El granuloma piógeno (PG), también llamado hemangioma lobular capilar (LCH), es una proliferación vascular benigna que puede encontrarse en la piel o el tejido celular subcutáneo.  Se utilizaba el término hemangioma lobular capilar para describir éstas lesiones debido a la naturaleza histológica, compuesta por grupos de capilares hiperplásicos en una arquitectura lobular.  El término granuloma gravídico se utiliza para describir la ocurrencia de PG durante el embarazo.  Clínicamente, los PGs son generalmente lesiones sésiles rojas a purpúricas, con una historia de rápido crecimiento, en semanas.  Aunque el mecanismo exacto es desconocido, se han implicado como agentes causales a las hormonas sexuales, trauma menor, heridas crónicas e infecciones virales. 

Los estrógenos parecen jugar un rol mayor en la patogénesis del granuloma gravídico.  Existen varios tratamientos para el PG.  Las recurrencias son comunes con porcentajes que varían de 3.7% a 43.5%.

Existen varios tipos de tratamiento, incluyendo la extirpación quirúrgica, crioterapia, electrodesecación, curetaje/ shave, lásers, escleroterapia, crema de imiquimod, y microembolización.  Mientras que algunos PGs pueden resolver espontáneamente, la mayoría requieren tratamiento.  Se ha demostrado que la extirpación quirúrgica es la más efectiva, sin embargo no existe un consenso claro con respecto a cuándo realizar el tratamiento quirúrgico y cuándo considerar otros métodos.  El objetivo primario de éste artículo fue realizar una revisión de la literatura con respecto a los PGs, evaluar los porcentajes de recurrencia de las distintas modalidades de tratamiento y proponer las opciones de manejo sugeridas para PG.

Se realizó una búsqueda en Pubmed, Ovid Medline Database Embase, Cochrane Central database desde 1950 hasta 2010.  Se incluyeron los artículos de tratamiento de PG con seguimiento luego de la resolución de la lesión.  La revisión incluyó a población adulta y pediátrica. 

La revisión incluyó a 49 manuscritos que examinaron el tratamiento de los PG cutáneos, 34 con seguimiento, que variaba desde 3 semanas a 18 meses.  Los resultados presentados en las 34 revistas se agruparon según la modalidad de tratamiento (tabla 1).  La base de datos de un total de 1162 PG, tratados con 19 modalidades diferentes, con un total de 53 recurrencias.  El porcentaje de ocurrencias para todos los métodos de tratamiento fue de 4.56%.  Se observaron 11 fallas de tratamiento, 7 lesiones tratadas con láser dye pulsado (10.14%), 2 lesiones que se observaron (50%) y 2 lesiones tratadas con imiquimod crema (11.76%) (tabla 2).

Tabla 1. Resúmen de los tratamientos utilizados
para granulomas piógenos y porcentaje de recurrencias

Tabla 2. Fallas de tratamiento según la modalidad.

Tabla 3. Tratamiento de los granulomas piógenos cutáneos: revisión de la literatura.
 

 Del total de las lesiones, 64.8% se trataron quirúrgicamente con porcentaje de recurrencia del 5.05%, comparado con el 35.2% de las lesiones tratadas sin cirugía, con un porcentaje de recurrencia total del 3.67%. el porcentaje ce recurrencias variaba desde 0 al 15.38% (tabla 1) según la modalidad de tratamiento utilizada.

Tratamiento quirúrgico:

753 PGs se trataron quirúrgicamente, que incluyó extirpación quirúrgica, curetaje o shave con o sin cauterización o cauterización sóla, y shave con fotocoagulación láser.

De éstas lesiones, la mayoría se trataron con extirpación quirúrgica, seguida de curetaje/shave/extirpación tangencial con cauterización o cauterización sola (tabla 1).  La extirpación quirúrgica presentó el porcentaje de recurrencia más bajo entre las opciones de tratamientos quirúrgicos con un porcentaje de recurrencia del 2.94% (tabla 1)

Tratamiento no quirúrgico:

409 PGs fueron tratados no quirúrgicamente.  Estos tratamientos incluyeron crioterapia, lásers, escleroterapia, crema de imiquimod y la observación.  El nitrógeno líquido fue el tratamiento más utilizado entre las opciones no quirúrgicas con el porcentaje más bajo de recurrencia 1.62% (tabla1).  La ablación con láser de dióxido de carbono y dye láser pulsado fueron el segundo y tercer tratamiento más usados con bajas recurrencias (tabla1).

Los porcentajes de recurrencia de los métodos de tratamiento más comúnmente usados se compararon con los métodos que mostraron el porcentaje de recurrencia más bajo; la extirpación quirúrgica entre las opciones quirúrgicas y la crioterapia con nitrógeno líquido entre las opciones no quirúrgicas.  La extirpación quirúrgica presentó un porcentaje de recurrencia más bajo estadísticamente significativo cuando se lo comparó con la escisión curetaje/shave con o sin cauterización o cauterización sóla.  Con respecto a las opciones de tratamiento no quirúrgicas, el porcentaje de recurrencia para CO2 y láser dye pulsado no mostraron diferencias significativas al compararlos con la crioterapia con nitrógeno líquido.  Al comparar las opciones quirúrgicas y no quirúrgicas, los autores no encontraron porcentajes de recurrencias estadísticamente significativos entre crioterapia con nitrógeno líquido y extirpación quirúrgica.

De forma similar los porcentajes de recurrencia para CO2 y dye láser pulsado no mostraron diferencias significativas al comparalos con la extirpación quirúrgica.  La crioterapia con nitrógeno líquido presentó un porcentaje de recurrencia menor estadísticamente significativo al compararlos con algunas de las opciones quirúrgicas (curetaje/shave/cauterización o cauterización sóla).

Este análisis mostró que la extirpación quirúrgica sería la mejor elección para el tratamiento de PGs entre las opciones quirúrgicas en términos de porcentajes de recurrencia.  Entre las modalidades no quirúrgicas, la crioterapia con nitrógeno líquido demostró ser superior en términos de menor porcentaje de recurrencia (1.62%).  No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre el tratamiento de extirpación quirúrgica y crioterapia con nitrógeno líquido.

Aunque diferentes tratamientos pueden tener porcentaje de recurrencia similares es importante considerar el número de sesiones de tratamientos requeridas para la resolución de la lesión.

Gupta y col., observaron que el 25% (n=5) de sus pacientes requirieron una segunda sesión con nitrógeno líquido antes de la completa resolución de la lesión.  Similarmente, Mirshams y cols., presentaron una media 1.58 tratamientos en su estudio utilizando nitrógeno líquido.  Aunque el uso de dye láser pulsado demostró ser tan efectivo como el nitrógeno líquido, los autores observaron 7 fallas de tratamiento que no fueron incluidos en el porcentaje de recurrencia.

Basado en esta revisión los autores recomiendan la extirpación quirúrgica ya que ofrece un porcentaje de recurrencia bajo, una única sesión de tratamiento, y la posibilidad de enviar la lesión completa para el estudio histopatológico.  El tratamiento no quirúrgico es un opción para los pacientes que no son candidatos quirúrgicos, para aquellas lesiones situadas en áreas que pueden comprometer la cosmética, como la cara o en aquellas que están próximas a estructuras vitales, o cuando el paciente opta por un tratamiento no quirúrgico.  Si se elige el tratamiento no quirúrgico los que ofrecen menor recurrencia son la crioterapia con nitrógeno líquido, láser CO2, y dye láser pulsado, el método elegido dependerá de la experiencia individual de cada institución.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello