Aunque las fracturas son un hallazgo frecuente en niños abusados físicamente, los médicos pueden tener dificultades para diferenciar las relacionadas con abuso de aquellas causadas por trauma accidental; sin embargo, esta distinción es crucial debido a su impacto sobre las consecuencias en el niño. Mientras que las lesiones accidentales conllevan sólo sus riesgos inherentes, las injurias repetidas ocurren en el 35% de los casos de abuso, y 5% a 10% de los pacientes morirán si no hay intervención.
A pesar de los graves riesgos asociados con el reconocimiento tardío de fracturas por abuso, la evaluación del paciente para este diagnóstico es a menudo subóptima. Un estudio halló que de 100 niños menores de 3 años que consultaron en departamentos de emergencias (DE) con fracturas de huesos largos, 31 tenían indicadores sugestivos de abuso, pero sólo 1 fue referido a servicios de protección infantil para evaluación adicional. Banaskiewitz y col. demostraron que en lactantes menores de 1 año, la posibilidad de abuso fue subestimada por los médicos del DE en aproximadamente el 28% de los casos, en comparación con el diagnóstico retrospectivo de un equipo pediátrico de protección infantil. Además, una investigación conducida en un DE pediátrico demostró que el 42% de las historias clínicas revisadas no tenían la documentación adecuada para explicar la causa de las fracturas, y por lo tanto, las lesiones infligidas no estaban adecuadamente descartadas.
Esta evidencia sugiere que las fracturas por abuso están probablemente en riesgo de no ser detectadas o de tener reconocimiento tardío; sin embargo, la frecuencia con que esto ocurre sigue siendo desconocida. El objetivo primario de este estudio fue determinar la proporción de fracturas relacionadas con abuso infantil que pasaron desapercibidas en controles médicos previos. Los factores clínicos que pueden haber contribuido con la demora en el diagnóstico también fueron examinados.
Métodos
Población de pacientes
Se incluyeron niños menores de 3 años con fracturas por abuso ocurridas entre enero de 1993 a diciembre de 2007, y derivados al equipo multidisciplinario de Sospecha de Abuso Infantil y Negligencia (SAIN) del Hospital para Niños Enfermos (HNE) de Toronto, Canadá. El SAIN está conformado por pediatras especializados, psicólogos, trabajadores sociales, y profesionales de enfermería. Los miembros del SAIN son los únicos especialistas en abuso infantil en el área de Gran Toronto, y participan en la evaluación de la mayoría de los casos de sospecha de abuso en esa zona. La evaluación del equipo resulta en una clasificación de estas fracturas como abusivas, indeterminadas, o accidentales. La muestra del estudio incluyó sólo los casos para los cuales la primera visita médica fue principalmente por una fractura aislada. Los casos fueron excluidos cuando la presentación clínica del niño era predominantemente coherente con algún otro tipo de trauma, cuando los registros médicos eran inaccesibles, ante la presencia de fracturas astilladas de bordes metafisarios (por lo general asintomáticas), o por causa indeterminada o accidental de la fractura.
Definiciones
Las fracturas fueron consideradas como abusivas cuando se halló al menos 1 de los siguientes criterios: (1) confesión de lesión intencional por alguno de los cuidadores adultos; (2) historia incompatible/inadecuada de los cuidadores primarios, (3) demora inapropiada en la búsqueda de atención médica; (4) explicaciones asociadas insuficientemente con las lesiones; (5) en ausencia de enfermedad ósea, presencia de fracturas infrecuentes para lesiones accidentales y comunes en lesiones abusivas (ej.: fracturas metafisarias de extremidades, fracturas de costillas posteriores no causadas por trauma del nacimiento) y (6) denuncia por un testigo de los abusos.
Un caso fue considerado como "reconocido" cuando se realizó la derivación a autoridades locales de protección infantil la primera vez que el niño fue evaluado por un médico con la fractura(s) índice(s). En contraste, se consideró caso "perdido" cuando el niño tenía por lo menos 1 consulta médica por la fractura(s) índice(s) previa a la visita en la que se confirmó el abuso. En todos los casos perdidos, los signos y síntomas compatibles con fractura y/o el diagnóstico radiológico estuvieron presentes en la visita inicial, pero no se planteó la posibilidad de abuso. A partir de entonces, ≥ 1 de los siguientes casos ocurrieron: (1) el niño presentó mejoría clínica, pero experimentó trauma repetitivo y el equipo SAIN halló la fractura abusiva previa; (2) reconocimiento de signos de alarma y derivación al equipo SAIN durante una rutina de seguimiento de la fractura índice que llevó al reconocimiento de los abusos; (3) los síntomas continuos en el niño llevaron a repetir las visitas no programadas y a la derivación al equipo SAIN con reconocimiento de la fractura índice como relacionada con abuso;(4) las radiografías de la fractura índice inicialmente interpretadas como normales por el médico clínico fueron encontradas patológicas por un radiólogo, lo que requirió un nuevo control cuando la sospecha de abuso se planteó; (5) el autor confesó más tarde el hecho o un testigo se acercó a denunciarlo; y/o (6) se sospechó abuso en un hermano y la revisión de las fracturas del paciente determinó como causa el abuso. La determinación de casos perdidos vs. reconocidos fue realizado independientemente del conocimiento de predictores potenciales. Debido a que los ingresos específicos de las familias no estaban disponibles, se estimaron en base a la renta mediana de las familias de un determinado código postal. En base a la mediana de ingreso familiar en Ontario en el 2006 de $ 60455, el ingreso medio fue entonces clasificado como bajo (< $ 45341,25), medio ($ 45341,25 - $ 90682,50), o alto (> $90682,50). La clasificación de los ingresos fue utilizada como medida sustituta del nivel socioeconómico.
Los factores sociales negativos se definieron a partir de cualquier cuidador primario que presentara ≥ 1 de los siguientes parámetros: padres jóvenes solteros (menores de 20 años y sin conviviencia en pareja al momento de la evaluación del niño); contacto previo del niño con los servicios de protección, historia familiar de encarcelamiento o delictiva, problemas de abuso de sustancias, convivencia en grupos (ej.: vivienda comunitaria) o violencia doméstica. Se definió como estudio óseo positivo ante el hallazgo de fracturas adicionales distintas de la fractura(s) índice(s). En un consultorio de atención primaria, los niños son evaluados por un médico de familia o pediatra. En general, en los DEs que atienden a todas las edades, los niños son vistos por pediatras.
Selección de casos, recolección de datos y revisión
Una vez que el equipo SAIN revisa un caso, la información de referencia es ingresada en una base de datos. En esta base se buscaron pacientes elegibles, y se recolectó información específica de los casos identificados a partir de las historias clínicas originales. La información fue recopilada por 2 asistentes de investigación entrenados en métodos de extracción de datos, e incluyó datos demográficos relevantes del paciente y su familia, historia social, historia de enfermedad actual, detalles de la lesión del niño, curso clínico posterior y datos de las visitas médicas previas relacionadas con la fractura índice. Para los casos perdidos, los datos desde el control médico inicial hasta la visita en la que se diagnosticó abuso fueron revisados por un médico del SAIN, ciego al dictamen final del equipo y al propósito del estudio, para determinar la presencia de indicadores de abuso que deberían haber conducido a una derivación del niño al equipo de protección en esa visita.
Tres miembros expertos del SAIN seleccionaron, a priori, una lista de predictores potenciales que eran independientes del resultado del diagnóstico perdido de abuso, y que fue modificada posteriormente en conformidad con los datos disponibles. Por ejemplo, aunque la raza ha sido fuertemente asociada con derivación a equipos de protección infantil, esta información no es recolectada en la revisión del SAIN. La lista final de estos predictores independientes incluyó los siguientes datos: edad del paciente, sexo, ambiente del DE pediátrico en el que se realizó la visita médica inicial, evento relatado para la lesión, fractura de extremidades, padres separados y bajo nivel socioeconómico. Algunas de las variables utilizadas de forma rutinaria en la determinación de casos de abuso no pueden considerarse como indicadores porque no son independientes del resultado.
Luego de completar la recolección de datos, la información de cada paciente fue examinada por un médico pediatra del DE en colaboración con los 2 asistentes de investigación. Los datos faltantes se imputaron mediante la inserción de los valores de mediana (categóricos) o media (datos continuos) de los grupos de datos respectivos en casilleros en blanco.
Análisis
El tamaño de la muestra se calculó mediante el método de Hsieh, y se utilizaron los siguientes parámetros: α= 0.05, y β = 0.20, proporción estimada de fracturas por abuso perdidas del 20%, y un odds ratio (OR) de 2 de casos perdidos de abuso correspondiente a un aumento de 1 desvio standard (DS) del valor medio de la covariable. En este estudio hay múltiples covariables, y una posibilidad de cierta correlación desconocida entre las mismas. Por lo tanto, se estimó un valor conservador de p= 0.5, y el tamaño muestral total mínimo ajustado fue por lo tanto de 182.
Se utilizó análisis univariado para evaluar si una variable en particular se asociaba con la variable de resultado de interés (caso perdido de fractura por abuso). Para esta última, se utilizó test x2 Pearson para los valores categóricos y t test de Student independiente para variables continuas. Las variables independientes con p ≤ 0.20 y con cualquier interacción relevante y los términos confusores se ingresaron en un modelo de regresión logística multivariado utilizando el método de selección que se describe a continuación.
Se introdujeron en el modelo aproximadamente 14 casos perdidos por variable, cumpliendo los criterios mínimos de 10 eventos por variable para reducir al mínimo el sobreajuste de los datos. Se utilizaron las pruebas de Wald y de probabilidad de relación para eliminar de forma iterativa las variables no contributivas del modelo. La eficacia del ajuste del modelo final a los datos se evaluó mediante el test de Hosmer-Lemeshow. Se trazó una curva operativa para comprobar la capacidad de predicción del modelo. Las probabilidades de un caso de ser perdido para una variable dada fueron notificadas con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%).
Resultados
Este estudio incluyó a 258 pacientes elegibles con fracturas por abuso. De éstos, 54 (20.9% [IC 95%: 15.8 -26]) tenían por lo menos 1 control médico previo en el que el abuso fue omitido. De los 145 niños con fractura de extremidad abusiva, 41 (28.3% [IC 95%: 20.8 -35.8]) fueron casos "perdidos." Desde la visita inicial por la fractura(s) índice(s), la mediana de demora para el diagnóstico de abuso fue de 8 días (mínimo: 1, máximo: 160), y la mediana de visitas médicas de 1 (mínimo: 1, máximo: 3). De los niños que asistieron nuevamente a control luego de que la causa de la fractura se perdiera, 9 (16.7%) presentaron nuevas lesiones por abuso. En 7 de estos casos existió una fractura diferente, 1 niño tuvo lesiones abdominales severas, y otro trauma cefálico grave que resultó en su fallecimiento.
La interpretación incorrecta de los resultados de las radiografías dio como resultado 18 (33.3%) casos perdidos, 7 de los cuales fueron fracturas de cráneo. En 7 (13%), la serie de imágenes inicial fue incompleta y las fracturas relacionadas con abuso por lo tanto no fueron vistas. Este subgrupo regresó al DE por persistencia de los síntomas, se realizó un estudio por imágenes más amplio que detectó la fractura, y se derivó el caso al equipo SAIN. Las razones exactas por las que los restantes 29 casos se perdieron no son certeras debido a la falta de datos disponibles; sin embargo, una selección inadecuada o la aceptación de mecanismos inverosímiles pueden haber contribuido a la falta de estos datos. La documentación del SAIN reveló que estos niños tenían factores de riesgo para abuso: 25 (86.2%) de 29 eran no deambuladores, en 26 (90%) el relato de los padres sobre el mecanismo no explicaba las lesiones; y 14 (48.3%) tenían problemas sociales. Además, la revisión de los registros de la visita médica inicial demostró que 13 (50%) de 26 tenían documentación incompleta sobre los acontecimientos anteriores o de los posibles factores de riesgo relacionados con abuso.
El análisis univariado demostró que 3 variables se asociaron significativamente con un diagnóstico perdido de abuso: sexo masculino, visita inicial a un DE no pediátrico, y fractura de una extremidad. En el análisis no se identificaron ni puntos de interacción ni variables confusoras estadísticamente significativas. En el modelo resultante, la prueba de Hosmer- Lemeshow no rechazó la hipótesis nula de buen ajuste (p=0 718), y la capacidad predictiva del modelo fue buena (área bajo la curva: 0.841). La aplicación de este modelo predice que si los 3 factores están presentes, entonces la probabilidad de que una fractura por abuso se perdiera es del 50%.
Se perdieron 16 historias clínicas y no estuvieron disponibles para su revisión, y si se asume que todos eran casos de abuso reconocidos, entonces la proporción de casos perdidos disminuiría sólo a 54 (19.1%) de 274. De las 139 visitas iniciales que se produjeron fuera del HNE, 3 de 45 de las historias clínicas de casos perdidos y 15 de 94 de los casos reconocidos en la primera visita médica no estaban disponibles para una revisión detallada. En 2 (0.8%) de los 258 casos, el marco clínico inicial no pudo ser determinado. En 16 (6.2%) casos, no estuvo claro si se reportó alguna lesión. En 40 casos (15.5%) la situación de pareja de los cuidadores no estaba disponible. Por último, no se registró ningún código postal en 49 (19%) de los casos. Se realizó análisis de sensibilidad con y sin los datos imputados para estas variables faltantes y no reveló ninguna diferencia significativa.
Discusión
Este estudio es el primero en informar la frecuencia del reconocimiento tardío de fracturas por abuso en niños. El diagnóstico de una quinta parte de los niños con fracturas por abuso se perdió en las visitas médicas iniciales, comparable a lo reportado para otros tipos de abuso; sin embargo, los autores desconocen cuántos casos de fracturas por abuso no son nunca detectados. Se halló también que los niños de sexo masculino, aquellos evaluados en un ámbito de atención primaria o un DE no pediátrico, y/o con una fractura de extremidades parecen estar en mayor riesgo de que la etiología abusiva de la fractura escape a la detección del médico en una visita inicial.
En aproximadamente el 17% de los casos perdidos de abuso, los niños sufrieron lesiones repetidas y sostenidas entre la visita inicial y el eventual diagnóstico de abuso; previamente Oral y col. también hallaron fracturas no diagnosticadas que dieron lugar a graves lesiones por abuso. El estudio óseo total que se llevó a cabo durante las visitas posteriores puede tener un impacto mayor en el diagnóstico correcto. En este estudio, dos tercios de los pacientes tenían fracturas curadas identificadas por radiografía, y esto es mayor que lo reportado previamente. Esto destaca la importancia de tener un bajo umbral de consideración para realizar un examen óseo completo en niños que puedan estar en riesgo de abuso, antes de considerar las fracturas como accidentales.
En los 54 casos perdidos, aproximadamente un tercio de las fracturas no fueron detectadas en las radiografías iniciales, siendo Canadá un país donde la interpretación radiológica inmediata no es una práctica rutinaria en el DE o en consultorios, y en el cuál los pediatras tienen habilidades limitadas para el reconocimiento de las fracturas en las radiografías. Esto es cierto en particular para las fracturas de cráneo, y la identificación de este tipo de lesión, especialmente en niños muy pequeños, puede impulsar al médico a evaluar otros factores de riesgo para malos tratos. Este estudio sugiere que los médicos deben considerar seriamente la consulta con un radiólogo cuando la presencia de una fractura pueda conducir a la sospecha de abuso.
En este estudio, fue más probable que el diagnóstico de abuso se perdiera cuando el niño era evaluado en un DE general o en un ámbito de atención primaria. Estos resultados apoyan los de Trokel y col., que encontró tasas bajas de abuso en pacientes con lesión cerebral traumática o fractura de fémur evaluados en hospitales generales en comparación con sus homólogos pediátricos. Esto podría sugerir que el diagnóstico de abuso puede perderse en estos entornos. Los clínicos que trabajan en estas áreas carecen de experiencia en el reconocimiento de fracturas relacionadas con abuso a pesar de la presencia de indicadores de riesgo. Esta investigación apoya la necesidad de programas de mejora de calidad de atención en hospitales generales y centros de asistencia primaria.
Los niños con fracturas de extremidades causadas por abuso también estuvieron en mayor riesgo de que sus lesiones fueran atribuidas a causas accidentales. Aunque este tipo de fracturas son las lesiones óseas más frecuentes en niños maltratados, la literatura radiológica muestra que éstas también tienen la más baja especificidad para la detección de abuso. Ninguna fractura por sí sola permite distinguir entre trauma accidental o no accidental, pero la probabilidad de abuso aumenta cuando hay una fractura en un niño que no deambula y cuando el tipo de fractura incluye el fémur o el húmero en niños menores de 18 meses. En efecto, en este estudio, estos tipos de fracturas en niños no deambulantes fueron frecuentes en los casos en los que se pasó por alto el diagnóstico de abuso. Además, muchas de los casos de fracturas perdidas tenían factores de riesgo asociados para abuso que no fueron adecuadamente evaluados en la visita médica inicial; por lo tanto, la posibilidad de abuso debe ser cuidadosamente considerada en niños con fracturas de extremidades, y deben excluirse los factores de riesgo asociados.
Una fractura relacionada con abuso tuvo casi el doble de probabilidades de no ser detectada en varones que en niñas. Aunque el motivo para esto no es claro, las lesiones en general ocurren con más frecuencia en niños, creando un sesgo al asumir que la causa de la fractura es accidental.
Este estudio tiene limitaciones que merecen consideración. Este fue un estudio retrospectivo con sus limitaciones inherentes, tales como datos faltantes que pueden haber sesgado los resultados de las variables predictoras. Aunque la clasificación de los casos por los autores se basó en las normas actuales disponibles para el diagnóstico de abuso, pudieron haber errores de comprobación. Los niños con fracturas por abuso que no fueron derivados el equipo SAIN y cuyas lesiones se consideraron accidentales no fueron incluidos en este estudio; sin embargo, dado que los registros del DE están a menudo incompletos, una evaluación retrospectiva por el equipo de protección infantil de todos los casos no referidos habría dado lugar solamente a asignaciones especulativas de las causas. Por último, aunque la mayoría de los casos de fracturas por abuso son vistos por el equipo SAIN, algunos de los casos menos complejos pueden no haber sido evaluados. Esto lleva a un potencial sesgo de referencia, y puede resultar en una sobreestimación de la proporción de casos perdidos en la visita médica inicial; sin embargo, el maltrato infantil es subreconocido, y también existe la posibilidad de que se esté subestimando la proporción de casos perdidos.
Conclusiones
Los resultados de los autores sugieren que una considerable proporción de fracturas pediátricas relacionadas con abuso son ignoradas durante la visita médica inicial. Se aportan las siguientes sugerencias que podrían facilitar el diagnóstico de fracturas de abuso. Una detallada revisión del mecanismo y la evaluación de otros factores de riesgo para abuso deben ser incluidos en la evaluación inicial de un niño con fracturas. Los niños no deambuladores tienen un riesgo especialmente alto, y la consulta con el equipo de protección infantil en estos casos suele ser adecuada. Los clínicos deberían tener un bajo umbral para la realización de un examen óseo completo en las poblaciones potencialmente vulnerables, y es recomendable el examen por un radiólogo de cualquier imagen sospechosa que pueda orientar hacia el diagnóstico de abuso. Por último, directivas convenientemente dirigidas a educación o guías prácticas pueden ayudar a lograr mejores resultados en entornos clínicos que son susceptibles a la pérdida del diagnóstico de fracturas por abuso.
Comentario: Las fracturas son lesiones observadas frecuentemente en casos de abuso físico; sin embargo muchas veces pueden ser consideradas accidentales y permitir de esta manera que el niño siga expuesto a un ambiente familiar violento, tal como se describe en este estudio. Para cada caso en particular, es importante considerar el diagnóstico de abuso ante un niño con factores de riesgo familiares o sociales, ante fracturas infrecuentes para la edad del paciente, o cuando el relato de los padres es dudoso o no coincide con el examen físico. Además, sería conveniente la consulta con un especialista en radiología para la interpretación de los estudios por imágenes, a fin de arribar a un diagnóstico preciso y mediante un trabajo multidisciplinario proteger al niño de nuevos actos de violencia.
♦ Traducción, resumen y comentario: Dra. Mercedes Manjarin