Introducción

El manejo de los niños hemodinámicamente estables con una lesión del bazo continúa virando desde una estrategia predominantemente quirúrgica a una predominantemente no operatoria. Las guías de práctica clínica actuales recomiendan el manejo no operatorio para los niños he-modinámicamente estables con un trauma esplénico cerrado [1-6]. La Eastern association for the Surgery of trauma (EAST) recomienda en manejo no quirúrgico del traumatismo pediátrico cerrado del bazo en los pacientes hemodinámicamente estables, independientemente del gra-do de lesión esplénica, citando una morbilidad y una mortalidad globales asociadas  más bajas [1]. Las guías de EAST tampoco recomiendan el uso rutinario de las técnicas por imágenes (tomografía computada o ecografía) para la mejoría clínica de los pacientes pediátricos hemodinámicamente estables, pero sugieren que la embolización angiográfica puede ser apropiada en el paciente hemodinámicamente estable que continúa sangrando. Similarmente, las guías basadas en evidencia de la American Pediatric Surgery Asociation (APSA) para los niños con lesiones esplénicas aisladas, tampoco recomiendan las imágenes pre y post egreso en los niños con dichas lesiones y recomiendan la estadía en unidades de cuidados intensivos sólo para aquellos con lesiones esplénicas de grado IV [6].

Sin embargo, en algunos hospitales, la realización de la esplenectomía es aún común, con un estudio [6] que reportó tanto como un 61% de niños esplenectomizados. Un estudio multi-estado [7] de centros de trauma y no trauma, reportó tasas de esplenectomía (15,3% y 19,3%, respectivamente) por encima de los estándares de la APSA para el manejo de la injuria esplé-nica pediátrica (5-11% para niños con lesiones del bazo y 0-3% para aquellos con lesiones exclusivas del bazo). El manejo no operatorio también ha mostrado ser más común en los hospitales de niños, en comparación con los hospitales generales [8].

Los beneficios a corto plazo del manejo no operatorio de las lesiones esplénicas es niños hemodinámicamente estables puede incluir la evitación de los costos quirúrgicos, menores transfusiones de sangre y estadías hospitalarias más cortas [4]. La conservación del bazo puede ayudar también a evitar las complicaciones infecciosas debidas al compromiso inmunológico, incluyendo la infección fulminante post-esplenectomía [1,9.10]. El manejo conservador del bazo también produce ahorro en los costos a largo plazo, debido a la disminución de los costos por la prescripción de drogas asociadas con las vacunaciones profilácticas y antibióticos terapéuticos para reducir la posibilidad de la infección fulminante post-esplenectomía, así como el descenso en los costos por hospitalización asociados con esa infección.

Numerosos estudios [7,8,11-13] han reportado una amplia variabilidad en el manejo esplénico pediátrico, con diferencias observadas por tipo de hospital (hospital de niños vs hospital general; hospital lucrativo vs hospital no lucrativo, centros de trauma vs centros no de trauma). Contrariamente, los factores relacionados con el médico, asociados con el manejo esplénico han recibido una mínima atención [14]. Por ejemplo, el entrenamiento y experiencia del médico y la disponibilidad de cirujanos pediátricos e intensivistas pediátricos en el hospital, puede afectar la decisión clínica de realizar una esplenectomía temprana o manejarlo no operatoriamente. Aunque una reciente iniciativa estatal para la mejora de la calidad en el Estado de Washington demostró una mejoría en las tasas de manejo no quirúrgico en los centros de trauma (pediátricos y generales), los hospitales generales siguen teniendo una mayor probabilidad de realizar esplenectomías en los niños con lesiones del bazo [15].

En este estudio, los autores examinaron una muestra representativa a nivel nacional de ciruja-nos generales, para identificar las prácticas comunes, actitudes y conocimiento, relacionados con el tratamiento de la lesión esplénica roma en los niños. Evaluaron el nivel de conocimiento de los cirujanos y el uso de las guías de práctica clínica y los beneficios percibidos en dichas guías para la atención de esos niños.

Métodos

Los autores desarrollaron un cuestionario para evaluar temas relevantes para el manejo del bazo pediátrico, tales como: (1) acuerdo o desacuerdo con los abordajes de atención y trata-miento; (2) herramientas diagnósticas usadas para evaluar a esos pacientes; (3) familiaridad y uso de guías para el manejo de la lesión cerrada del bazo de la EAST y la APSA; (4) temas específicos de manejo; (5) barreras que limitaban el uso del manejo no operatorio y (6) datos demográficos.

Con el permiso del American College of Surgeons, accedieron a la base de datos de correo electrónico del American College of Surgeons, para generar una muestra al azar de un 10% de cirujanos generales, miembros actuales en actividad, que practicaban en los Estados Unidos. Se excluyeron a los subespecialistas quirúrgicos, incluyendo a los cirujanos pediátricos. Se creó una muestra de 1.379 cirujanos generales para este estudio y se le envió una carta y un cuestionario a cada uno en junio de 2008. Un segundo contacto consistió en una carta de agradecimiento/recordatorio qye fue enviada 1 semana después de la anterior. El contacto final consistió en una carta y un nuevo cuestionario enviado a todos aquellos que no habían respondido, aproximadamente 4 semanas después del correo inicial. El protocolo del estudio fue revisado por el comité institucional de la Univsersity of Arkansas Medical Sciences y fue considerado como eximido.

Los datos no identificables fueron ingresados en un programa Microsoft Access (Microsoft Corp., Redmond, Washington). Los análisis univariados y bivariados fueron completados usando la prueba de t para variables continuas y la de 2 para las variables categóricas. Para identificar asociaciones significativas entre los factores médicos y el conocimiento y uso de las guías de práctica clínica, se usó la regresión logística. Todos los análisis fueron realizados usando el programa STATA/MP 10.0 (StataCorp LP, College Station, Texas). Las variables explicativas son presentadas como odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) y valores de P.

Resultados

De los 1379 cirujanos contactados, 578 (41,9%, no ajustado) retornaron los cuestionarios. De esos, 166 fueron no elegibles y, por lo tanto, no fueron completados por razones como haber dejado la práctica, fallecimiento o tener una práctica limitada a los pacientes adultos. Además, 28 retornaron los cuestionarios en blanco con un rechazo explícito y 9 cuestionarios fueron retornados con elegibilidad desconocida, debido a dirección imposible de enviar u otra causa. En el análisis final, se incluyeron datos de 375 cuestionarios completados, con una tasa de respuesta ajustada del 32%. En la Tabla 1 se brinda información demográfica sobre la muestra.

• TABLA1: Características de la muestra de 375 cirujanos generales

Acuerdo con el tratamiento

Se le preguntó a los cirujanos si estaban de acuerdo o desacuerdo con 4 manifestaciones pertenecientes al manejo de la lesión esplénica pediátrica (Tabla 2). Globalmente, más del 97% de los cirujanos concordaron con la afirmación de que el tratamiento quirúrgico no es inmediatamente necesario para los niños hemodinámicamente estables con lesiones romas del bazo. Sin embargo, los cirujanos reportaron un significativo desacuerdo en relación a si se debía administrar sangre antes de la intervención quirúrgica en los niños hemodinámicamente inestables, con un 24,5% en desacuerdo y otro 15% sin acuerdo ni desacuerdo. También fue muy variado si los cirujanos creían que la cirugía exploratoria es necesaria para los pacientes estables con evidencia de extravasación del material de contraste en la tomografía computada, con 34,8% estando de acuerdo o respondiendo de manera neutral. De manera similar, se reportó una variación considerable en relación a si los niños hemodinámicamente estables requerían un ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

• TABLA 2: Concordancia con las pautas de tratamiento

Familiaridad con las guías de práctica clínica para el manejo del traumatismo cerrado del bazo

En la Figura 1 se representa la proporción de cirujanos generales que reportaron estar muy familiarizados con las guías de EAST o APSA para el manejo del trauma esplénica pediátrico. En todos los grupos de edad de los cirujanos, menos del 25% de los cirujanos generales reportaron que estaban muy familiarizados con las guías de EAST o de APSA. La familiaridad con las guías de EAST fue mayor que con las de APSA en todos los grupos de edad, con menos del 19% de los cirujanos generales respondiendo que estaban muy familiarizados con las guías de EAST o APSA. Comparado con las prácticas urbanas, los cirujanos generales que practican en ambientes rurales tuvieron menor probabilidades de reportar estar muy familiarizados con las guías (8,5% vs 26,4%: P = 0,001). Similarmente, los cirujanos generales de comunidad tuvieron menos probabilidad de reportar estar muy familiarizados con las guías que los cirujanos generales que practican en ámbitos académicos (13,1 vs 52,8%; P < 0,001). No se observaron diferencias por el sexo de los cirujanos.

En la regresión logística multivariada, se identificaron predictores independientes de familiari-dad con las guías, controlando por potenciales factores de confusión (Tabla 3). La edad y el sexo no fueron predictores significativos de familiaridad con las guías. La localizaciónde la práctica y el tipo de hospital se asociaron con familiaridad con las guías. Comparado con los cirujanos generales que practicaban en hospitales académicos, los cirujanos generales en hos-pitales de comunidad de grandes pueblos y en hospitales de pequeñas comunidades rurales tuvieron mucha mayor probabilidad de reportar no estar muy familiarizados con las guías tanto de EAST como de APSA (OR, 3,01: 95% IC, 1,23-7,38: P = 0.02 y 8,20: 3,07-21,89: P < 0,001, respectivamente). Los cirujanos generales que practican en hospitales de pequeñas comunida-des rurales tuvieron significativamente mayor probabilidad de reportar el uso no frecuente de las guías en su práctica (OR, 3,48: 95% IC, 1,67-7,29: P = 0,001).\

• TABLA 3: Factores asociados con no estar muy familiarizados con u no usar frecuentemente las guías de práctica clínica para el manejo del traumatismo esplénico cerrado pediátrico

Diagnósticos

Se les pidió a los cirujanos generales que identificaron que herramientas diagnósticas eran típicamente utilizadas en su ámbito de práctica para evaluar el abdomen en un paciente pediá-trico después de un traumatismo abdominal cerrado. La Tabla 4 brinda los resultados de esa cuestión estratificados según la familiaridad con las guías. Para los pacientes hemodinámica-mente estables, aproximadamente el 97% de los cirujanos reportó el uso diagnóstico de la tomografía computada, sin diferencias por la familiaridad o uso de las guías. Similarmente, el uso del lavado peritoneal diagnóstico es consistentemente infrecuente en los niños hemodinámicamente estables con lesión cerrada del bazo, sin tomar en cuenta la familiaridad o el uso de las guías. Los autores observaron un uso menor de la radiografía y un mayor uso de la ecografía abdominal enfocada por parte de los cirujanos de trauma que reportaron que usaban a menudo las guías. Para los pacientes hemodinámicamente inestables, los cirujanos que estaban muy familiarizados con las guías y que las empleaban a menudo, tuvieron mucha más probabilidad de reportar el uso de la ecografía abdominal enfocada para el trauma con propósitos diagnósticos.

• TABLA 4: Elementos de diagnóstico usados típicamente para evaluar el abdomen de un paciente pediátrico después de un traumatismo cerrado, según la familiaridad y uso de las guías, reportada por los médicos.

Barreras y factores que limitan el uso del manejo no quirúrgico

Para entenderé mejor las circunstancias que afectan las decisiones de manejo quirúrgico vs no quirúrgico, los autores le pidieron a los cirujanos que identificaran las barreras y factores que limitaban el uso del manejo no operatorio de los pacientes pediátricos con trauma esplénico en sus hospitales (Tabla 5). La mayor barrera o factor más comúnmente identificado fue el no tener una unidad de cuidados intensivos pediátricos (30,9%), seguida por la limitada experien-cia pediátrica de los cirujanos (18,7%). El reembolso (del médico o del hospital) no pareció ser un factor limitante significativo. Aproximadamente 1 de cada 5 cirujanos la conveniencia de la práctica y la falta de cobertura quirúrgica como factores (mayor o menor) que limitaban el ma-nejo no quirúrgico.

• TABLA 5: Barreras y factores que limitan el uso del manejo no quirúrgico del trauma esplé-nico pediátrico identificados por los cirujanos generales

Valor de las guías

Se solicitó a los cirujanos que reportaran cuán benéficas eran las guías para el manejo del traumatismo esplénico cerrado en los pacientes pediátricos. Globalmente, el 81% de los ciruja-nos reportaron que las guías son algo o muy beneficiosas. Comparado con los cirujanos que no estaban familiarizados con las guías, los cirujanos generales que reportaron mucha familiarización fueron más propensos a reportar un valor beneficioso de las guías (90,0% vs 72,8%; P = 0,002). De los cirujanos que reportaron el uso frecuente de las guías, el 96,3% mencionó que las mismas era beneficiosas.

Comentarios

El manejo no quirúrgico o conservador de los niños hemodinámicamente estables con lesiones esplénicas es el estándar de atención. En este estudio de una muestra amplia y representativa de cirujanos generales estadounidenses, los autores identificaron variabilidad en las prácticas y creencias relacionadas con el manejo del traumatismo cerrado de bazo en los niños. Descu-brieron diferencias en la concordancia con el manejo de esos niños, incluyendo variabilidad en los abordajes diagnósticos habituales para evaluar esos casos. Hasta donde llega el conoci-miento de los autores, este es el primer estudio que examina el conocimiento de los cirujanos generales y las prácticas en esa área.

Los cirujanos rurales están menos probablemente familiarizados con las guías y es menos probable que las usen en su práctica. Esto puede reflejar, en parte, las dificultades y desafíos de practicar en comunidades rurales. Además, el bajo volumen de casos de trauma pediátrico visto por cirujanos en pequeños hospitales rurales puede conducirlos a una menor prioridad en esa área de manejo dentro de su educación continua. Dada la baja frecuencia de esos casos en el ámbito rural, pero el alto grado de variabilidad  el manejo y los serios resultados del des-vío de la menor práctica, se puede argumentar que esas guías deberían ser más específica-mente enfatizadas o disponibles para los cirujanos rurales. No obstante, los mecanismos y la factibilidad de brindar tal educación continua en el escenario rural son limitados, debido a las grandes cargas de trabajo clínico, aislamiento geográfico y otros puede factores. Muchos hospitales rurales pequeños son designados bajo el programa federal de Critical Access Hospital, permitiendo el reembolso de los costos al hospital pero no a sus médicos. Aunque el reembolso basado en los costos puede ayudar a mantener abiertos esos hospitales, no queda en claro cómo los cirujanos rurales tarifan bajo ese programa. Una cuestión crítica es si los incentivos apropiados, económicos o de otra índole, están funcionando para alentar la educación continua es tópicos que son encontrados infrecuentemente en la práctica quirúrgica rural, incluyendo el manejo esplénico pediátrico.

Los estudios han documentado tasas más bajas de esplenectomía en niños atendidos por: (1) centros de trauma pediátrico en Pennsylvania [12]; (2) cirujanos pediátricos en lugar de ciruja-nos generales [16] y (3) hospitales pediátricos en lugar de hospitales generales [8]. Esos estu-dios se han enfocado típicamente en escenarios urbanos, dado que pocas comunidades rura-les pueden brindar los recursos para apoyar el acceso a cirujanos pediátricos, la disponibilidad de unidades de cuidado intensivo pediátricas o el desarrollo y calificación de centros de trauma pediátricos. Dado este dilema, una estrategia razonable es aumentar la colaboración clínica entre los cirujanos generales rurales y los centros pediátricos de trauma u hospitales pediátricos, utilizando recursos tales como teleradiología para interconsultas en tiempo real y costo-efectivas, algoritmos logísticamente factibles basados en las guías de EAST o APSA y el establecimiento de acuerdos de transferencia, todo lo cual podría potencialmente contribuir a incrementar la frecuencia del manejo conservador del bazo.

Las 2 áreas de mayor variabilidad en las respuestas involucraron la disposición para considerar la transfusión antes de la intervención quirúrgica y la importancia de la extravasación activa del material de contraste en la tomografía computada en la toma de decisión relativa a la interven-ción quirúrgica. Esas son áreas en donde un desarrollo adicional de las actuales guías puede ayudar a estandarizar el abordaje. Estudios recientes [3], han sugerido que es razonable consi-derar la transfusión de hasta 10 ml/kg antes de considerar la esplenectomía y, como resultado de ello, muchos centros pediátricos se están moviendo en esa dirección. La extravasación del contraste en la tomografía computada ha sido asociada con altas tasas de fracaso del manejo no quirúrgico en los adultos, pero estudios recientes [17,18], también han demostrado que se pueden alcanzar tasas significativas de conservación esplénica en este grupo de pacientes, especialmente en los niños.

Este estudio presenta varias limitaciones. Primero, los autores no pudieron descartar el poten-cias de desvío de la falta de respuestas en la encuesta. Pueden existir diferencias entre los cirujanos que respondieron a la encuesta y aquellos que no lo hicieron. Segundo, la decisión clínica de realizar una esplenectomía vs los intentos de un manejo conservador, puede depen-der del entrenamiento y experiencia del médico y de la disponibilidad de recursos hospitalarios pediátricos, incluyendo especialistas en pediatría. Tercero, no se pudo evaluar la experiencia quirúrgica pediátrica entre los cirujanos que respondieron ni evaluar las capacidades pediátri-cas de los hospitales estuvo más allá del objetivo de este estudio.

En resumen, este estudio ofrece nueva información sobre los factores médicos asociados con el manejo del trauma esplénico pediátrico cerrado. Las guías de práctica clínica basadas en la evidencia se están volviendo más prevalentes. Las estrategias enfocadas en asegurar la adop-ción del manejo esplénico conservador parecen estar necesitando: la diseminación de las guías de manejo esplénico pediátrico a los cirujanos de comunidad y a los programas de los hospitales de trauma, enfatizando el manejo esplénico pediátrico durante las revisiones de designación de trauma olvidadas por agencias estatales y durante las visitas de verificación del American College of Surgeons, la diseminación de los datos de desempeño en el manejo del trauma esplénico pediátrico específicos por hospital, para resaltar las áreas con potencial para el mejoramiento y la revisión continua de los datos de manejo esplénico pediátrico para asegurar el cumplimiento con las normas.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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