Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un desorden común del tracto alimentario. La enfermedad afecta al menos al 10% de la población en los países occidentales y es el diagnóstico médico líder en los consultorios de gastroenterología. La supresión del ácido con inhibidores de la bomba de protones (IBP) es la primera línea de tratamiento, pero en casi el 40% de los pacientes, los síntomas relacionados con la ERGE persisten, a pesar de altas dosis de medicación [1-3]. Además, se ha demostrado que los pacientes con un esfínter esofágico inferior (EEI) mecánicamente defectuoso, son particularmente difíciles de mantener en un estado libre de síntomas. Tienen irrupción ácida nocturna, reflujo no ácido, y pueden progresar a complicaciones de la enfermedad, tales como regurgitación relacionada con la posición, con aspiración y metaplasia de Barrett [4,5]. Estas limitaciones de la terapia de supresión del ácido han alentado la búsqueda de un tratamiento más específico, mediante el refuerzo del EEI, en lugar de depender sólo de la supresión continua de la secreción ácida gástrica [6].

La fundoplicatura laparoscópica de Nissen puede ser usada para tratar a esos pacientes y está generalmente reconocida como una terapia efectiva y durable, cuando es realizada por cirujanos expertos, en centros especializados [7]. Sin embargo, fuera de dichos centros, la tasa de éxito varía ampliamente [8]. Se espera que los pacientes sometidos a una operación de Nissen acepten un intercambio entre el alivio de los síntomas de la ERGE y los potenciales efectos colaterales del procedimiento, tales como la inhabilidad para eructar y vomitar y la posibilidad de disfagia crónica [9]. Consecuentemente, los gastroenterólogos tienden a limitar las derivaciones para la realización de un procedimiento de Nissen, para los pacientes con una hernia hiatal grande o ERGE avanzada.

El algoritmo actual de tratamiento deja una brecha terapéutica de pacientes insatisfechos, entre aquellos que están satisfechos con su terapia de supresión de ácido y aquellos que tuvieron una fundoplicatura de Nissen por enfermedad avanzada. La cuestión emergente es ¿Cuál es el mejor tratamiento para esos pacientes en la “brecha”, que están insatisfechos con la terapia de supresión del ácido, pero que permanecen reluctantes a tener una fundoplicatura de Nissen, debido a las preocupaciones sobre los efectos colaterales del procedimiento?

El LINX fue desarrollado para tratar esa “brecha terapéutica” con un procedimiento laparoscópico simple y estandarizado, que no altera la anatomía del cardias, brinda alivio para los síntomas relacionados con el reflujo, sin impedir la habilidad de eructar o vomitar y es reversible, de ser necesario. Importantemente, la operación puede ser realizada de manera segura por cirujanos utilizando técnicas laparoscópicas e instrumentos estándar.
La intención del LINX es aumentar la función de barrera del EEI. Para que ocurra reflujo a través de un EEI reforzado, las presiones gástricas deben sobrepasar tanto la presión nativa del EEI del paciente, como las uniones magnéticas del dispositivo. Importantemente, el dispositivo, mientras refuerza al EEI, también se expande para acomodar un bolo tragado y permite eructar y vomitar, de ser necesario. Después de las pruebas en animales de laboratorio [10], el dispositivo fue aprobado para un estudio de factibilidad técnica en humanos. El objetivo de este artículo fue reportar los resultados a 1 y 2 años con este nuevo dispositivo para el tratamiento de la ERGE.

Métodos

Diseño del estudio

Se efectuó un estudio clínico multicéntrico, prospectivo, para evaluar la seguridad y eficacia del LINX en una cohorte de pacientes con ERGE. Los resultados a corto plazo de este ensayo ya han sido reportados [11]. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité ético o de revisión institucional de los centros participantes. El ensayo fue registrado en clinicaltrials.gov (NCT01057992, NCT01058070 y 01058564). Cada paciente fue informado sobre la naturaleza investigativa del ensayo y recibió información detallada sobre el protocolo del estudio. Se obtuvo un consentimiento informado antes del enrolamiento en el ensayo. Los objetivos del presente reporte fueron evaluar la seguridad y la eficacia del dispositivo en seres humanos, después de 1-2 años de su implante.

Los criterios de inclusión de pacientes fueron los siguientes: 18 o más años de edad y menores de 85 años, síntomas típicos de reflujo con respuesta, al menos parcial, a la terapia de IBP, exposición ácida esofágica anormal y amplitud de la contracción y forma de onda normales en el cuerpo esofágico. Los criterios de exclusión fueron: síntomas de disfagia, cirugía previa del abdomen superior, procedimientos endoluminales antirreflujo previos, hernias hiatales por deslizamiento de 3 cm o mayores, esofagitis mayor que grado A, y/o la presencia de esófago de Barrett histológicamente documentado.
Población de pacientes

Un total de 44 pacientes tuvieron implante laparoscópico del LINX, entre febrero de 2007 y octubre de 2009. Hubo 26 hombres (59%) y 18 mujeres (41%), con una edad media de 42,3 años (rango: 19-72 años). El índice de masa corporal fue desde 19,0 a 38,4 kg/m2 (media: 25,7) La acidez fue el síntoma primario en todos los pacientes y todos estaban tomando IBP a dosis estándar o doble para la supresión ácida. Dieciocho pacientes no tenían hernia y 26 de los 44 (59,1%) tenían una hernia hiatal deslizada de menos de 3 cm, basado en criterios radiológicos y/o endoscópicos.

Evaluación preoperatoria

Cada paciente fue evaluado antes de la cirugía con un cuestionario de síntomas, endoscopía digestiva alta, seriada con bario, manometría esofágica y monitoreo de pH esofágico de 24 horas. El cuestionario Gastro-Esophageal Reflux Disease Health Related Quality of Life (GERD-HRQL) [12] fue entregado preoperatoriamente, “fuera”  de la terapia de IBP, antes de cualquier prueba diagnóstica. Este cuestionario validado consiste en 6 preguntas relacionadas con la acidez, 3 con la deglución, 1 con el gas bloating y 1 con el uso de medicación. Las respuestas a esas preguntas fueron puntedas de acuerdo con las definiciones dadas en la Tabla 1.

• TABLA 1: Escala de puntaje del cuestionario GERD-HRQL

La endoscopía digestiva alta fue realizada para investigar la presencia de esofagitis, utilizando la clasificación de Los Ángeles o la de Savary-Miller. La longitud de la hernia hiatal, cuando existía, fue medida como la distancia entre la unión gastroesofágica (UGE), definida por el límite proximal de los pliegues gástricos, y la impresión de los pilares.

La manometría esofágica fue usada para medir la presión del EEI. El grado de relajación del EEI fue evaluado con 5 degluciones húmedas. La contractilidad esofágica fue evaluada con 10 degluciones húmedas de 5 ml cada una, con intervalos de 30 segundos. La motilidad anormal fue definida como la media de amplitud de contracción de 30 mmHg o menor y/o más del 30% de prevalencia de ondas simultáneas, caídas o interrumpidas.

Se realizó monitoreo del pH esofágico durante 24 horas, “fuera” de la terapia IBP, mediante colocación de una sonda o cápsula 5 cm por encima del borde superior del EEI, determinado por manometría, o 6 cm por encima de la línea Z, determinado por endoscopía. La exposición ácida esofágica anormal fue verificada antes del implante.

Características del dispositivo para reforzamiento esfinteriano

El LINX consiste en una serie de cuentas de titanio con núcleo magnético herméticamente selladas por dentro. Las cuentas están enlazadas en conjunto con alambres independientes de titanio, formando un anillo flexible que se coloca alrededor del EEI de manera circular (Fig. 1A). La fortaleza del núcleo magnético contenido en cada cuenta está diseñada para aumentar la habilidad del esfínter para resistir la apertura por las presiones gástricas. El aumento de la fuerza brindado por el dispositivo es permanente. Cuando se las implanta, todas las cuentas se tocan unas con otras para asegurase de no comprimir la pared del esófago (Fig. 1B). La unión magnética entre las cuentas es fácilmente rota por la fuerza transportada en un bolo deglutido, permitiendo que las mismas se separen y que el bolo alimentario pase libremente (Fig. 1C). La fuerza de atracción entre los magnetos se reduce exponencialmente con la distancia de separación. El dispositivo es capaz de duplicar prácticamente su diámetro cuando todas las cuentas están separadas. Es una característica única de este diseño que la fuerza de atracción que debe ser vencida para permitir la separación de las cuentas es la misma, sin tomar en consideración el número de cuentas contenidas en el mismo (Fig. 2).

• FIGURA 1: A) El LINX en posición cerrada. B) La posición cerrada mostrando la ausencia de compresión de la pared esofágica. C) El LINX en posición abierta

• FIGURA 2: Decaimiento de la fuerza magnética con la separación de las cuentas

El dispositivo es manufacturado en diferentes longitudes, basado en el número de cuentas necesarias para acomodar la variedad de circunferencias esofágicas. Las configuraciones más pequeña y más grande consisten en 10 a 18 cuentas. Antes del implante, el dispositivo es calibrado específicamente con la circunferencia del esófago del paciente, utilizando una herramienta especial de medición que se enrolla alrededor del esófago, a nivel de la UGE, para seleccionar el tamaño adecuado del implante (Fig. 3)

• FIGURA 3: Dispositivo de medición usado para calibrar el esófago distal

Técnica quirúrgica

El dispositivo es implantado laparoscópicamente bajo anestesia general. El peritoneo visceral sobre la cara anterior de la unión esofagogástrica es abierto para exponer la pared esofágica anterior. El tronco del vago anterior es identificado, pero no se efectúa ningún intento para disecarlo de su ubicación intramuscular. La rama hepática del nervio vago anterior es preservada (Fig. 4a). La disección retroesofágica comienza a lo largo del borde anterior del pilar derecho, justo por encima del decruzamiento de los pilares. El tronco del nervio vago posterior es identificado (Fig. 4b). La misma disección es repetida a lo largo del pilar izquierdo del diafragma. Mediante una disección delicada desde la derecha, se abre la ventana retroesofágica y se crea un túnel entre la pared esofágica posterior y el tronco del vago posterior. Se pasa un drenaje tipo Penrose de 6 mm a través de la ventana retroesofágica para rodear el esófago. La herramienta de calibrado es pasada a través del túnel esofágico posterior y enrollada alrededor del esófago, por encima de la rama hepática del tronco vagal anterior. El LINX de tamaño apropiado es pasado a través del túnel y enrollado alrededor del esófago, proximal a la rama hepática del nervio vago anterior y colocado en la incisión creada en el peritoneo visceral sobre la superficie anterior de la UEG. Las suturas de ambos extremos del dispositivo son aseguradas con un Ti-Knot (LSI Solutions, Victor, NY). La ubicación elegida del dispositivo es la línea Z endoscópica. Se añadió una cruroplastia posterior en 5 pacientes.

• FIGURA 4: (a) Rama hepática del nervio vago anterior. (A) Inserción del ligamento frenoesofágico en el esófago (B). (b) Ventana posterior entre el esófago y el nervio vago posterior (A); nervio vago posterior (B); y esófago (C)

Evaluación postoperatoria

La posición inicial y función del dispositivo fueron verificadas con una radiografía de tórax estándar y un esofagograma con bario obtenido el día después del implante, antes del alta hospitalaria. El cuestionario GERD-HRQL, la endoscopía digestiva alta, el esofagograma modificado con bario y el monitoreo de pH esofágico de 24 horas se obtuvieron a los 3 meses y al año y 2 años después de la cirugía. La manometría esofágica se obtuvo a los 3 meses y al año.

Análisis estadístico

Se usó la prueba de dos colas de t de Student para comparar los valores pre y postoperatorios. Las diferencias fueron consideradas significativas con un nivel de P < 0,05.

Resultados

Todos los dispositivos fueron implantados laparoscópicamente sin complicaciones operatorias. El tiempo quirúrgico medio fue de 40 minutos (rango: 19-104). Se permitió una dieta libre después de la evaluación radiológica del tránsito esofágico el 1º día postoperatorio. Todos excepto 1 paciente fueron dados de alta dentro de las 48 horas. Una disfagia leve estuvo presente en el 43% de los pacientes durante el período postoperatorio y se resolvió dentro de los 90 días, sin tratamiento.

El número medio de días desde el implante fue de 895 (rango: 226-1144 días). Hasta el presente, 40 de los 44 pacientes implantados han completado su evaluación clínica y pH-métrica tanto al año como a los 2 años de seguimiento alejado. Dos pacientes fueron explantados, 1 a los 8 meses debido a una disfagia persistente y el otro a los 18 meses, a causa de la necesidad de realización de una resonancia magnética nuclear (RMN). Dos pacientes retiraron su consentimiento y uno se perdió del seguimiento alejado.

Evaluación clínica

El puntaje medio del GERD-HRQL al año, cuando se lo comparó con el puntaje de base, disminuyó un 85% y a los 2 años un 90% (P < 0,0001). Los cambios en los componentes específicos del GERD-HRQL se muestran en la Tabla 2. A 1 y 2 años, 90% y 86% de los pacientes estaban completamente “fuera”  de la terapia IBP. Un cuestionario post hoc mostró que todos los pacientes mantenían su habilidad para eructar; además, 4 pacientes experimentaron la necesidad de vomitar y fueron capaces de hacerlo.

• TABLA 2: Puntajes medios pre y postoperatorios del cuestionario GERD-HRQL

Esofagograma con bario

Al día siguiente a la cirugía, se observó el dispositivo ubicado justo por debajo del diafragma en 42 pacientes y a 1-2 cm por encima del diafragma en 2 pacientes. Ambos tenían una hernia hiatal de menos de 3 cm antes de la cirugía, que no fue reparada. Es probable que el dispositivo en ambos pacientes quedara dentro del saco herniario. No ocurrió la migración del mismo durante el período de seguimiento.

Endoscopía

En la endoscopía digestiva alta, se observó la impresión del dispositivo en la región de la UGE en todos los pacientes. No hubo aumento de la resistencia para el pasaje de un endoscopio estándar de 9 mm. Hasta el presente, no se han reportado erosiones mucosas o transmurales por el dispositivo.

Manometría esofágica

Treinta y dos pacientes tuvieron una manometría de base y una al año del seguimiento para hacer comparaciones. La presión de reposo del EEI aumentó desde 6,5 a 14,6 mmHg (P < 0,005) en 9 pacientes con presión baja del EEI (< 10 mmHg). En 23 pacientes con presión basal del EEI normal, no ocurrieron cambios significativos en la presión (basal = 18,1 mmHg, postoperatoria = 19,7 mmHg). No hubo cambios estadísticamente significativos en la longitud global o abdominal del EEI. Similarmente, no hubo cambios estadísticamente significativos en la amplitud de las contracciones esofágicas.

Monitoreo del pH esofágico de 24 horas

La exposición esofágica al ácido se normalizó para el tiempo total en el 77% y 90% de los pacientes a 1 y 2 años, respectivamente. La media del porcentaje de tiempo del pH fue menor a 4, con disminución del basal preoperatorio de 11,9% a 3,1% al año y a 2,4% a los 2 años. Todos los otros componentes de la prueba de pH de 24 horas y el puntaje compuesto de DeMeester estuvieron reducidos significativamente al año y 2 años, en comparación con la línea de base (Tabla 3)

• TABLA 3: Parámetros de exposición ácida esofágica y puntaje compuesto de DeMeester (valores medios) a 1 y 2 años después de la cirugía

Discusión

El presente estudio muestra que el aumento de la barrera del EEI empleando el LINX parece ser una terapia mínimamente invasiva efectiva para los pacientes con ERGE no complicada. Hace más de 50 años que Rudolf Nissen introdujo la fundoplicatura que lleva su nombre. En la actualidad, el procedimiento puede ser realizado exitosamente por vía laparoscópica. A pesar de esto, su uso ha sido resistido por los gastroenterólogos, debido a la variabilidad de los resultados, los riesgos de nuevos efectos colaterales y el grado de distorsión anatómica asociado con la operación. Esas limitaciones son preocupaciones también para los pacientes con enfermedad no complicada, que no están satisfechos con el alivio que obtienen con la terapia de supresión ácida, pero que son reticentes a aceptar el tratamiento quirúrgico, debido a los potenciales efectos colaterales de la fundoplicatura. Para los pacientes con una ERGE más avanzada, los beneficios del procedimiento de Nissen generalmente exceden sus efectos colaterales.

Los procedimientos de fundoplicatura parcial han sido propuestos como alternativas factibles para reducir los efectos colaterales de la operación de Nissen, pero ese concepto no ha sido probado en los ensayos clínicos randomizados. La literatura proveniente de centros con experiencia no confirma claramente una reducción significativa de los efectos colaterales, mientras mantiene una evidencia objetiva del control del reflujo [13,14]. El dispositivo LINX fue desarrollado para brindar un procedimiento menos variable, con menor alteración anatómica, permitiendo – de ser necesario – la reversibilidad, facilitando un mejor intercambio entre la efectividad clínica y los efectos colaterales potenciales. Fue diseñado específicamente para pacientes con enfermedad no complicada que están insatisfechos con su terapia de supresión del ácido.

La migración y la erosión por el dispositivo no han ocurrido hasta el presente. Es probable que el tamaño miniatura del LINX, su diseño en “arco romano” y sus propiedades dinámicas, le permitan imitar la movilidad fisiológica de la pared esofágica minimizando, por lo tanto, la probabilidad de ocasionar injuria tisular o erosión. Es necesaria una evaluación a largo plazo para confirmar esa teoría. En la actualidad, la RMN está contraindicada después de un refuerzo del EEI con el LINX, pero se han planeado pruebas adicionales para evaluar la interacción entre el LINX y la RMN.

El implante del LINX requiere una mínima disección quirúrgica con preservación de la anatomía normal. En la mayoría de los pacientes, se identificó y preservó un ligamento frenoesofágico bien definido [15]. Esto, combinado con la creación de un túnel entre la pared posterior del esófago y el nervio vago posterior, brindó un anclaje seguro y adecuado para el LINX y previno su migración. En pacientes con hernia hiatal menor de 3 cm, la tracción hacia abajo del estómago proximal y la aplicación de una presión positiva de fin de expiración, ayuda para exponer el ligamento frenoesofágico y el nervio vago posterior.

La eficacia del diseño del LINX ha sido confirmada en animales y ahora en estudios de factibilidad en humanos. El mecanismo está basado en el uso de la fuerza de atracción magnética para aumentar la resistencia del EEI a la distensión gástrica. El tamaño preciso del dispositivo con las cuentas aproximadas para emparejarse con el diámetro externo de la UGE en reposo, previene la compresión del esófago mientras que aumenta su resistencia a la apertura por la distensión o presión gástrica [16-18]. Este concepto es apoyado por la observación de que el dispositivo no alteró significativamente la presión de reposo del EEI en aquellos pacientes que tenían una presión normal del EEI antes de la cirugía.

Todos los pacientes en esta serie tuvieron la habilidad para eructar después de la cirugía. La disfagia se observó durante el período postoperatorio inicial en menos de la mitad de los pacientes, aún cuando se les suministró una dieta alimentaria sólida el primer día postoperatorio. El procedimiento es verdaderamente reversible y 2 pacientes tuvieron una remoción laparoscópica del dispositivo sin disrupción de la anatomía del cardias. Meses más tarde un paciente fue sometido a una fundoplicatura laparoscópica de Nissen. El tejido cicatrizal en la UEG fue mínimo y no incrementó la dificultad para el procedimiento quirúrgico.

La técnica simple y estandarizada para la inserción y la mínima disección quirúrgica requerida para colocar el LINX, permiten probablemente resultados más consistentes y menos variables en el control quirúrgico del reflujo. Además, el corto tiempo operatorio y la habilidad para tomar una dieta normal el día posterior al implante del dispositivo, hacen que el procedimiento sea adecuado para la cirugía ambulatoria.

En conclusión, el estudio de seguimiento alejado a 1 y 2 años del refuerzo esfinteriano con el dispositivo LINX mostró un alivio excelente de los síntomas de la ERGE y redujo significativamente la exposición esofágica al ácido, sin crear nuevos efectos colaterales.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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