Desarrollo:

La necrobiosis lipoídica diabeticorum (NLD) está asociada fuertemente con la diabetes, mientras que el granuloma anular (GA) ocurre más comúnmente en pacientes no diabéticos, particularmente en niños.

Sin embargo, la similitud histológica de GA y NLD, y la rara ocurrencia de ambas NLD y GA en el mismo paciente diabético apoya la idea que el GA se asocia significativamente con DM.

Los autores describen 2 niños con GA y NLD, uno con DM tipo 1 y el otro con DM tipo 2.  En ambos casos, el GA precedió el inicio de NLD y en uno, también precedió el diagnóstico de diabetes.

Paciente 1.

Un niño de 11 años caucásico se presentó con poliuria y polidipsia a la edad de 5 años.  Se diagnosticó diabetes mellitus tipo 1 y se manejó con insulina según las guías estándar.  Seis años después, presentó un parche circular marrón rosado en el dorso del pie.

La biopsia cutánea mostró pequeños focos discretos de necrobiosis (degeneración del colágeno) con histiocitos adyacentes en empalizada e incremento de la mucina intersticial, confirmando el diagnóstico clínico de granuloma anular.  La lesión resolvió espontáneamente en 2 años.

Luego de 6 meses de la aparición del GA, desarrolló una placa marrón más grande con un centro atrófico suprayacente a la tibia.  La histología confirmó la impresión clínica de necrobiosis lipoídica, con necrobiosis difusa e inflamación perianexial extendiéndose al tejido subcutáneo.  El tratamiento con esteroides tópicos fue inefectivo y la lesión persistió.

Paciente 2.

Una niña de 12 años caucásica se presentó con una historia de 3 años de una lesión en parche difusa amarronada en el muslo, compuesta por pequeñas pápulas (fig 1). 

Figura 1. Fotografìa del paciente 2: granuloma anular en pierna izquierda. (A, vista lateral, B, vista posterior).

La histología demostró un infiltrado linfohistiocitario involucrando la dermis superficial a media con distribución perivascular, perianexial e instersticial en áreas de “disección” entre los haces de colágeno, con un incremento de depósito de mucina, consistente con el subtipo intersticial de GA.

Era obesa y tenía una historia familiar de diabetes tipo 2, pero al mismo tiempo, no se observaron signos y síntomas de diabetes.

El análisis de orina era negativo para glucosuria, pero no fue estudiada para insulino resistencia.  La lesión resolvió espontáneamente en pocos meses.

A los 15 años, presentó una placa amarillo-amarronada en su tibia derecha (fig 2), clínicamente típica de NLD.  La glucosa en ayunas era 13 mmol/L.  La diabetes mellitus se confirmó por el test de tolerancia oral a la glucosa.  Las medidas corrientes de niveles de insulina demostraron insulino-resistencia.  Ella seguía siendo obesa, y estaba levemente hipertensa e hiperlipidémica, tenía varios factores de riesgo para el síndrome metabólico.

Figura 2.  Fotografía del paciente 2: necrobiosis lipoídica diabeticorum en pierna derecha (A, vista anterior; B, vista oblicua, escala en cm).

Su diabetes fue tratada apropiadamente con dieta y drogas antidiabéticas orales (metformina).  La NLD persistió y se ulceró posteriormente (fig 3).

Figura 3. Fotografìa del paciente 2: necrobiosis lipoidica ulcerada diabeticorum en pierna derecha.
 

La co-ocurrencia de GA y NLD ha sido reportada sólo en pacientes con DM, con 2 reportes de casos existentes.  Esta triple asociación es particularmente rara en niños con sólo un caso pediátrico reportado en la literatura.

En la observación de los autores de dos niños con esta triple asociación incentivó a revisar la asociación especulativa de GA con DM y considerar factores que pueden enmascarar dicha asociación.

La necrobiosis lipoídica diabeticorum tiene una fuerte asociación con DM, ocurriendo en el 0.3% de los pacientes diabéticos; 65% de los pacientes con NLD son diabéticos, y el 35% restante puede presentar alterada la tolerancia a la glucosa.

Se ha sugerido que NLD resulta de microangiopatía sistémica asociada a DM, aunque la patogénesis exacta de NLD está bajo debate.  La asociación entre GA y diabetes es más débil, y está basada en reporte de casos.

No se demostró asociación entre diabetes tipo II y GA en un estudio caso-control.  Una revisión retrospectiva de Grogg y col identificó 34 casos de GA subcutáneo pediátrico, de los cuáles 2 tenían DM.  Ellos concluyeron que se requieren de estudios futuros prospectivos de GA para establecer una relación formal con DM.

El granuloma anular y NLD tienen diferentes apariencias macroscópicas. El  GA clásicamente consiste en pequeñas pápulas, que varían del rosa pálido al eritematoso-purpúrico, dispuestas en anillos o parches de hasta 5 cm de diámetro.  La NLD consiste predominantemente en placas amarillento-amarronadas con bordes elevados que rodean un centro atrófico y es mucho menos heterogénea.

Tienen diferentes localizaciones: el GA se encuentra típicamente en el dorso de la superficie de pies y manos, y sobre otras prominencias óseas como muñecas, tobillos, rodillas y codos; la NLD es casi invariable la localización en tibia.

Las dos condiciones difieren en su curso clínico.  GA es común en niños, el pico de incidencia es a los 4 años, mientras que la NLD ocurre posteriormente y es rara en la infancia.

El GA es generalmente transitorio, la mayoría de los casos resuelve a los 2 años, mientras que la NLD generalmente tiene un curso crónico y puede ulcerarse y dejar cicatriz.  Se han utilizado varias estrategias para la NLD incluyendo los esteroides tópicos, intralesionales o sistémicos, inmunoterapia incluyendo la ciclosporina y tacrolimus, láser y terapia fotodinámica.  A pesar de éstas diferencias clínicas, el GA y la NLD pueden ser difíciles de distinguir histológicamente.  Ambas muestran una dermatitis cutánea granulomatosa en empalizada, asociada con cambios degenerativos en el colágeno (necrobiosis) y en fibras elásticas.  Las posibles claves histológicas incluyen focos más discretos de necrobiosis con respuesta histiocítica en empalizada en GA a diferencia de una zona de necrobiosis en la NLD, con mayor profundidad a dermis inferior o tejido subcutáneo en NLD comparado con cambios generalmente confinado a dermis superficial y media en la variante histológica clásica de GA.  Los cambios vasculares, con engrosamiento de su pared reportado en la NLD, puede también observarse en GA.

El incremento de la mucina intersticial descripto en el GA también se ha identificado en ejemplos clásicos de NLD y es de dudoso valor identificador.  Es posible que las diferencias clínicas se deban en parte a la localización, de tal manera que procesos patofisiológicos similares que causan GA pueden resultar en una manifestación más crónica y alterada como la NLD cuando ocurre en la tibia.

Sin embargo, las diferencias entre GA y NLD se han demostrado a nivel molecular.  Por ejemplo, Saarialho-Kere y col estudiaron la expresión de varias enzimas celulares intersticiales, y demostraron un patrón diferente de expresión del inhibidor de tejidos metaloproteinasa-1 en GA y NLD.

Los casos presentados ilustran el curso de tiempo en que difieren las 2 condiciones cutáneas.  El GA es más precoz y transitorio, precediendo el inicio de la DM en un caso.  La NLD ocurre posteriormente, luego del inicio de la DM, y persiste indefinidamente.

Los autores especulan que el GA se asocia a DM, pero que la diferencia en tiempo de los diagnósticos puede enmascarar la asociación.  Por lo tanto, los pacientes con GA pueden no haber desarrollado DM, y los pacientes con DM establecida pueden haber tenido GA previamente.

Los autores concluyen que el GA en la infancia debería impulsar la búsqueda de factores de riesgo de comorbilidades y cuando sea apropiado el estudio de diabetes.  Los autores están de acuerdo que se requiere de un estudio prospectivo longitudinal para establecer si el GA es un factor de riesgo temprano o un signo de alarma para el desarrollo de DM.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello