Resumen Estructurado

Objetivo: determinar la pertinencia de la indicación de la endoscopia esofagogastroduodenal(EGD) en niños con dispepsia funcional.

Diseño: se utilizó la metodología de consenso RAND/UCLA para investigar las opiniones de un panel de expertos sobre la idoneidad de la EGD en la dispepsia funcional.

Este método consta de cinco pasos: revisión exhaustiva de la literatura médica, listado de escenarios clínicos específicos e indicaciones, selección de un panel de expertos, recolección de la opinión de cada experto y análisis estadístico de los resultados.

Fuentes de datos: se extrajeron de PubMed (Medline) y de la base de datos Cochrane. Los descriptores empleados fueron esofagogastroduodenocospia, endoscopia gastrointestinal, dispepsia funcional, alteraciones funcionales gastrointestinales, dolor abdominal recurrente, dolor abdominal, colon irritable, Helicobacter pylori, enfermedad ulcerosa e intolerancia a la lactosa. La inclusión de los estudios se realizó por el titulo y resumen.

A partir de 7 variables categóricas (tabla 1) se elaboraron 2.304 posibles escenarios teóricos clínicos que los 9 panelistas (dos gastroenterólogos pediátricos, dos endoscopistas pediátricos, dos pediatras hospitalarios, dos pediatras de familia y un cirujano pediátrico) elegidos por la Sociedad Italiana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, evaluaron de forma anónima la indicación de la EGD mediante una escala del 1 al 9 (1: totalmente injustificado y 9: totalmente justificado).

Tabla 1. Variables clínicas utilizadas para la construcción de los 2304 escenarios clínicos

Análisis estadístico: cada escenario clínico fue clasificado en 3 niveles de adecuación mediante la mediana de los valores obtenidos (1-3 sin ningún desacuerdo: inadecuado; 4-6 o algún desacuerdo: dudoso; 7-9 sin ningún desacuerdo: adecuado). Se realizó análisis descriptivo con determinación de la odds ratio (OR) crudas y OR ajustadas mediante regresión logística.

Resultados generales: la EGD fue adecuada en 628 casos (27,2%), inadecuada en 329 casos (14,3%), y dudosa en 1347 casos (58,5%). Mediante ORs ajustadas se consideró la idoneidad de la indicación de la EGD (tabla 2). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas con las presencia de cefaleas o alteraciones del ritmo intestinal

Tabla 2. ORs ajustadas mediante modelo de regresión logística para la adecuación de la EGD
 

Conclusiones: la EGD no es apropiada para todos los niños con síntomas de dispepsia, sólo para  aquellos casos con antecedentes familiares de úlcera péptica  y/o infección por Helicobacter pylori, pacientes mayores de 10 años de edad, cuando los síntomas persisten más de 6 meses y son lo suficientemente graves como para afectar a las actividades de la vida diaria.

Comentario Crítico

Justificación: a diario los pediatras debemos decidir sobre qué procedimientos diagnósticos recomendar. Idealmente estas decisiones deberían basarse en evidencias concluyentes originadas en estudios clínicos rigurosos. Lamentablemente, la mayoría de las indicaciones de procedimientos cuentan con poco soporte de estas características como ocurre cuando indicamos una EGD en un niño con dispepsia. Por eso, para la elaboración de protocolos o guías clínicas es necesario acudir a metodologías de consenso que faciliten acuerdos basados en las mejores opiniones disponibles.

Validez o rigor científico: el estudio que comentamos utiliza el método RAND/UCLA, desarrollado para que los organismos encargados de financiar el sistema sanitario (especialmente las compañías privadas) decidan cuando un procedimiento indicado por un médico es apropiado o inapropiado en un paciente concreto, en un contexto de poca evidencia disponible sobre dicho procedimiento. Este modelo artificial combina una revisión de la literatura con los juicios de un panel multidisciplinario de expertos. En base a esto se confecciona un grupo de criterios a los que se asigna un puntaje de 1 a 9 (siendo el 1 totalmente inapropiado y el 9 totalmente apropiado) que, aplicado en un escenario hipotético de pacientes teóricos, permite establecer la conveniencia de la indicación de un procedimiento. El modelo presenta importantes limitaciones: 1) es artificial; 2) es impreciso, pues no permite establecer la sensibilidad y especificidad de los criterios; 3) no hay evidencia sobre su validez, ya que la modificación de un criterio cambia los índices groseramente; 4) son poco sensibles, detectan más la sobreutilización que la subutilización con el consiguiente perjuicio para el paciente; y 5) no establecen a priori la concordancia inter e intraobservador (en el estudio de Guariso et al no hay cálculo de  α de Cronbach)1. Además presentan sesgos de selección e idiomáticos en la búsqueda bibliográfica. Debe tenerse en cuenta, además que los métodos basados en un consenso de expertos no crean nuevos datos científicos, sólo codifican sus opiniones y creencias, sin constituir evidencia alguna. Tradicionalmente se ha entendido que la validez de un nuevo criterio debe partir de su comparación empírica con un estándar de referencia en el ámbito de un estudio clínico diseñado para tal fin.

Importancia clínica: la EGD es una herramienta útil en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la patología gastrointestinal en los niños. Además, actualmente constituye una exploración simple y de bajo riesgo. Es indiscutible que su indicación debe partir de criterios objetivos para optimizar la costo/efectividad del procedimiento.

Aplicabilidad en la práctica clínica: las debilidades metodológicas de los criterios establecidos de acuerdo al método RAND/UCLA hacen que éstos no parezcan satisfactorios para establecer si la indicación de una endoscopia es adecuada o inadecuada en un paciente con dispepsia.Sin embargo los profesionales sanitarios deben utilizarlos como un factor entre muchos otros que contribuyen a la toma de decisiones, hasta que investigaciones contrastadas originadas en pacientes reales aporten evidencia suficiente.

Bibliografía

1.Phelps CE. The methodologic foundations of studies of the appropriateness of medical care. N Engl J Med. 1993;329:1241-5.