Introducción
En los últimos diez años en EE.UU. se ha tomado conciencia acerca de la calidad variable de la atención médica. Por este motivo, se ha derivado la atención sobre la cuantificación de la calidad de los servicios médicos y sobre cómo emplear estos recursos para mejorar la calidad.
La American College of Cardiology Foundation (ACCF) y la American Heart Association (AHA) han implementado medidas de calidad de atención específicamente orientadas a diversas áreas clínicas de las enfermedades cardiovasculares. Con este fin se creó la fuerza de trabajo en medidas de rendimiento de la ACCF/AHA en 2000, que tuvo la misión de identificar los puntos clínicos que requerían la confección de tales medidas, además de reunir los diferentes comités de trabajo. En éstos se incluyeron médicos clínicos y expertos en metodología, así como, en algunas ocasiones, representantes de otras asociaciones que tuvieran interés en algún tema puntual. Estos grupos de trabajo recibieron instrucción específica acerca de metodología de las medidas de rendimiento y tuvieron que diseñar herramientas para uso prospectivo y retrospectivo, basadas en criterios clínicos sencillos y, en ocasiones, incorporar datos administrativos. Otro de los propósitos de los comités fue evaluar las medidas de rendimiento existentes, y alinear las propias con las existentes, siempre que fuera factible.
Las primeras medidas publicadas tuvieron relación con procesos de la atención médica o con acciones a llevar a cabo por el personal de salud, como por ejemplo, la indicación de un fármaco para una determinada enfermedad. Por lo general, los comités se enfocaron en aquellos procesos de atención incluidos en las recomendaciones de clase I, que involucran los procedimientos o tratamientos que deben ser indicados, o en las de clase III, que incluyen aquellos procedimientos o tratamientos que no se deben indicar. En la actualidad, se ha instruido a los comités para que consideren las medidas de estructuras de atención, resultados y eficiencia como complementos de los elementos clásicos para evaluar procesos.
Si bien el objetivo principal de estos comités de confección de medidas de rendimiento es mejorar la calidad, estas medidas también pueden ser usadas para evaluaciones externas o para informes públicos acerca del rendimiento de un proveedor de servicios médicos. Por tal motivo, es importante que los comités incluyan las fortalezas y limitaciones de este tipo de informe público acerca de una determinada enfermedad cardiovascular o de una población de pacientes. En este sentido, en los documentos se han definido dos tipos de medidas: las medidas de rendimiento, que se refieren a aquellas útiles para mejorar la calidad y que permiten la realización de informes externos, y las medidas de prueba, que sólo pueden ser utilizadas para mejorar la calidad. La implementación de medidas con propósitos adicionales a mejorar la calidad requiere la realización de pruebas de campo para la resolución de temas relacionados con el tamaño de la población, la frecuencia con que se emplea una intervención, la comparabilidad y los requisitos auditables, entre otros. Estos puntos dependen, a su vez, de la recolección de datos, la atribución de rendimiento, las tasas de rendimiento basales, los incentivos y los métodos de información al público. La ACCF/AHA estimula a los profesionales interesados a compartir el trabajo conjunto para poder incluir estos puntos en estudios piloto, establecer limitaciones y factores de confusión, y refinar las medidas con el fin de aumentar su provecho para objetivos adicionales a la mera mejoría de la calidad.
Actualización de las medidas de rendimiento para derivación a rehabilitación cardíaca
Las primeras medidas fueron publicadas en 2007; esta actualización se refiere a las dos medidas que articulan la posibilidad de derivación de los pacientes a rehabilitación cardíaca ambulatoria.
De acuerdo con los postulados de la llamada “medicina basada en la evidencia”, los estudios clínicos se clasificaron de acuerdo con la precisión de los efectos del tratamiento en ensayos de nivel A (datos derivados de múltiples estudios clínicos aleatorizados o de metanálisis), nivel B (datos surgidos de un único protocolo aleatorizado o de estudios no aleatorizados) y nivel C (datos procedentes de consensos, opiniones de expertos, estudio de casos o la práctica habitual). Del mismo modo, se cuantificó la magnitud de los efectos del tratamiento al considerar los estudios como de clase I (en los cuales los beneficios superan en forma acentuada a los riesgos, con sugerencia para la aplicación de la terapia en estudio), IIa (los riesgos superan los beneficios, de modo que la administración de la terapia resulta razonable), IIb (los riesgos igualan o superan en forma mínima a los riesgos, por lo cual la terapia podría representar una opción terapéutica) o III (ausencia de beneficios o incluso inducción de efectos deletéreos).
En el presente análisis se propuso la aplicación de esta clasificación en niveles y clases para recomendar la potencial administración de un esquema de tratamiento o la realización de un procedimiento. Mediante esta clasificación, se generaron cambios en los parámetros de medición de calidad, los cuales incluyen la derivación de los pacientes a rehabilitación cardíaca desde el momento del alta hospitalaria o bien su ingreso al circuito de rehabilitación en forma ambulatoria. Asimismo, el consenso concluye con el requerimiento de la creación de códigos administrados para facilitar la implementación de estas medidas en diferentes sistemas de organización.
♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica