de riesgo del Framingham Risk Score, en los enfermos con TEPT respecto de los individuos sin TEPT.

En el modelo de regresión lineal, el TEPT fue un factor predictivo independiente de enfermedad coronaria aterosclerótica; luego de considerar los factores tradicionales de riesgo, el RR para la presencia de CAC fue de 1.59 en los enfermos con TEPT, en comparación con los sujetos sin TEPT. Igualmente, para un mismo perfil de riesgo, el CAC promedio fue 86 HU más alto en los primeros.

Durante el seguimiento de 42 meses en promedio se produjeron 72 fallecimientos (11.3%) en la totalidad de la cohorte. El índice de mortalidad fue mayor en los enfermos con TEPT en comparación con los pacientes sin TEPT (15, 17.1% respecto de 57, 10.4%; p = 0.003). En el modelo final que consideró todos los posibles factores de confusión, el CAC y el TEPT fueron factores predictivos independientes de la mortalidad; el riesgo de muerte aumentó 2.28 veces en los pacientes con TEPT. Más aún, se comprobó una interacción significativa entre el TEPT y el CAC con el mayor RR de mortalidad, independientemente de los restantes factores de riesgo. El RR para la mortalidad fue de 1.48 (p = 0.01) en los individuos con TEPT y con un puntaje de CAC de más de 0 en comparación con los sujetos sin TEPT y con un CAC de 0 puntos, después de considerar los factores de confusión.

La supervivencia libre de eventos se redujo en forma proporcional en relación con la mayor gravedad de la enfermedad coronaria; el fenómeno fue todavía más importante en los pacientes con TEPT (p < 0.05). Sin embargo, el riesgo de mortalidad no fue estadísticamente diferente entre los sujetos con TEPT o sin TEPT (RR ajustado de 1.04; p = 0.4). No obstante, el riesgo aumentó proporcionalmente en relación con la presencia del TEPT y con la mayor gravedad de la enfermedad coronaria (RR de 1.23 en los sujetos con un puntaje de CAC de 1 a 100; de 1.51 en los enfermos con CAC de 101 a 400 puntos y de 1.81 en los pacientes con CAC de 400 puntos o más; p < 0.05 para todas las comparaciones).

Discusión

Los hallazgos del presente trabajo indican que el TEPT se asocia con la presencia y con la gravedad de la aterosclerosis coronaria, independientemente de los factores convencionales de riesgo cardiovascular y que el TEPT es un factor predictivo independiente de mortalidad. Además, en los modelos de variables múltiples se comprobó una interacción significativa entre el TEPT, el CAC y el aumento del RR de mortalidad.

Diversos estudios sugirieron una asociación entre el TEPT y numerosos trastornos médicos y psicológicos, posiblemente como consecuencia de las alteraciones inflamatorias, del aumento de los factores de la coagulación, de la disfunción del endotelio, de la mayor actividad plaquetaria, de la dislipidemia y de la disfuncionalidad del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal.

Al menos tres trabajos recientes sugirieron una asociación entre el TEPT, la enfermedad cardiovascular, la mortalidad y el infarto de miocardio. Sin embargo, señalan los autores, en ninguno de ellos se valoró en forma directa la presencia de enfermedad coronaria.

Cabe destacar que el infarto de miocardio puede obedecer a causas no relacionadas con la aterosclerosis, por ejemplo al espasmo de las arterias coronarias y a los eventos embólicos. En cambio, en el trabajo, los expertos evaluaron directamente el compromiso coronario, mediante la determinación del CAC; los resultados mostraron que el TEPT es un factor independiente de riesgo de aterosclerosis coronaria y que existe una asociación entre el TEPT, el CAC y el aumento de la mortalidad, independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular. Además, el riego de mortalidad en los enfermos con TEPT fue significativamente mayor en cada categoría de CAC, respecto de los individuos sin TEPT.

Los hallazgos ponen de manifiesto la importancia del estudio clínico y psicológico de los enfermos con mayor riesgo con el objetivo de adoptar las estrategias preventivas necesarias.

Los veteranos, concluyen los autores, tienen con mucha frecuencia otras enfermedades de riesgo, entre ellas obesidad, diabetes, hipertensión y trastornos psicológicos; además, en comparación con la población general de los Estados Unidos, la incidencia de enfermedad coronaria es mayor. Por lo tanto, los hallazgos obtenidos en la presente investigación no son aplicables a la totalidad de la población.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica