La lactancia materna exclusiva (LME) durante los primeros 6 meses de vida ha sido recomendada por numerosas instituciones de salud y organizaciones profesionales médicas, incluyendo a la Sección de Lactancia Materna de la Academia Americana de Pediatría (AAP) “para todos los niños en los que la lactancia materna no está específicamente contraindicada". Investigaciones previas establecieron los beneficios de la lactancia materna para las madres y los niños, y la LME se ha asociado con una mayor reducción en los riesgos de los lactantes para resultados específicos negativos en la salud, incluyendo infecciones gastrointestinales y respiratorias. Los resultados de un reciente análisis de costos indicó que si el 90% de los recién nacidos en EE.UU. fueran amamantados en forma exclusiva durante sus primeros 6 meses de vida, los costos médicos directos podrían reducirse en $ 2,2 mil millones por año.
El valor de la promoción de la LME ha sido reconocido por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. y se ha incorporado a las políticas nacionales de salud. En el 2007, se añadió el objetivo de tener a ≥ 17% de los recién nacidos de EE.UU. con LME por 6 meses al “Healthy People 2010”, un plan de 10 años para la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. De acuerdo con estimaciones recientes de la Encuesta Nacional de Inmunización, sólo el 14,1% de los niños que nacieron en el 2006 recibieron LME durante 6 meses. En el “Healthy People 2020”, la prevalencia objetivo para la LME por 6 meses se incrementó al 25,5%y la prevalencia objetivo de inicio general de la lactancia se fijó en un 81,9%.
Las estimaciones previas de la prevalencia de la LME durante 6 meses, derivadas de datos de encuestas nacionales, mostraron diferencias de acuerdo a la raza, ingreso familiar, densidad de población de la zona de residencia, y edad de la madre, nivel educativo, estado civil, e IMC. Para el entender de los autores, los datos de encuestas representativos a nivel nacional no se han utilizado para evaluar si otras características que se encuentran asociadas con la iniciación de la lactancia materna, como el estado de salud mental y emocional de la madre y el estado de nativo/ inmigrante, la presencia de un fumador en el hogar, y la estructura familiar, también se asocian con la LME.
La Encuesta Nacional sobre Salud Infantil 2007 (ENSI 2007) permite un análisis de la prevalencia de la LME de acuerdo con estas características previamente no exploradas. En este estudio, se evaluó el grado en que estas características se asociaron con la LME durante 6 meses, y se investigó cómo estas asociaciones diferían de las asociaciones entre las mismas características y el inicio de la lactancia.
Métodos
Fuente de datos y variables de análisis
Los datos para este estudio de corte transversal se obtuvieron de la ENSI 2007. La ENSI es una encuesta telefónica de marcación de números aleatoria diseñada y financiada por la Mesa de Salud Materno-Infantil de la Administración de Recursos y Servicios de Salud, y llevada a cabo por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, con el Centro Nacional para Estadísticas de Salud (CNES). La ENSI 2007, que se llevó a cabo en los 50 estados y en el Distrito de Columbia, fue diseñada para producir estimaciones de prevalencia a nivel nacional y estatal de los diversos aspectos de la salud física, emocional y mental de los niños, así como para proporcionar datos sobre la estructura familiar y características demográficas de los mismos. El encuestado para cada entrevista fue uno de los padres o tutores familiarizados con la salud del niño. Para los hogares con residencia de varios niños, un niño fue seleccionado al azar para ser objeto de la entrevista. Se obtuvo consentimiento informado de todos los encuestados. Se llevaron a cabo un total de 91.642 entrevistas entre abril del 2007 y Julio del 2008 (tasa de finalización de entrevistas: 66,0%). Más detalles de los métodos y las tasas de respuesta de la encuesta pueden ser encontrados en diversos lugares.
El análisis se limitó a los datos de los niños que tenían entre 6 meses y 5 años de edad al momento de la entrevista y para los que se disponía de información sobre la lactancia materna (N = 25.197). Debido a que se quisieron evaluar las asociaciones con la LME durante 6 meses, con independencia de las asociaciones con el inicio de la lactancia materna, el análisis de la LME se limitó a los niños que habían sido amamantados inicialmente.
De todas las entrevistas concernientes a los niños en este rango de edad, 75,1% se llevaron a cabo con la madre del niño (biológica, madrastra, o adoptiva), 19,4% con el padre del niño, y 5,5% con otro tutor. Los niños fueron clasificados como amamantados si el padre respondió positivamente a la pregunta, "fue [nombre del niño] alguna vez amamantado o alimentado con leche materna?". A aquellos que indicaron que el inicio se había producido se les realizó luego una serie de preguntas para determinar la duración de la exclusividad de la lactancia materna. La redacción específica de las preguntas es idéntica a la de las preguntas utilizadas en la Encuesta Nacional de Inmunización 2011. Se consideró que un niño tuvo LME durante 6 meses si el padre o tutor informó que el niño fue amamantado por los primeros 180 días de vida y que se introdujo sin otros alimentos o líquidos, incluyendo agua, durante ese período.
En el análisis de los autores, se evaluaron las relaciones entre las conductas de amamantamiento recomendadas y los factores sociodemográficos y de salud mental mostrados previamente para su asociación con el inicio de la lactancia, es decir, edad de la madre al momento del nacimiento, nivel educativo de la madre, condición de nativa/inmigrante de la madre, estado de salud mental y emocional materno, raza/etnia del niño, peso de nacimiento del niño, estructura familiar, situación de pobreza del hogar, presencia de un fumador residente en el hogar, y densidad de población de la zona de residencia. No se incluyó la lengua hablada primaria en el hogar como un factor en este análisis debido a su fuerte correlación con el estado de nativa de la madre.
Análisis estadísticos
Se utilizó una prueba de independencia x2 para evaluar la significación estadística de las asociaciones bivariadas con las observaciones faltantes o desconocidas excluidas, para asegurarse de que existía una variación significativa entre las categorías de respuesta conocidas. Los factores que se asociaron significativamente (P < 0.05) con la iniciación de la lactancia materna en estos análisis bivariados se utilizaron luego en modelos de regresión logística para estimar asociaciones no ajustadas y ajustadas de cada covariable con las probabilidades de lactancia materna y LME por 6 meses. A pesar de que se incluyó a la categoría "desconocido o ausente" como una categoría separada en el análisis multivariado para la edad materna, el nivel de educación, el estado de nativo, y el estado de salud emocional y mental, los resultados de esta categoría no se muestran. Estas preguntas se hicieron sólo cuando la madre residía actualmente en el hogar; por lo tanto, la exclusión de las respuestas desconocidas o ausentes para estas variables en los modelos de regresión podrían haber reducido el tamaño de la muestra efectiva de análisis de manera significativa y podrían haber disminuido la generalización de los resultados.
Se imputó el nivel de pobreza de los hogares mediante el uso de una técnica de imputación múltiple diseñada por el CNES para tener en cuenta los datos faltantes de los ingresos hogareños y del tamaño del hogar. Esta técnica consiste en cinco conjuntos de datos imputados, que se utilizan en cinco análisis separados, combinados por la imputación estándar de múltiples normas, y luego fusionados con los archivos de análisis de uso público mediante la utilización de una única identificación familiar. Los datos sobre el lugar de residencia para los sujetos con supresión de esta información fueron imputados mediante el uso de un método descrito previamente por Singh y col., en el que los sujetos de grandes estados metropolitanos se clasifican como urbanos y los de estados predominantemente no metropolitanos se clasifican como rurales. La significación estadística se estableció en una P < 0.05.
Resultados
Los autores hallaron que aproximadamente las tres cuartas partes de los niños de 6 meses a 5 años de edad fueron amamantados o alimentados con leche materna al menos una vez. Las tasas de inicio de la lactancia fueron más altas para los niños nacidos de madres de 30 años de edad o mayores, con un nivel de educación más alto, y cuyo ingreso hogareño anual fue ≥ 400% del nivel federal de pobreza. Las tasas de inicio de la lactancia materna fueron significativamente mayores entre los niños hispanos (81,8%) y menores entre los niños no hispanos de raza negra (55,5%) que entre los niños blancos no hispanos (76,2%). Además, se observó una mayor prevalencia de iniciación de la lactancia entre los sujetos que reportaron una salud mental y emocional materna positiva. Una proporción significativamente menor (72,6%) de niños de madres nacidas en Estados Unidos fue amamantada, en comparación con los niños de madres nacidas en el extranjero (89,6%). Los niños que vivían con familias constituidas por dos padres biológicos o adoptivos tuvieron más probabilidades de haber sido amamantados (80,4%), en comparación con los niños de otros tipos de hogares. Los niños con muy bajo peso al nacer (MBPN) (< 1500 g) fueron más propensos a haber sido amamantados y aquellos con un peso de nacimiento moderadamente bajo (PNMB) (1500 a < 2500 g) fueron menos propensos a haber sido amamantados.
Se reportó una LME por ≥ 6 meses en el 16,8% de los niños que fueron amamantados alguna vez, lo que corresponde al 12,6% de todos los niños (datos no mostrados). Las tasas más altas de exclusividad se observaron entre los niños cuyas madres tenían 30 años de edad o más, que reportaban una salud emocional y mental materna positiva, y que vivían en un hogar sin presencia de fumadores. Los niños con un peso de nacimiento ≥ 2500 g fueron más tendientes a haber sido amamantados exclusivamente, mientras que sólo el 15,7% de los niños con PNMB y el 6,7% de los niños de MBPN recibieron lactancia materna exclusiva durante 6 meses. Los niños en familias de 2 padres (biológicos o adoptivos) fueron los más tendientes a ser alimentados exclusivamente con leche materna, en comparación con los niños de cualquier otra estructura familiar.
Los análisis ajustados indicaron que el nivel educativo de la madre y el estado de nativa se asociaron significativamente con el inicio de la lactancia, con ajuste para todas las otras variables de interés. Además, mostraron que la probabilidad de ser alimentado con leche materna fue significativamente menor entre los niños negros no hispanos que entre los niños blancos no hispanos (Odds ratio ajustado [OR]: 0,54 [Intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,44-0,66]). Los niños con MBPN fueron más propensos que los niños nacidos con peso normal o por encima de lo normal a haber sido amamantados (OR ajustado: 1,88 [IC 95%:1.19 -2.95]). Sin embargo, no se observó una diferencia significativa en la probabilidad ajustada para los niños con PNMB (OR ajustado: 0,89 [IC 95%: 0,71-1,11]), en comparación con los niños que pesaron ≥ 2.500 g al nacer. Los niños convivientes con un fumador tuvieron significativamente menos probabilidades de haber sido amamantados, en comparación con los niños que no (OR ajustado: 0,66 [IC 95%:0,56-0,78]).
La LME se asoció significativamente con la edad materna en el análisis ajustado. Los niños nacidos de madres de 20 años de edad o menos tuvieron aproximadamente la mitad de probabilidades de ser amamantados en forma exclusiva, en comparación con los niños nacidos de madres de 30 años de edad o más (OR ajustado: 0,53 [IC 95%: 0,36-0,76]). La asociación del MBPN con la LME difirió de su asociación con la iniciación de la lactancia materna. Con el control por otras variables, los niños nacidos con MBPN fueron menos propensos a ser amamantados en forma exclusiva en comparación con los niños nacidos con un peso ≥ 2500 g (OR: 0,38 [IC 95%: 0.20-0,73]). Los niños nacidos de madres que reportaron una salud mental y emocional regular o mala fueron significativamente menos tendientes a ser alimentados exclusivamente con leche materna que los hijos de madres que informaron tener salud mental y emocional excelentes (OR ajustado: 0.53 [IC 95%: 0,31-0.92]). Se observaron algunas diferencias en la probabilidad de LME de acuerdo con la estructura familiar. Los niños que viven en familia con un padrastro o madrastra tuvieron menos probabilidades de haber sido amamantados en forma exclusiva, en comparación con los niños que viven en otras familias con 2 padres (OR ajustado: 0.43 [IC 95%: 0,20-0,93]).
Discusión
Los resultados de los autores mostraron que, aunque casi el 75% de los niños de EE.UU. fueron amamantados, la gran mayoría no recibió lactancia materna exclusiva por 6 meses. En consistencia con investigaciones previas sobre disparidades raciales en los resultados sobre lactancia materna, se halló que las mujeres negras no hispanas eran menos tendientes que las mujeres blancas no hispanas a iniciar la lactancia materna. Esta disparidad en el inicio de la lactancia puede resultar en parte de la mayor comodidad con la alimentación con fórmula entre las mujeres de raza negra en comparación con otras mujeres, y esta aceptación inicial de la alimentación con fórmula es una consideración importante para la promoción de la iniciación de la lactancia materna y de la LME durante 6 meses. Sin embargo, los resultados de este análisis en niños que habían sido amamantados, que no mostró una asociación significativa entre la raza y la probabilidad de haber recibido lactancia materna exclusiva durante 6 meses, sugirieron que la diferencia en las tasas de lactancia materna exclusiva entre los lactantes de raza blanca y negra fue primariamente el resultado de las menores tasas de inicio de la lactancia materna entre los lactantes de raza negra.
Los resultados de los autores también indicaron que, aunque el muy bajo peso al nacer se asoció con una mayor probabilidad de ser amamantado, también se asoció con una disminución de la probabilidad de ser amamantado exclusivamente, en comparación con un peso al nacer normal o por encima de lo normal. Se especula que la mayor probabilidad de iniciación de la lactancia entre los niños con MBPN pueden ser atribuible en parte al tiempo pasado en una UCIN, ya que, con el ajuste para la edad gestacional, se encontró que los recién nacidos prematuros que fueron admitidos en la UCIN es más probable que hayan sido amamantados que si fueron niños prematuros que no fueron admitidos. Los resultados de otro estudio mostraron que casi la mitad de todos los recién nacidos prematuros fueron alimentados con leche materna en su primera alimentación enteral, independientemente de las categorías de peso de nacimiento, lo que ilustra una tendencia en la UCIN para proveer leche materna sobre otras opciones de alimentos cuando sea posible. A pesar de las altas tasas de inicio de la lactancia, existen desafíos únicos en el logro de la LME para los niños de MBPN. La fortificación de la leche materna extraída con vitaminas y minerales está indicada para algunos lactantes con MBPN, y no es una violación a la lactancia materna exclusiva. Sin embargo, se desconoce cómo los padres pueden informar esta fortificación. Además, las hospitalizaciones prolongadas, las complicaciones médicas, y la posibilidad de estrés de las madres inducido por la insuficiencia de la producción de leche podrían reducir la probabilidad de que los niños con MBPN tuvieran lactancia materna exclusiva durante 6 meses. Las intervenciones para aumentar el inicio de la lactancia materna en las UCINs han demostrado ser eficaces, y es probable que los esfuerzos para hacer frente a los retos de la lactancia materna a pesar de la separación prolongada entre la madre y el recién nacido hospitalizado aumentarían la proporción de niños con MBPN y con PNMB que son alimentados con LME o con leche materna con el suplemento indicado por ≥ 6 meses.
Los autores hallaron que la salud mental y emocional materna se asocia significativamente con la LME durante 6 meses, pero no con el inicio de la lactancia. En un estudio previo, se observó que la depresión posparto aumenta las probabilidades de finalización temprana de la lactancia; sin embargo, se ha demostrado que el reconocimiento temprano de los síntomas depresivos y la provisión de tratamiento adecuado reducen el riesgo de resultados adversos en la salud materna y aumentan la probabilidad de que las madres afectadas continúen con la lactancia materna. Además del tratamiento médico necesario, otras fuentes de apoyo emocional y mental pueden ayudar a contrarrestar los sentimientos de frustración y aislamiento de la madre y aumentar la probabilidad de continuar con la lactancia. Por ejemplo, el apoyo mutuo telefónico se demostró que aumenta la duración de la lactancia materna entre las mujeres que lo recibieron e incrementa las tasas de lactancia materna exclusiva entre adolescentes.
Los resultados ajustados de este estudio, que muestran que la edad de la madre está fuertemente asociada con la probabilidad de LME durante 6 meses, son de particular relevancia para los pediatras. Resultados del Estudio Periódico de Becarios llevado a cabo por la AAP mostraron que los pediatras en el 2004 tuvieron 5 veces más probabilidades que los pediatras en 1995 de recomendar que la madre de un recién nacido a término no dé de lactar o suspenda la lactancia materna si la madre era considerada "demasiado joven o inmadura." A pesar de que los resultados de este estudio no mostraron una relación significativa entre el inicio de la lactancia materna y la edad de la madre, podrían concluir lógicamente que una falta continua de apoyo a la lactancia para las madres más jóvenes tiene una mayor influencia en la probabilidad de continuar con la lactancia materna exclusiva por 6 meses que en la probabilidad de iniciar la lactancia materna. Se pueden realizar mejoras en esta área, como Feldman-Winter y col. que hallaron que las tasas de LME por 6 meses aumentaron considerablemente en las instituciones que pusieron en práctica en la residencia el plan sobre lactancia materna de la AAP.
Una limitación principal de este estudio fue la dependencia en los informes de los padres sobre las conductas de la lactancia materna. Aunque se ha encontrado que el recuerdo de las madres sobre el inicio de la lactancia y su duración es confiable y válido cuando se investiga dentro de los 3 años después de la práctica, este estudio incluyó niños hasta los 5 años de edad. La medición de la LME presenta desafíos únicos; Li y col. encontraron que la validez y fiabilidad del recuerdo de las madres sobre la introducción de alimentos y otros líquidos distintos de la leche materna fue menos satisfactorio que el de otras conductas relacionadas con la lactancia materna. Por otra parte, el estudio se vio limitado porque los datos fueron recopilados mediante una encuesta telefónica por línea fija. La falta de cobertura de los hogares sin teléfonos fijos podría haber sesgado los resultados por la exclusión de las familias que utilizan teléfonos celulares en forma exclusiva. Sin embargo, los pesos de las muestras proporcionadas por la ENSI se ajustaron para que coincidan con las estimaciones sociodemográficas de la población. Este ajuste reduce la probabilidad de sesgo de cobertura.
Es importante señalar que algunos de los factores, tales como el nivel de educación materno, el estado de salud mental y emocional de la madre, y el ingreso familiar al momento de la encuesta, podrían no reflejar con precisión las condiciones de la infancia del niño. Otras limitaciones incluyeron el uso de datos sobre lactancia materna obtenidos de respondedores de la encuesta que no eran las madres biológicas de los sujetos del estudio y la falta de datos detallados sobre el empleo materno. La finalización temprana de la lactancia materna se ha asociado con una disminución de la licencia por maternidad, y los cambios en la lactancia materna relacionados con la actividad laboral pueden ser más pronunciados entre las madres más jóvenes que carecen de control sobre su trabajo, de licencia por maternidad remunerada y de los recursos financieros necesarios para hacer uso de la Ley de Licencia Familiar y Médica, que no prevé la licencia paga.
Conclusiones
A pesar del aumento sustancial en la tasa nacional de inicio de la lactancia en los últimos 25 años, los autores hallaron que pocos niños de EE.UU. son amamantados en forma exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. Los determinantes de la lactancia materna exclusiva durante 6 meses difieren un poco de los del inicio de la lactancia materna; por lo tanto, las diferencias significativas en las tasas de inicio de la lactancia materna según factores sociodemográficos no necesariamente dan lugar a diferencias en las tasas de lactancia materna exclusiva. Las madres más jóvenes, las madres con pobre salud mental o emocional, y las madres de niños de MBPN son las que menos probabilidad tienen de brindar lactancia materna exclusiva; sin embargo, será necesaria la promoción de la LME en toda la población para lograr los objetivos nacionales del Healthy People 2020.
Comentario: La lactancia materna exclusiva en los primeros meses de vida brinda numerosos beneficios para las madres y para los niños en los que esta práctica no está contraindicada; sin embargo, su inicio y continuación pueden verse afectados por varias condiciones maternas y del lactante. Resulta fundamental la promoción de la lactancia materna exclusiva para fomentar la introducción de esta práctica y para la contención necesaria a las madres que amamantan, a fin de favorecer el desarrollo del niño y fortalecer el vínculo madre-hijo.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol