Introducción

Se define la intususcepción como el telescopaje de un segmento proximal del intestino dentro de la luz del segmento distal adyacente. Fue reportada por primera vez en 1674 por Barbette de Ámsterdam y sigue siendo una entidad relativamente rara en la población adulta [1]. Sólo el 5% de todas las intususcepciones son encontradas en los adultos y comprenden 1-5% de todos los casos de obstrucciones intestinales [2]. El mecanismo exacto que precipita una intususcepción es aún desconocido. Se cree que cualquier lesión en la pared del intestino o irritante dentro de su luz, puede alterar el patrón normal de peristalsis y causar una invaginación, llevando a la intususcepción [3,4]. El diagnóstico es difícil dado que los síntomas son inespecíficos. Por lo tanto, las imágenes radiográficas, particularmente por tomografía computada (TC) y resonancia magnética nuclear (RMN), han sido el pilar principal para el diagnóstico [2,5-7].

El significado clínico de un hallazgo radiográfico de intususcepción es desconocido. Los hallazgos pueden deberse a una verdadera intususcepción con puntos de referencia verificados durante la exploración, o a un telescopaje intestinal transitorio, sin ninguna secuela clínica. Frecuentemente, esos hallazgos radiográficos son descubiertos durante estudios realizados por otras causas. La decisión sobre cómo manejar a esos pacientes sobre la base de un hallazgo radiográfico es un dilema clínico. Este estudio examina los resultados clínicos en pacientes en los que se halló una intususcepción en la TC. Los autores identificaron aquellos factores clínicos que pueden estar asociados con una verdadera intususcepción y con la necesidad de una rápida intervención quirúrgica y apuntan a establecer guías para el manejo de la intususcepción del adulto (IA).

Métodos

Se realizó una revisión retrospectiva de los registros de pacientes adultos con sospecha de intususcepción en la TC, en al Mount Sinai Medical Center, desde 2001 hasta 2007. Los casos fueron identificados mediante el uso de una base de datos radiológicos utilizando las palabras clave “Intuss”, “Intussusception”  e  “Intestinal invagination”. Se determinó la presencia de una intususcepción si se comprobaba una apariencia de intestino dentro de intestino en al menos 2 secciones. Se usó material de contraste administrado oralmente en todos los exámenes tomográficos. Los registros fueron revisados en relación con los datos demográficos de los pacientes, historia médica, predisposición y características actuales, estudios diagnósticos, resultados de laboratorio, opciones de tratamiento y curso hospitalario. Se efectuó una evaluación ciega por parte de un radiólogo, para determinar la longitud y el sitio del segmento intususceptado. Como es un estudio retrospectivo, los hallazgos y algoritmos de tratamiento se basaron en el criterio médico al momento de los hechos. El Comité de Revisión Institucional aprobó la realización de este estudio.

Análisis estadístico

Se usaron análisis con prueba de Chi cuadrado para hallar asociaciones entre una intususcepción verdadera y factores clínicos, incluyendo edad, sexo, síntomas, fiebre, antecedentes de malignidad o procedimientos abdominales previos, número, sitio, longitud de las intususcepciones y hallazgos radiográficos de obstrucción. También se usó análisis univariado para hallar asociaciones entre lesiones neoplásicas y no neoplásicas. Sólo las variables que se aproximaron a la significación estadística (P< 0,05) en el análisis univariado fueron analizadas utilizando una regresión logística multivariable, para identificar los factores independientemente asociados con una verdadera intususcepción.

Resultados

Se halló una IA en la TC de 80 pacientes (34 hombres y 46 mujeres) durante el período en estudio (2001-2007). La edad media de los pacientes fue de 45 años (rango 20-101). La duración media de los síntomas fue de 14 días. Antecedentes de malignidad abdominal fueron observados en 14 pacientes. Treinta y seis pacientes tenían antecedentes previos de cirugía abdominal. Se hallaron síntomas inespecíficos en la mayoría de los pacientes (Tabla I). La radiografía directa de abdomen mostró obstrucción intestinal en 9 casos. La intususcepción se diagnosticó en la TC en todos los pacientes (100%). En la TC, la intususcepción fue enteroentérica en 85%, enterocólica en 6% y colocólica en 9%. Las imágenes demostraron intususcepciones múltiples en 6% y hallazgos obstructivos en 11% de los pacientes. La longitud promedio de la intususcepción fue 4 cm (Tabla II). El patrón patognomónico del “signo del blanco” se describió en 17 casos.

TABLA I: Síntomas presentes y hallazgos clínicos

TABLA II: Características de la intususcepción en las imágenes de TC

* Sitios múltiples de intususcepción

Cuarenta y ocho pacientes presentaron mínimos hallazgos clínicos y se consideró que tenían sólo hallazgos radiográficos incidentales de intususcepción. Se observó que las intususcepciones radiográficas fueron simples en lugar de múltiples en todos esos pacientes y el 94% fueron enteroentéricas en lugar de comprometer el colon. Nueve de los 48 pacientes fueron sometidos a cirugía por otras razones y no se halló la intususcepción. Ninguno de los 48 pacientes presentó secuelas clínicas relacionadas con la intususcepción sospechada. En los pacientes en los que se sospechó una intususcepción colónica por la TC (n = 3), se comprobó finalmente durante la cirugía, que presentaban un absceso tubo-ovárico, colitis y diverticulitis. Todos, excepto el absceso tubo-ovárico fueron confundidos con intususcepción. Se realizó TC de seguimiento en 23% comprobándose en todos la resolución de los hallazgos previos.

En treinta y dos pacientes se sospechó clínicamente una intususcepción. La mayoría de ellos presentó síntomas obstructivos (63%) y dolor abdominal (84%). Los pacientes en este grupo tuvieron intususcepciones múltiples (16%) sospechadas en la TC, compromiso colónico (28%) y hallazgos radiográficos de obstrucción (19%). Además, la longitud radiográfica de la intususcepción fue mayor en esos pacientes. Las características de ambos grupos se resumen en la Tabla III. El 56% de los pacientes con sospecha de enfermedad fueron explorados con base en los hallazgos clínicos y de la TC y en 12 se halló una verdadera intususcepción. La especificidad operatoria de la IA fue sólo del 67% sobre las lesiones con alta sospecha por los hallazgos clínicos y tomográficos. Se encontró un punto de referencia patológico en 9 casos (Tabla IV). Catorce de los pacientes en este grupo fueron observados. En trece se repitieron las imágenes y se descubrió la resolución del hallazgo previo. Una intususcepción persistente se observó 2 meses después en 1 paciente. Éste fue observado y el hallazgo se asoció con una causa final idiopática. Todos los pacientes con exploración negativa se recuperaron sin complicaciones. Además, la longitud promedio de intususcepción fue respectivamente de 8,5 cm y 3,3 cm para las intususcepciones verdaderas versus las no patológicas.

TABLA III: Características de la enfermedad incidental versus sospechada.

TABLA IV: Ubicación y causa de las intususcepciones verdaderas

En el análisis univariado, los factores significativamente asociados con una intususcepción verdadera fueron los hallazgos clínicos y radiográficos de obstrucción, longitud (> 3,5 cm) y compromiso del colon (P  < 0,05; Tabla V). La edad, género, antecedentes de malignidad y número de lesiones no estuvieron significativamente asociados con la intususcepción verdadera (P > 0,05). En el análisis multivariado, los factores tales como obstrucción en los estudios por imágenes (P = 0,027) y el compromiso colónico (P  = 0,008) estuvieron independientemente asociados con una intususcepción verdadera. La longitud de la intususcepción no fue significativa en el análisis multivariado. Los factores significativamente asociados con lesiones malignas fueron la obstrucción en los estudios por imágenes (P = 0,036), longitud de la intususcepción (P  = 0,011) y sitios colocolónicos (P  < 0,01).

TABLA V: Factores de riesgo asociados con una intususcepción verdadera

Discusión

La intususcepción es infrecuente en adultos en comparación con la población pediátrica. La IA es responsable por sólo el 5% de todas las intususcepciones, el resto se observa en infantes menores de 2 años [8]. La edad media de presentación es en la sexta o séptima décadas de la vida [2,3]. La presentación clínica de la IA varía considerablemente, dependiendo del sitio de la intususcepción y de la posibilidad de autoreducción. Los síntomas pueden ir desde un dolor abdominal leve a los más agudos de obstrucción intestinal. La tríada clásica de dolor abdominal, masa palpable y heces con sangre, raramente es encontrada y no estuvo presente en este estudio [2,8]. Varias modalidades de estudios por imágenes pueden ayudar a identificar la lesión causante. La radiografía directa de abdomen muestra generalmente signos de obstrucción intestinal y, si la lesión es de variedad ileocólica o colocólica, se puede observar un signo de “media luna” [3,9]. La seriada gastrointestinal y la enema de bario pueden mostrar una apariencia de “resorte enrollado” o una forma de “taza” llenando el defecto [2,8,10]. En esta serie, se realizó un estudio con enema de bario a 2 pacientes, confirmando una lesión cecal y en el intestino delgado. La TC de abdomen ha sido reportada como la modalidad de diagnóstico por imágenes más útil [2,5,6]. Los hallazgos son típicamente reportados como una apariencia de “blanco”, una masa con forma de “salchicha”  o una “masa reniforme”.

Aunque la TC es la modalidad más certera de diagnóstico en la mayoría de las series, una intususcepción verdadera sólo fue notada en 12 pacientes en el presente estudio, dando una especificidad diagnóstica de solamente el 26%. Esto es concordante con otros estudios que han hallado que la intususcepción raramente es diagnosticada preoperatoriamente, probablemente debido a la variabilidad en la presentación clínica y a la imprecisión del diagnóstico por imágenes [2,10]. En este estudio, los autores hallaron que la intususcepción es un hallazgo relativamente inespecífico en la TC. Aproximadamente el 75% de los hallazgos radiográficos terminaron finalmente sin secuelas clínicas significativas. Típicamente, las imágenes características reportadas no se correlacionaron con la intususcepción verdadera y no fueron significativas en la presente serie. De los 12 pacientes con intususcepciones verdaderas, sólo en 3 se halló el patrón patognomónico de un “signo del blanco” en el estudio por imágenes. La Figura 1 demuestra los hallazgos tomográficos de una intususcepción verdadera versus una falsa.

FIGURA 1: Hallazgos radiográficos en una intususcepción verdadera (A) versus una falsa (B)

Los factores significativamente asociados con una intususcepción verdadera en esta serie fueron los síntomas gastrointestinales, obstrucción en los estudios por imágenes, longitud (> 3,5 cm) y compromiso del colon (ileocólica o colocólica; P  < 0,05). En el análisis multivariado, los factores tales como la obstrucción en los estudios por imágenes (P  = 0,027) y el compromiso colónico (P  = 0,008) estuvieron independientemente asociados con una intususcepción verdadera. Esto sugiere que la intususcepción entero-entérica hallada en la TC es raramente significativa clínicamente, siendo probablemente una manifestación de un telescopaje transitorio durante la peristalsis del intestino delgado. Las intususcepciones radiográficas con compromiso colónico son probablemente secundarias a verdaderos puntos de referencia, dado que los crecimientos hiperplásicos o neoplásicos son, por lejos, más comunes en el intestino grueso que en el delgado. Además, la intususcepción del intestino delgado es posible que involucre al íleon distal y el colon proximal, debido a que los puntos de referencia probablemente son restos linfoides hipertróficos de lesiones de Meckel.

Los síntomas obstructivos clínicos y la obstrucción demostrada en los estudios por imágenes siguen siendo determinantes importantes de una intususcepción verdadera. De los 48 pacientes de esta serie en los que se encontraron hallazgos incidentales de IA en la TC, los síntomas obstructivos (6%) y la obstrucción en los estudios por imágenes fueron raros. Por el contrario, en los 32 pacientes con sospecha de intususcepción verdadera, los síntomas obstructivos y la obstrucción en las imágenes fueron mucho más comunes. Esto subraya la importancia del juicio clínico y de la sospecha en estos casos. Los pacientes con síntomas y signos obvios de obstrucción intestinal, tales como nauseas, vómitos o asas intestinales dilatadas con una zona de transición en los estudios por imágenes, deben ser considerados para una pronta exploración. La Tabla VI resume los factores asociados con riesgo alto versus bajo de intususcepción.

TABLA VI: Factores de riesgo: intususcepción verdadera / falsa

La longitud de la intususcepción también fue un factor significativo para predecir una intususcepción verdadera. Cuanto más larga la lesión medida en la TC, mayor probabilidad de un telescopaje verdadero que de una peristalsis transitoria. En efecto, las intususcepciones ileocólicas largas puede ocupar mucho de la cavidad peritoneal y resultar en grandes masas palpables en el examen, o en lesiones ocupantes de espacio en las radiografías directas.

Muchos estudios han mostrado hallazgos similares en adultos diagnosticados con intususcepción del intestino delgado. En un trabajo sobre 37 pacientes adultos con intususcepción del intestino delgado diagnosticada por TC, sólo el 16% tenía un punto de referencia y requirieron cirugía [6]. Por lo tanto, muchos casos de intususcepción del intestino delgado en adultos detectados por TC o RMN, como se vio en la presente serie, no son patológicos [6,11-13]. Se hallaron varias diferencias entre los grupos de pacientes con y sin punto de referencia, en distintos estudios. Se encontró que los pacientes que no tenían puntos de referencia eran más jóvenes y la intususcepción más corta y de menor diámetro y menos probablemente asociada con obstrucción [12]. Lvoff y col., sugirieron que una intususcepción con un largo menor de 3,5 cm en la imagen de TC es sugestiva de un hallazgo auto limitante [6]. Catalano y col., sugirieron que se debe excluir que una intususcepción transitoria en la TC sea incidental, cuando está ubicada en el intestino proximal o cuando hay ausencia de obstrucción y otros hallazgos etiológicos [14]. Por lo tanto, como se observó en la presente serie, no es necesario un estudio diagnóstico agresivo en los pacientes jóvenes con una intususcepción enteroentérica corta y no obstructiva.

El hallazgo radiográfico de una IA sigue siendo un dilema clínico, La mayoría de los casos son hallazgos incidentales en la TC y no tienen secuelas clínicas significativas. Muchos casos son atribuidos a un epifenómeno radiográfico transitorio. Los resultados del presente trabajo muestran que sólo el 15% de las intususcepciones en adultos vistas en los estudios por imágenes, eran causadas por un punto de referencia verdadero. De acuerdo con este trabajo, los factores tales como los síntomas gastrointestinales, obstrucción en los estudios por imágenes, longitud de la intususcepción > 3,5 cm y compromiso colónico, son significativos y garantizan un estudio adicional y una posible intervención quirúrgica.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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