Como la incidencia de isoinmunización Rh ha disminuido en la era post-Rhogam, los pediatras tendieron a adoptar un enfoque “suave” sobre el manejo de la bilirrubina. Algunos autores no coincidieron con este enfoque, sugiriendo que la pérdida de interés acerca de la ictericia podría causar un resurgimiento del kernicterus. Las políticas de atención médica administradas también resultaron en una drástica disminución de la estadía hospitalaria de los recién nacidos. A partir de mediados de la década de 1990, una serie de informes demostraron la ocurrencia continua de kernicterus en niños de término sanos. Por otra parte, el Registro Piloto de Kernicterus sugirió una incidencia cada vez mayor de casos de kernicterus, un problema que puede ser agravado por el aumento de la incidencia de nacimientos prematuros y por el efecto conocido de la menor edad gestacional en la hiperbilirrubinemia. Observaciones similares fueron hechas en informes de Dinamarca y Brasil. En 2001, las declaraciones emitidas por la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades advirtieron a los profesionales sobre la amenaza cada vez mayor de kernicterus y sugirieron la necesidad de cambios en las prácticas para su prevención. La Comisión Conjunta de Alerta de Eventos Centinelas ubicó la detección universal de bilirrubina previa al alta como primera en su lista de estrategias de reducción de riesgos. En 2004, el Academia Americana de Pediatría (AAP) revisó su guía de prácticas clínicas sobre hiperbilirrubinemia en recién nacidos sanos. La nueva directriz incluyó recomendaciones para un enfoque sistemático de la evaluación del riesgo de hiperbilirrubinemia previa al alta para todos los neonatos. Mientras se consideraba al screening universal como "el mejor método documentado para evaluar el riesgo de hiperbilirrubinemia subsecuente", la AAP le brindó a los médicos la opción de 2 estrategias de evaluación de riesgos previo al alta: la medición de bilirrubina mediante la incorporación de nomogramas horarios específicos que permitan estratificar grupos de riesgo, o la evaluación clínica del mismo.
Desde la publicación de la Guía de Prácticas Clínicas de la AAP en el año 2004, la eficacia de la detección universal de bilirrubina previa al alta ha permanecido cuestionada. En el 2006, un reporte de Eggert y col. describió el resultado de la aplicación del screening universal de bilirrubina en un sistema de salud de 18 hospitales regionales. Se observaron reducciones significativas en la incidencia de los niveles de bilirrubina de ≥ 20 md/dl y ≥ 25 mg/dl (430 µmol/l). Para el nivel de bilirrubina ≥ 30 mg/dl (510 µmol/l), definido por el Foro Nacional de Calidad como suceso notificable, se observó una tendencia hacia la reducción, pero el estudio no tuvo el poder suficiente para evaluar la importancia en estos resultados. El estudio más amplio de los autores informa los resultados de la institución de la detección universal de bilirrubina previa al alta en un sistema hospitalario nacional en el que ocurren aproximadamente el 5% de los nacimientos en los EE.UU.
Métodos
La Corporación Hospitalaria Americana (CHA) es el sistema hospitalario más grande de los Estados Unidos, con instalaciones en 21 estados. Publicaciones previas indicaron que la composición demográfica de esta población de pacientes era representativa de los Estados Unidos como un total. En 2003, por recomendación de su grupo de trabajo clínico perinatal, la CHA se comprometió a realizar un programa de detección universal de bilirrubina neonatal previa al alta en un esfuerzo por eliminar los niveles de bilirrubina ≥ 30 mg/dl en recién nacidos sanos. A cada establecimiento del CHA se le solicitó aprobar y aplicar políticas para el screening universal previo al alta que incluyó evaluación de bilirrubina en suero o transcutánea horario-específica, así como la disposición para el seguimiento neonatal guiado por los nomogramas desarrollados por Bhutani y col. Estas guías proporcionan identificación de los recién nacidos de alto riesgo, el calendario de seguimiento de la bilirrubina neonatal y su evaluación repetitiva en base al nivel de bilirrubina en una hora específica previo al alta. Estas mediciones aumentan la adopción de protocolos establecidos en la versión revisada de las guías de prácticas clínicas de la AAP. De los 126 hospitales del CHA participantes al inicio del proyecto, 10 fueron excluidos o bien porque dejaron de hacer obstetricia o porque se alejaron del sistema antes de la realización del estudio. Se obtuvo para cada hospital una fecha de inicio oficial para la detección universal de bilirrubina. Se recogieron prospectivamente en cada hospital las cifras mensuales de nacidos vivos y de neonatos con hiperbilirrubinemia. Estos niños fueron asignados en los grupos con y sin screening para su análisis. Para las fechas de inicio que se ubicaron después del primero de mes, los nacimientos mensuales del hospital se ajustaron en consecuencia.
Todos los neonatos que fueron evaluados en una instalación del CHA dentro de los 28 días de vida con niveles de bilirrubina sérica total de ≥ 20 mg/dl entre el 1 de mayo 2004 y el 31 de diciembre del 2008, fueron identificaron a partir de un sistema informático de laboratorio en común. Para los pacientes con múltiples resultados, sólo el valor más alto fue utilizado para el análisis. Los neonatos con valores de bilirrubina ≥ 25 mg/dl fueron divididos en grupos con o sin detección sobre la base de la fecha de inicio del screening en el hospital donde se presentaron. Los datos fueron recogidos por 2 personas específicas (la coordinadora de enfermería perinatal y el director de gestión de riesgo) en cada instalación para asegurar la exactitud de los datos y para presentarlos en forma trimestral a la central. La hipótesis que guió el análisis de los datos fue que la institución de la detección universal de bilirrubina previa al alta reduciría la incidencia de valores posteriores de bilirrubina ≥ 25 mg/dl, y especialmente los valores de bilirrubina ≥ 30 mg/dl. Una segunda hipótesis fue que esta reducción se conseguiría sin aumentar el número total de valores de bilirrubina ≥ 20 mg/dl (utilizado como sustituto del aumento del uso de recursos). El número y proporción total de neonatos que se sometieron a fototerapia también se analizaron para cada uno de los años del estudio. Se utilizó prueba de x2 con corrección de Yates para evaluar la importancia de las diferencias entre grupos. Este fue un proyecto de mejora de calidad que utilizó datos deidentificados para su análisis.
Resultados
Un total de 1.028.817 niños nacieron en los hospitales del estudio entre mayo de 2004 y diciembre de 2008. En base a las fechas de inicio declaradas, 129.345 nacimientos ocurrieron antes de la aplicación de la detección universal de bilirrubina. Los otros 899.472 nacimientos ocurrieron después de las pruebas rutinarias de detección de bilirrubina previa al alta implementadas en los hospitales donde se dieron los nacimientos. Al comienzo del período de estudio, un pequeño número de hospitales ya estaban realizando el screening universal. Hubo un rápido cambio en la segunda parte del 2004 para que la mayoría de los niños antes del 2005 estuvieran siendo examinados. Todos los centros habían implementado el screening universal previo al alta para el 1 de enero de 2006. Después de este periodo, se observó una tasa de cumplimiento del screening en todo el sistema de ≥ 98% en cada trimestre del estudio.
Los niños con niveles de bilirrubina ≥ 25 mg/dl detectados entre mayo de 2004 y diciembre de 2008 fueron asignados a los grupos con y sin screening en base a la política vigente en el hospital de nacimiento. La institución de la detección universal de bilirrubina previa al alta fue seguida por una disminución marcada tanto de los niveles de hiperbilirrubinemia de 25 a 29,9 mg/dl y de los niveles ≥ 30 mg/dl. La incidencia de niveles de bilirrubina de 25 a 29,9 mg/dl se redujo un 38%, y los niveles de bilirrubina de ≥ 30 mg/dl se redujeron en un 65%. Estos reducciones fueron estadísticamente muy significativas con odds ratios e intervalos de confianza de 0.62 (0.46-0.83) y 0.35 (0.18-0.71), respectivamente.
Para los neonatos con niveles de bilirrubina de 20 a 24,9 mg/dl, hubo un descenso pequeño, pero altamente significativo (P=0.0027) en la hiperbilirrubinemia severa del 2004 al 2005 coincidente con la aplicación del screening universal. La magnitud de la reducción siguió aumentando en los años siguientes. No se observaron efectos adversos clínicos asociados al screening.
Esta reducción de la hiperbilirrubinemia severa se asoció con un aumento pequeño pero altamente significativo en el uso de fototerapia neonatal en cada año luego del inicio de la detección universal. La fracción de recién nacidos que recibieron fototerapia aumentó del 4.4% de todos los partos en 2004 a 5.1% de todos los nacimientos en el 2008, con una media de 4.9% durante los años 2005-2008. De los 11.186 niños que recibieron fototerapia en el 2008, 10.541 (94.2%) fueron tratados durante su internación post-natal, 565 (5.1%) no fueron tratados durante la internación de nacimiento pero requirieron hospitalización posterior para fototerapia, y 80 (0.7%) recibieron fototerapia tanto en la admisión de nacimiento como posteriormente.
Como parte del esfuerzo para mejorar la calidad, se extrajeron datos clínicos adicionales para cada uno de los 8 niños que se presentaron en el 2008 con niveles de bilirrubina ≥30 mg/dl. Dos neonatos tenían déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, una condición congénita de especial importancia en determinados lactantes de raza negra con riesgo. Además, un niño tenía hipotiroidismo y otro niño múltiples anomalías letales. Dos niños fueron atendidos en centros no pertenecientes al CHA. En los otros dos casos, los padres no habían cumplido con las citas de seguimiento programadas.
Discusión
En esta serie contemporánea abarcando más de 1 millón de nacimientos, la aplicación de un programa de detección universal de bilirrubina previa al alta se asoció con una disminución dramática y estadísticamente significativa en la incidencia de neonatos con bilirrubina de 25 a 29.9 mg/dl y en aquellos con niveles de bilirrubina ≥ 30 mg/dl. Aunque se demostraron resultados similares con el screening universal en lactantes de grupos previos de una población regional mucho más pequeña y en proyectos piloto, los datos de los autores son los primeros en demostrar la eficacia de tal programa en una población amplia y demográficamente heterogénea. El presente informe es también el primero en mostrar una caída estadísticamente significativa en los niveles de bilirrubina de ≥ 30 mg/dl en neonatos.
La verdadera incidencia de hiperbilirrubinemia no está bien documentada. Bhutani y col. estimaron la incidencia de hiperbilirrubinemia severa (≥ 20 mg/dl), extrema (≥ 25 mg/dl) y peligrosa (≥ 30 mg/dl) mediante la combinación de datos de un número de diferentes estudios. Sus incidencias aproximadas por cada 100.000 nacimientos fueron 1400, 140 y 10, respectivamente. Para los niveles de bilirrubina de ≥ 25 mg/dl, la incidencia de base de los autores de 50 por cada 100000 nacimientos fue menor a las estimaciones de Bhutani y col. Esto puede estar relacionado con diferencias en la demografía de estas poblaciones o en los patrones de práctica frente a estudios más antiguos. Para los niveles de bilirrubina de ≥ 30 mg/dl, la incidencia previa a la intervención fue comparable al 10 por 100.000 estimado por Bhutani y col. La incidencia actual de kernicterus clínico y encefalopatía por bilirrubina en los Estados Unidos es desconocida, sin embargo, estimaciones incluyendo datos de Dinamarca y del Reino Unido sugiriendo una incidencia en el rango de 1 por cada 50000 nacimientos, indican que aproximadamente 8 casos de kernicterus pueden haber sido prevenidos en esa población mediante esta política de screening universal. Son necesarias investigaciones adicionales sobre la incidencia actual de kernicterus y encefalopatía bilirrubínica y sobre la habilidad de las intervenciones para prevenir nuevos casos.
El estudio de Eggert y col. excluyó a los lactantes nacidos fuera de su hospital para el análisis. La combinación de la pérdida de los neonatos de otros centros y la exclusión de los niños nacidos fuera del sistema resultaría en una incidencia baja artificial. El análisis de los autores incluyó pacientes nacidos fuera del sistema, permitiendo aproximarse mejor a la incidencia actual de los distintos niveles de hiperbilirrubinemia en la población. La inclusión de estos niños no afectaría sustancialmente los resultados primarios por 2 razones. En muchas regiones, el CHA tiene un sistema integrado verticalmente en el que los pacientes son derivados para atención especializada a otras instalaciones del mismo, limitando la pérdida de pacientes en centros fuera de este sistema. Más importante aún, este fue un estudio comparativo; los autores no tuvieron ninguna razón para pensar que el ingreso y eflujo de casos de hiperbilirrubinemia difirieran antes y después de la institución del screening universal de bilirrubina. Además, la inclusión de tales niños, en todo caso, resultaría en una atenuación aparente más que en una exageración de los efectos de este programa de detección.
La medición del nivel de bilirrubina en suero previa al alta no pudo haber resultado en una disminución en el número de neonatos con hiperbilirrubinemia severa en ausencia del aumento del uso de la fototerapia. Por lo tanto, podría esperarse la demostración de los autores de un aumento modesto pero estadísticamente significativo del uso de fototerapia neonatal. Este hallazgo es una validación adicional importante de que el descenso de neonatos con hiperbilirrubinemia severa se vinculó causalmente con la introducción del screening universal y el tratamiento posterior de los niños adecuados, más que con cualquier cambio en la demografía del paciente o en la frecuencia de la enfermedad en el tiempo.
La cuantificación de la relación costo-eficacia de los programas universales de detección de bilirrubina está fuera del alcance de este análisis. Se midió la incidencia de los niveles de bilirrubina de 20 a 24.9 mg/dl, generalmente asociado con readmisión, y se encontró una disminución pequeña pero significativa en los datos del 2004-2005 y disminuciones mayores en los años sucesivos. Esto sugiere que el screening universal no aumenta las tasas globales de rehospitalización, generando potencialmente ahorro de gastos. Por el contrario, ese ahorro debe confrontarse con el costo de la fototerapia y con el aumento potencial en la duración de la estadía hospitalaria en un 0.5% adicional de los niños. De manera similar, los cálculos ubican el costo por caso evitado de kernicterus mediante detección universal en el rango de millones de dólares por cada uno, que se equilibra con los costos de la atención de por vida de los pacientes con kernicterus en el mismo rango. Cabe señalar que el screening universal de bilirrubina previa al alta fue aprobado recientemente por la Sociedad Pediátrica Canadiense, en un entorno donde el cuidado de la salud es en gran parte propiedad del gobierno y en el cual la operatividad y la rentabilidad son de suma importancia y preocupación.
Aunque resulta gratificante demostrar el impacto sostenible de esta intervención, los datos presentados sugieren que el screening universal de bilirrubina en forma aislada no fue responsable de todas las mejorías observadas en los resultados. Con la publicación de las guías de prácticas clínicas de la AAP en el 2004, el grupo de trabajo clínico perinatal consideró que no se podría aprobar la detección de bilirrubina previa al alta sin al mismo tiempo implementar el resto de las recomendaciones de la AAP. Además, cambiar las prácticas y percepciones de los miles de enfermeras y médicos involucrados en el cuidado de los niños es un proceso más largo que la implementación de estudios de laboratorio. Es probable que factores tales como la educación del personal adicional, el aumento de la conciencia del médico y de los padres sobre los riesgos de la hiperbilirrubinemia y del kernicterus, y el aumento del apoyo a la lactancia hayan contribuido a la reducción continua de la hiperbilirrubinemia; sin embargo, la medición universal de bilirrubina previa al alta fue el eje de un programa sistemático mayor de prevención de la hiperbilirrubinemia, y cuyos efectos todavía están siendo revelados. Este programa fue bien aceptado por la inmensa mayoría de las enfermeras, los médicos, y los padres.
Conclusiones
El análisis de estos datos, incluyendo los de los 8 niños que tenían niveles de bilirrubina ≥ 30 mg/dl, presentado en 2008, sugiere que en gran medida los autores han logrado eliminar los niveles de bilirrubina neonatales asociados con el desarrollo de encefalopatía en niños sanos nacidos en los hospitales del CHA, recomendando su seguimiento.
Comentario: Los avances científicos en la medicina actual y las políticas de salud vigentes, han permitido en gran medida una mejor evolución y sobrevida de los niños nacidos pretérmino y una disminución del periodo de internación del niño de término luego de su nacimiento. Estas situaciones, entre otras, pueden favorecer el desarrollo de hiperbilirrubinemia que muchas veces escapa a la detección de los padres y de los médicos, sobre todo si no existe un control clínico precoz del niño, pudiendo llevar en casos graves al desarrollo de kernicterus. Este estudio demuestra la importancia de la implementación de un screening universal de bilirrubina previo al alta neonatal en un gran sistema hospitalario a fin de disminuir el riesgo de complicaciones. Cada sistema hospitalario deberá considerar cuál es la mejor estrategia de prevención de hiperbilirrubinemia evaluando costos y efectividad de la misma, para disminuir el riesgo de encefalopatía por hiperbilirrubinemia y mejorar de esta manera la calidad de vida de sus pacientes.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol