La celulitis orbitaria es una infección grave de la órbita que involucra los tejidos posteriores al septum orbitario y puede dar lugar a complicaciones importantes, incluyendo pérdida de la visión, trombosis del seno cavernoso, meningitis, oclusión carotídea, y absceso intracraneal. La sinusitis etmoidal es el factor predisponente más común, y las bacterias causales normalmente dependen de la etiología de la sinusitis. Las bacterias más frecuentemente implicadas en la celulitis orbitaria pediátrica incluyen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus β hemolítico grupo A (SBHGA), Staphylococcus Aureus, otras especies de streptococcus, y anaerobios.
La microbiología de la celulitis orbitaria parece estar cambiando. El Haemophilus influenzae tipo b fue anteriormente la causa prevalente de infecciones orbitarias. Estudios llevados a cabo con posterioridad a la vacunación universal contra el Haemophilus influenzae tipo b mostraron una marcada disminución en su incidencia, y se ha reportado una mayor diversidad de etiologías bacterianas. Los estreptococos viridans fueron los gérmenes más frecuentemente recuperados partir de cultivos sinusales en una serie reciente de niños con infecciones periorbitarias. Otros estudios informaron que el S. aureus fue el patógeno más predominante, lo que plantea la preocupación por las infecciones resistentes a meticilina asociadas a la comunidad. Sin embargo, la celulitis orbitaria por Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR) parece poco frecuente, y existen pocos casos en la literatura sobre la población pediátrica.
La preocupación por el SAMR puede ser debido al aumento del uso de vancomicina, la combinación de la terapia antimicrobiana, y la utilización de catéteres centrales de inserción periférica para la administración de antibióticos endovenosos en forma ambulatoria. Sin embargo, el riesgo de SAMR en niños con infecciones orbitales sigue siendo incierto. El objetivo de este estudio fue revisar la microbiología y el tratamiento antimicrobiano de niños hospitalizados con celulitis y/o absceso orbitarios.
Pacientes y métodos
Diseño del estudio
Se realizó una revisión retrospectiva de historias clínicas de todos los niños (≤ 18 años de edad) internados en el Hospital de Niños de Aurora, Colorado, del 1 de enero de 2004 hasta el 30 de junio de 2009, con diagnóstico de alta de celulitis orbitaria o absceso. Este es un hospital de niños académico de cuidado terciario con 294 camas con un área de cobertura a través de Colorado y partes de Wyoming y Nebraska. El protocolo fue aprobado por la junta de revisión de la institución.
Población en estudio
Todos los pacientes con diagnóstico de alta de celulitis orbitaria y/o absceso, confirmada por tomografía computarizada (TC) orbitaria, se incluyeron en la población de estudio. Los pacientes con infecciones no orbitales o preseptales, con ausencia de confirmación radiológica, anomalías anatómicas subyacentes, malignidad o inmunodeficiencias fueron excluidos. Los casos ocurridos después de una cirugía o de otro tipo de trauma penetrante también fueron excluidos para focalizar en aquellos casos con probabilidad de ser resultado de una complicación de la sinusitis.
Identificación de casos
Los pacientes fueron identificados en la base de datos mediante el diagnóstico de alta hospitalaria, basado en la Clasificación Internacional de Enfermedades 9º Revisión, de celulitis orbitaria o absceso (376.01), periostitis orbital (376.02), osteomielitis orbitaria (376.03), miositis orbitaria (376.12), inflamación aguda de la órbita, no especificada (376.00), o facial (682.0).
Extracción de datos
Los datos fueron extraídos del sistema de registros médicos electrónico hospitalario e ingresados en un formulario de recolección estandarizado. Se revisaron los siguientes registros: servicio de urgencias, ingreso hospitalario, consulta en oftalmología, consulta en otorrinolaringología, sala de operaciones, notas de progreso diario, y resúmenes de alta. Los datos abstraídos incluyeron: edad, sexo, etnia, presencia de fiebre, y duración de los síntomas oculares. Los hallazgos de la exploración física (oftalmoplejía, proptosis, quemosis, defecto pupilar aferente, o déficit visual), resultados de la TC, procedimientos, recuento completo de glóbulos blancos, resultados microbiológicos, y uso de antibióticos (durante la internación y al alta) también se registraron. Se incluyeron las TC orbitarias obtenidas en el departamento de emergencias, en las salas de internación, y en otros hospitales. Si una TC de otro establecimiento no fue leída por el departamento de radiología del hospital, entonces se registraron las lecturas del estudio por el médico y/o los informes externos. Los registros médicos se evaluaron para detectar nuevas consultas al hospital en el plazo de 1 mes de la consulta índice.
Definiciones
Se definió fiebre como cualquier temperatura ≥ 38 ° C al ingreso, y también se aceptó como tal al reporte parental de historia de fiebre dentro de las 24 horas previas al ingreso. Los hallazgos de la exploración física ocular se consideraron presentes o ausentes, según su reporte en la historia clínica. Se consideró uso actual de antibióticos si un paciente recibió antibióticos orales por más de 24 horas antes de su ingreso o si fue derivado al hospital con antibióticos intravenosos. Se utilizaron las siguientes definiciones para clasificar los resultados de los cultivos de las muestras quirúrgicas: agente patógeno verdadero (cualquier crecimiento de Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus Aureus, Haemophilus Influenzae, Streptococcus anginosus, o SBHGA) o crecimiento moderado a fuerte de cualquier bacteria no considerada un contaminante; patógeno posible (raras o pocas colonias de bacterias no consideradas como patógenos verdaderos o contaminantes), y probable contaminante (Staphylococcus coagulasa-negativos, lactobacillus, o levaduras). Se definió como combinación de antibióticos a cualquier combinación de más de un antibiótico utilizado simultáneamente. El uso de vancomicina se definió como la utilización de este antibiótico por al menos 24 horas.
Clasificación de la TC
Los hallazgos de las imágenes se clasificaron como celulitis orbitaria, absceso subperióstico, absceso orbitario, o trombosis del seno cavernoso (Clasificación Clínica de Chandler II, III, IV o V) en base a la TC inicial realizada.
Medidas de resultado
Los resultados primarios fueron las tasas de reingreso con el mismo diagnóstico (dentro del mes del alta), el deterioro visual y la muerte. Se analizaron las tasas de reacciones adversas a los medicamentos y de las complicaciones de los catéteres centrales después del alta hospitalaria. Se describieron las siguientes tendencias: uso de vancomicina; uso de combinación de antibióticos durante la internación y uso de combinación antibiótica luego del alta hospitalaria.
Análisis estadístico
Se calcularon las tasas de uso de vancomicina, uso de un único antibiótico, y combinación de antibióticos, y posteriormente fueron comparadas. Mediante test exacto de Fisher se calculó un valor de p < 0,05 que se consideró estadísticamente significativo.
Resultados
Se revisaron los registros (n=489) de 484 pacientes. Se excluyeron los pacientes (n= 291) con absceso facial (n=119), absceso dental (n=78), absceso de cuello o adenitis (n=41), malignidad (n=9), conjuntivitis o dacriocistitis (n=7), reacción alérgica (n=3), inmunosupresión (n=2), implantes orbitales (n=1), infección postoperatoria (n=1), y otros (n=30). De los restantes 198 pacientes con infección aguda periorbitaria, 150 (76%) fueron evaluados con una TC orbitaria. Se realizó un diagnóstico clínico y/o radiológico de celulitis preseptal en 104 (53%) de 198 pacientes; un paciente que fue diagnosticado inicialmente con celulitis preseptal más tarde regresó al servicio de urgencias con una infección orbitaria. Un total de 94 niños con infecciones orbitarias fueron identificados. Todos los casos fueron sospechosos de haber sido causados por una sinusitis previa, sin identificación de casos de infección orbitaria resultantes de otras etiologías.
La mediana de edad de los pacientes fue de 72 meses (rango: 2 meses a 18 años), y el 64% eran varones. Se documentó oftalmoplejía y proptosis en el 48% y 38% de los pacientes, respectivamente. La mediana de duración de la internación fue de 4 días (rango: 2-21 días). Treinta y tres pacientes (35%) se sometieron a un procedimiento quirúrgico.
Las edades medias de los pacientes con celulitis orbitaria, absceso subperióstico, y absceso orbitario fueron 42 meses, 91 meses, y 114 meses, respectivamente. La proporción de pacientes del sexo masculino, la presencia de fiebre, y la duración de los síntomas oculares fueron similares en los pacientes con cada tipo de infección orbitaria. Al ingreso, de aquellos con un absceso orbitario, el 88% tuvo un examen ocular anormal (proptosis, oftalmoplejía, quemosis, defecto pupilar aferente, o trastornos visuales), en comparación con el 68% de los niños con un absceso subperióstico y el 40% con celulitis orbitaria.
Se recuperó un verdadero patógeno en el 31% de los pacientes, incluyendo 4% de los pacientes con hemocultivos y 81% de los pacientes con muestras quirúrgicas. Un paciente tuvo un Staphylococcus aureus meticilino-sensible (SAMS) en el cultivo a partir de un absceso orbitario que drenó espontáneamente a través de la conjuntiva durante el examen bajo sedación. El patógeno verdadero más común fue el Streptococcus grupo anginosus, seguido en frecuencia decreciente por el S. Aureus, SBHGA, Streptococcus pneumoniae, y Haemophilus influenzae. La mediana de edad de los pacientes con Streptococcus anginosus (132 meses) fue similar a la de aquellos con infección documentada por otras bacterias (132 meses). De 3 pacientes con patógenos verdaderos recuperados de los hemocultivos, un niño con bacteriemia por Haemophilus influenzae tuvo un crecimiento moderado de Actinomyces en el cultivo del seno; no se obtuvieron especímenes en las muestras quirúrgicas de los otros 2 pacientes con bacteriemia. Once pacientes tenían evidencia de una infección mixta. De 8 Staphylococcus Aureus aislados, 7 fueron meticilina sensibles. Se identificó un SAMR en un niño con una infección orbitaria.
Durante la internación se utilizó un solo antibiótico, más comúnmente ampicilina-sulbactam, en el 34% de los niños. Se utilizó una combinación de antibióticos, por lo general una cefalosporina más clindamicina o vancomicina más ampicilina-sulbactam, en el 62% de los pacientes; el 18% recibió al menos 3 antibióticos endovenosos concurrentes. En 4 pacientes la combinación de antibióticos no pudo ser determinada a partir de los registros. Tanto la combinación de antibióticos como el tratamiento con vancomicina aumentaron durante el período de estudio. La vancomicina se utilizó en el 36% de los niños, su uso aumentó del 14% de los pacientes en el 2004 al 57% de los pacientes en 2008. La mayoría de los pacientes (73%) fueron dados de alta con un antibiótico, con mayor frecuencia amoxicilina-ácido clavulánico; el 27% de los pacientes fueron dados de alta con una combinación de terapia antimicrobiana. Los niños inicialmente tratados con monoterapia durante su hospitalización, en comparación con aquellos que recibieron combinación de agentes antimicrobianos, tuvieron más probabilidades de ser dados de alta con un solo antibiótico (97% vs 59%, p < 0.001). Los pacientes tratados con vancomicina, en comparación con aquellos que no la recibieron, tuvieron más probabilidades de ser dados de alta con una combinación de antibióticos (p < 0.001). Trece pacientes fueron dados de alta con antibióticos endovenosos.
Los procedimientos quirúrgicos realizados incluyeron cirugía endoscópica de senos paranasales, etmoidectomía, drenaje del absceso subperióstico/orbitario, orbitotomía, trepanación del seno, y craniectomía. Las indicaciones generales para la cirugía fueron signos y/o síntomas orbitarios progresivos después de 48 horas de terapia con antibióticos. Se recuperó un patógeno verdadero con más frecuencia en los pacientes que se sometieron a cirugía (p<0.001). Los pacientes quirúrgicos fueron más propensos a recibir vancomicina durante la hospitalización (55% vs 26%, p = 0.01) y antibióticos endovenosos ambulatorios (36% vs. 7%, p =0.02); las tasas de combinación antibiótica durante la internación y ambulatoria fueron similares entre los pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos.
En los niños con un patógeno verdadero (n=29), se utilizó vancomicina en el 55% de los hospitalizados, y el 14% fueron dados de alta con este antibiótico. En los niños sin un patógeno verdadero (n=65), se comenzó con vancomicina en el 28% de ellos, pero se continuó en tan sólo un niño después del alta hospitalaria. En comparación con el tratamiento hospitalario, pocos niños (con o sin cultivos positivos) fueron dados de alta con una combinación de antibióticos. Los pacientes con un patógeno verdadero, en comparación con los niños con cultivos negativos, contaminantes, o posibles patógenos, fueron dados de alta con una tasa similar de combinación antibiótica (p = 0.18) y fueron más tendientes a ser dados de alta con medicación endovenosa (p <0.001). Como ejemplo, un paciente con un fuerte crecimiento de SBHGA en senos paranasales y órbita fue dado de alta con ceftriaxona, metronidazol, y rifampicina.
Se produjeron complicaciones significativas en 5 niños, incluyendo celulitis orbitaria recurrente (n=1), deterioro visual residual (n=3), y muerte (n=1). En comparación con los niños con un curso favorable, estos 5 pacientes fueron más tendientes a presentar quemosis (80% vs. 7%, p <0.001) y trastornos visuales (60% vs. 9%, p=0.01). Las complicaciones se produjeron en pacientes con infecciones documentadas por Fusobacterium; un niño presentó amaurosis en el ojo izquierdo y el otro murió después de presentar meningitis, empiema subdural, y edema cerebral. No se identificaron complicaciones por los catéteres venosos centrales. Dos pacientes, ambos dados de alta con múltiples antibióticos a pesar de tener cultivos negativos, se reinternaron con fiebre y erupción cutánea. El primer paciente, inicialmente dado de alta con vancomicina, ceftriaxona y clindamicina, fue diagnosticado con una reacción adversa a los medicamentos y tratado posteriormente con linezolide, metronidazol, y levofloxacina. El segundo niño, en un principio dado de alta con clindamicina y trimetoprima-sulfametoxazol, fue posteriormente hospitalizado dos veces con diagnóstico de síndrome de shock tóxico y tratado con líquidos por vía intravenosa, dopamina, inmunoglobulinas, y antibióticos endovenosos (primero vancomicina más ceftriaxona y luego vancomicina más clindamicina).
Discusión
En este amplio estudio de infecciones orbitarias en pediatría en un hospital de niños de nivel terciario, el Streptococcus grupo anginosus fue el patógeno más común identificado, lo que representa el 44% de los cultivos positivos y el 15% de los pacientes. Aunque se documentó sólo un caso de SAMR, se utilizaron la vancomicina y la combinación de antibióticos en forma frecuente, y un tercio de los pacientes fueron dados de alta con una terapia útil contra el SAMR asociado a la comunidad. Para el conocimiento de los autores, este es el primer estudio de niños con infecciones orbitarias demostrando el uso frecuente de antibióticos destinados a la infección por SAMR.
Los estudios actuales sobre la microbiología de la celulitis orbitaria implican a un amplio espectro de bacterias con una disminución en el incidencia de infección por Haemophilus influenzae. Las especies de estafilococos recientemente han sido reportados como patógenos predominantes. En una serie de casos de 35 pacientes, el Staphylococcus Aureus (todos susceptibles a meticilina) predominó en 7 de 11 (64%) aislamientos positivos. Otro estudio en 38 niños, que incluyó cultivos de secreción ocular e hisopados nasales, informó 11 cultivos positivos para Staphylococcus Aureus (8 SAMR). Por el contrario, el estudio de los autores documentó la aparición del Streptococcus grupo anginosus (Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus, y Streptococcus intermedius), que forman parte de la flora normal de las vías respiratorias, tracto gastrointestinal y genitourinario. Estos organismos pueden causar enfermedad invasiva, incluyendo abscesos cerebrales, bacteriemia, endocarditis, infecciones intraabdominales y pulmonares, e infecciones orbitarias y periorbitarias.
Los pequeños tamaños muestrales, los cultivos no fiables, y la inclusión de los pacientes sin afectación orbitaria (estadio 1 de Chandler) han limitado los resultados microbiológicos en otros estudios. Los resultados de los cultivos a partir de hisopados nasales deben ser interpretados con precaución debido a que puede existir una significativa tasa de discordancia entre el agente infeccioso y el agente colonizante nasal. La recuperación de bacterias de las muestras quirúrgicas es alta, en contraste con los hemocultivos.
Los resultados microbiológicos del estudio de los autores de todos los pacientes con compromiso orbitario confirmado, se obtuvieron de muestras de sangre y piezas quirúrgicas con criterios predeterminados para la clasificación de un patógeno verdadero. Los informes de infecciones orbitarias causadas por Staphylococcus Aureus pueden aumentar la preocupación por la resistencia a la meticilina ya que un mayor número de niños están siendo hospitalizados con enfermedad invasiva por SAMR. Los antibióticos comúnmente utilizados para tratar infecciones orbitarias como la ampicilina-sulbactam o las cefalosporinas no tratan de manera efectiva al SAMR, lo que puede explicar por qué puede estar aumentando la cobertura antibiótica más amplia. La intensificación de la terapia antibiótica, sin embargo, puede contribuir al desarrollo de microorganismos resistentes y, potencialmente, incrementar el riesgo de reacciones adversas a los medicamentos, lo que contribuyó al menos en una de las rehospitalizaciones de los pacientes en este estudio. Además, los pacientes dados de alta con antibióticos endovenosos ambulatorios pueden tener complicaciones por los catéteres venosos centrales, incluyendo flebitis, infecciones del sitio de salida, infecciones del torrente sanguíneo, extracción accidental, malposición, embolización del catéter, trombosis, etc.
El tratamiento para niños con infecciones orbitarias debe ser dirigido a los patógenos sospechosos. Generalmente se recomienda el tratamiento inicial con antibióticos parenterales, aunque se ha reportado el tratamiento primario efectivo con antibióticos por vía oral. En los pacientes de los autores, la vancomicina y la combinación de antibióticos fueron utilizados con frecuencia como terapia inicial, probablemente debido a la preocupación por el SAMR y/o organismos múltiples. El tratamiento de los pacientes con un único antibiótico pudo haber correspondido a la evaluación de un bajo nivel de riesgo para cursar una infección por SAMR. Además, niños sometidos a procedimientos quirúrgicos pueden haber sido considerados más enfermos y por lo tanto tratados con mayor frecuencia con vancomicina durante la hospitalización.
En esta era de resistencia bacteriana, la identificación de un patógeno es importante para la adecuación de la cobertura antibiótica y la transición a la terapia oral. Interesantemente, los resultados microbiológicos en estos pacientes no siempre parecen afectar las decisiones sobre el tratamiento antibiótico. Por ejemplo, muchos pacientes fueron inicialmente tratados con vancomicina, pero dados de alta con amoxicilina-ácido clavulánico (que no es el tratamiento para SAMR), incluso sin cultivos positivos. Las razones para la comodidad clínica en la reducción de la cobertura (suspensión de vancomicina) en los niños sin un resultado positivo en los cultivos no fueron claras; los médicos parecieron tener menos preocupación por el SARM en el momento del alta cuando un paciente mostró una evolución clínica favorable, incluso cuando el tratamiento inicial incluyó la cobertura para SAMR. Un número significativo de niños también fueron dados de alta con una combinación de agentes antimicrobianos cuando un solo agente parecía ser apropiado en base a los resultados positivos en los cultivos. Continuando con la combinación de regímenes en estos pacientes, puede haberse debido al temor a perder un organismo adicional que no creció en la fuente de cultivo.
Este estudio tiene varias limitaciones. Se halló un resultado microbiológico positivo en la minoría de los pacientes (34%), y es posible que algunos con infección por SAMR no fueran identificados. Los pacientes con celulitis orbitaria sin absceso fueron especialmente poco tendientes a tener un cultivo positivo debido a la falta de una intervención quirúrgica. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no fueron dados de alta con terapia antimicrobiana útil contra el SAMR, y sólo un paciente conocido regresó con síntomas orbitarios recurrentes (un niño con Haemophilus influenzae). Si otros pacientes adicionales tuvieran infección por SAMR, pero no fueron dados de alta con el tratamiento adecuado, los autores hubieran esperado que más niños reingresaran con signos de agravamiento o recurrencia de la enfermedad.
Estos pacientes fueron tratados en un hospital de niños de cuidado terciario, y los resultados no pueden, por lo tanto, ser aplicables a pacientes en otros ambientes. Los hallazgos de los autores también pueden no ser aplicables a la celulitis orbitaria posterior a trauma o cirugía, en los que el riesgo de SAMR puede diferir. Además, el predominio de la resistencia a meticilina entre los aislamientos de Staphylococcus aureus de la comunidad varía según la ubicación geográfica, las áreas donde el SAMR representa una mayor parte de estas cepas pueden tener una mayor incidencia de infecciones orbitarias por este germen. En la región de los autores en 2007, más del 50% de los aislamientos de Staphylococcus Aureus asociados a la comunidad fueron resistentes a la meticilina.
Conclusiones
El Streptococcus grupo anginosus es un patógeno emergente en los niños con infecciones orbitarias. Debido a que el SAMR es una causa poco frecuente, la vancomicina empírica y la combinación de antibióticos puede no ser indicada de forma rutinaria en todos los niños. Un régimen simplificado de antibióticos (ampicilina-sulbactam) puede ayudar a facilitar la transición a un agente oral y prevenir el desarrollo de microorganismos resistentes, reacciones adversas a los medicamentos, y complicaciones del catéter venoso central. Debido a que los especímenes quirúrgicos proporcionan el mayor rendimiento para la identificación de los patógenos, más pacientes podrían beneficiarse con un procedimiento de drenaje para que los resultados de los cultivos ayuden a adaptar la terapia antimicrobiana.
Comentario: La celulitis orbitaria en pediatría es una patología que frecuentemente es secundaria a un proceso sinusoidal. A partir de la incorporación de nuevas inmunizaciones, la microbiología de esta infección se ha ido modificando con el tiempo. Por lo tanto, resulta importante la identificación del patógeno causal a fin de adecuar el tratamiento antibiótico, evitando así la administración innecesaria de medicación, la generación de resistencia bacteriana y facilitando la transición hacia la antibioticoterapia oral al momento del alta médica.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol