En cualquier momento dado, más de 1,4 millones de personas en todo el mundo  están sufriendo una infección contraída en el hospital.

Cada uno de nosotros puede influir en pequeña medida para lograr  una mejora considerable.

“Es preciso el esfuerzo de todos”

¿Qué son las Infecciones Hospitalarias (IH) ? 

Las Infecciones Hospitalarias (infecciones nosocomiales o infecciones intrahospitalarias) constituyen una afección endemo-epidémica de los establecimientos de salud, controlable pero difícilmente erradicable.

Las IH existen desde que existen los hospitales y se producen en todos los centros de salud del mundo, independientemente de la complejidad, desarrollo y nivel socio-económico cultural.

Las IH pueden afectar a las personas que concurren a los establecimientos de salud, siendo distintas del motivo por el cual asisten inicialmente.

Los principales afectados por las IH son los pacientes (a través de las técnicas de diagnóstico y tratamiento) y el personal de salud (accidentes laborales) .

Las IH existen en todos los centros de salud del mundo, afectando desde un 3% hasta un 17 % de las personas que requieren internación.

Las IH provocan una extensión en la duración de la internación de los pacientes, ocasionando gastos extras por infectado para el hospital.

Las IH causan una morbilidad que oscila entre el 5 y 15% de los pacientes hospitalizados, con un peso de la mortalidad hospitalaria cercana al 1% como causa directa, un 4 a 5% como contribuyente.

En Estados Unidos ocurren aprox. 2.000.000 de infecciones hospitalarias anuales. Involucran del 5 a 10% de los pacientes hospitalizados, provocan 90.000 muertes y de 4,5 a 7 billones de dólares de costo.

Las Infecciones Hospitalarias son, en definitiva, un problema sumamente preocupante para los hospitales.  Significan un alto costo social y económico y una disminución de posibilidades de uso de camas para  otras patologías. 

Es fundamental la vigilancia, prevención y control estandarizada y sistematizada de las IH para mejorar la calidad de la atención médica y disminuir la morbimortalidad por IH.

Introducción

Las Carbapenemasas son enzimas de la familia de las Betalactamasas que, al ser producidas por las bacterias, confieren resistencia clínicamente significativa a antibióticos carbapenémicos (Imipenem, Meropenem, Doripenem, Ertapenem).

Estas enzimas se dividen en diferentes clases, pero existen 2 tipos principales, las Metalobetalactamasas (Clase B de Ambler) que predominan en Bacilos Gram negativos no fermentadores como Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., etc; y las Serinocarbapenemasas (Clase A de Ambler) que predominan en Enterobacterias.

Las Serinocarbapenemasas son comparables a las Betalactamasas de Espectro Extendido (BLEE), pero se diferencian de estas últimas en que su espectro se extiende a los carbapenemes, afectando a la totalidad de los antibióticos de la familia de los Betalactámicos.

Dentro de este grupo de enzimas la que más ha llamado la atención en los últimos tiempos es la denominada KPC producida fundamentalmente por Klebsiella pneumoniae, aunque también puede hallarse en otras Enterobacterias. 
Desde el año 2001 se han detectado en forma creciente en bacterias del género Klebsiella y posteriormente se han descrito en Escherichia coli, Serratia marcescens, Citrobacter spp., Enterobacter spp, Pseudomona aeruginosa, P putida, Acinetobacter spp., entre otras.

La detección de bacterias productoras de KPC tiene gran importancia, tanto en la elección del esquema de tratamiento antibiótico adecuado, como en la implementación de medidas de control de infecciones ya que poseen gran capacidad de diseminación debido a que son codificadas por plásmidos (elementos móviles y transmisibles entre bacterias del mismo o distinto género).

En Argentina los primeros hallazgos confirmados fueron en el año 2006 en la Ciudad Autónoma de Bs. As y se encuentra en franco aumento desde entonces, habiendo hecho eclosión como causante de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud en el año 2010, en diferentes establecimientos de la ciudad y del país.

Esto seguirá en aumento si no se toman urgentes medidas para su prevención y control por lo que se sugieren las siguientes recomendaciones:

Recomendaciones a los profesionales de la salud:

El CDC y el “Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) recomienda una serie de estrategias para el control de las Enterobacterias resistentes a los carbapenemes o productoras de carbapenemasas en pacientes internados en centros de salud para agudos. Deberán implementarse las precauciones de contacto  y las guías del CLSI para la detección de la producción de carbapenemasas.

En áreas donde las Enterobacterias Resistentes a los Carbapenemes (CRE) no son endémicas, se recomienda:

• La revisión microbiológica de los registros de los últimos 6-12 meses para determinar si hubo aislamiento de CRE.

• Si hubo aislamiento, realizar estudios de prevalencia de cultivos de vigilancia en áreas de alto riesgo (UCI).

• Realizar cultivos de vigilancia de pacientes con relación epidemiológica con personas portadoras de CRE.

En áreas endémicas para CRE deben intensificarse las estrategias para evitar una mayor diseminación y brotes secundarios.

Los pacientes colonizados con CRE no identificado, sirven como reservorio para la ocurrencia de epidemias asociadas al cuidado de la salud.

A las recomendaciones del CDC  se sugiere agregar que:

Frente a un brote, el hospital debe estar capacitado para  controlarlo intensificando las prácticas de intervención sobre la infección, realizando  cohortes de los pacientes, cultivos de vigilancia semanales (hisopado rectal) hasta que no se identifiquen nuevos casos.

Los pacientes que por alguna razón son dados de alta o derivados a otras instituciones estando colonizados o sospechándose su colonización deben llevar consigo un resumen de historia clínica en que se ponga de manifiesto la necesidad de efectuar controles y aislamiento hasta tanto se constate su situación y se pueda actuar en consecuencia. Esta es una práctica sumamente importante para disminuir el riesgo de diseminación en diferentes instituciones del  país.

La clave de una vigilancia activa es identificar a los portadores no detectados de Enterobacterias Resistentes a Carbapenem  (CRE).

Asimismo se considera menester evaluar la posibilidad de identificar portadores entre el personal de salud que asiste a pacientes en instituciones con brotes a fin de evitar la diseminación del mismo por intermedio de dicho personal. Sobre todo en nuestro país donde los profesionales de la salud tienen varios trabajos y deambulan por distintas instituciones.

Se considera  imperioso  trabajar en pro de la prevención y control desde los comités de infecciones, de todas las instituciones e intercambiar experiencias entre los mismos así como  mantener una comunicación fluida entre los profesionales de las distintas instituciones para minimizar el riesgo de diseminación.

Al respecto es fundamental insistir en la recomendación sobre lavado de manos, uso correcto de ropa y uniformes, aislamiento de contacto, así  como cumplir con las buenas prácticas de diagnostico y tratamiento; considerándose fundamental la tolerancia 0 al incumplimiento de las mismas.

Respecto a los laboratorios de microbiología se sugiere seguir las guías  del CLSI y las Recomendaciones del Programa Nacional de Control de Calidad en Bacteriología (INEI – ANLIS)

Recordatorio

Aislamiento de contacto

Se utiliza fundamentalmente para prevención de enfermedades infecciosas que se propagan por contacto directo. (Gangrena gaseosa, herpes simple diseminado, heridas abiertas, quemaduras de menos del 25%, piodermas, etc.).

• Es aconsejable la habitación individual (lavabo propio)
• Señalización del aislamiento.
• Si los pacientes están contaminados por el mismo microorganismo, pueden compartir habitación.
• Restricción de visitas.
• Lavado de manos y respetar los 5 momentos en higiene de mano con solución alcohólica.
• Según el tipo de lesión que presente el paciente, las personas que entren en contacto con él vestirán : bata, mascarilla y guantes. Todo este material estará situado dentro de la habitación.
• Nunca tocar con las manos heridas o lesiones.
• Retirarse toda la ropa antes de salir de la habitación y depositarla en los contenedores.
• Excepción: los pacientes que posean grandes quemaduras o heridas infectadas por Staphylococcus aureus o estreptococos grupo A, que no estén tapadas, deberán estar en aislamiento estricto.

 Dr. Guillermo Lossa
Especialista en Neumonología, Tisiología y Administración Hospitalaria
Especialista Consultor en Infectología
Master en Microbiología Clínica y Sanitaria de la Universidad de Sevilla España
Académico correspondiente a la Academia Nacional de Farmacia y bioquímica
Director a/c del Instituto Nacional de Epidemiología “Dr. Juan H Jara”
Director del Programa Nacional de Epidemiología y Control de Infecciones Hospitalarias
Director del Programa VIHDA.

Dra. Marcela Lossa
Médica UNLP
Residente de Ciencias Microbiológicas, Hospital F.J. Muñiz, CABA
Cursando el Curso de Especialista en Enfermedades Infecciosas - UBA

Bibliografía:

1. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twentieth Informational Supplement (June 2010 Update). CLSI document M100-S20-U (ISBN 1-56238-729-4). Clinical and Laboratory Standards Institute, Pennsylvania USA, 2010.
2. Corso A; Pasteran F. Novedades 2010. Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI). Servicio Antimicrobianos. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas. ANLIS “Dr. C. G. Malbrán”, 2010
3. Nordmann P; Cuzon G; Naas T. The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria. Lancet Infectious Diseases 2009, 9:228-36.
4. Deshpande LM; Rhomberg PR; et al. Emergence of serine carbapenemases (KPC and SME) among clinical strains of Enterobacteriaceae isolated in the United States Medical Centers: Report from the MYSTIC Program (1999–2005). Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 56 (2006): 367-372.
5. Rasheed JK; Biddle JW; et al. Detection of the Klebsiella pneumoniae Carbapenemase Type 2 Carbapenem-Hydrolyzing enzyme in Clinical Isolates of Citrobacter freundii and K.oxytoca carrying a common plasmid. Journal of Clinical Microbiology 2008, 46 (6): 2066-2069.
6. Pasteran F; Mendez T; et al. Sensitive Screening Tests for Suspected Class A Carbapenemase Production in Species of Enterobacteriaceae.Journal of Clinical Microbiology 2009, 47 (6): 1631-1639.
7. Overturf GD. Carbapenemases. A Brief Review for Pediatric Infectious Disease Specialists. The Pediatric Infectious Disease Journal 2010, 29 (1): 68-70.
8. Hirsch EB; Tam VH. Detection and Treatment options for Klebsiella pneumoniae carbapenemases (KPCs): an emerging cause of multidrug-resistant infection. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2010. (doi:10.1093/jac/dkq108).
9.  Miriagou V; Cornaglia G, et al. Acquired carbapenemases in Gram-negative bacterial pathogens: detection and surveillance issues. Clinical Microbiology and Infection 2010, 16: 112-122.
10. Ben-David D; Maor Y; et al. Potential Role of Active Surveillance in the Control of a Hospital-Wide Outbreak of Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae Infection. Infection Control and Hospital Epidemiology 2010, 31 (6): 620-626.
11. Guidance for Control of Infections with Carbapemen-Resistant or Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae in Acute Care Facilities. MMWR 2009, 58 (10): 256-260. Disponible en http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5810a4.htm
12. Penadés Antolín, RA. Cortés Gómez, MJ. Girbés Calvo, A,Servicio de Urgencias. Hospital de La Ribera.Comité de Docencia.www.abcmedicus.com ; enfermeriaourense.galeon.com
13. Word Alliance for Pacient Safety. Global Pacient Safety Challeng 2005-2006. Clean Care is Safer Care. Geneva: Word Health Organization. 2005.
14. Debas HT, H Gosselin H, Mc Cord C. Thind A Surgey in Jameson DT, et al. Disease Contol Priorities in Developing Countries, Second edtition Washington DC: Word Bank/Oxford University Press. 2006.
15. Donalson L. Wend will health care pass de orange – white test. The lancet 2005.Oct 30, 164 (0955:1567-1568.
16. Word Health Organization. Word Alliance for Pacient Safety,