Desarrollo

Además de la protección solar, los corticoides tópicos potentes son la principal terapia del lupus eritematoso cutáneo (CLE).  En casos que no responden a los corticoides tópicos sólos, pueden ser necesarias las terapias con antimaláricos, talidomida o inmunosupresores sistémicos.

Sin embargo, hay un subgrupo de pacientes en los que no se puede alcanzar el control adecuado de la enfermedad.  La búsqueda de agentes no esteroides de primera línea condujo a varios reportes que fomentaron la eficacia de los inhibidores de la calcineurina tópicos en el tratamiento de CLE, pero las placas escamosas, gruesas del LE discoide (DEL), un subtipo de CLE, puede presentar una barrera a la penetración adecuada de la molécula activa, y los inhibidores de la calcineurina a las concentraciones disponibles en el comercio han probado ser generalmente decepcionantes en CLE.

Alentados por reportes previos de la eficacia de una formulación especial de tacrolimus 0.3% en propionato de clobetasol al 0.05 en ungüento (TCPO) en pioderma gangrenoso, los autores reportaron el uso de ésta preparación en 2 pacientes con lesiones de DEL severo recalcitrante, que alcanzaron excelente mejoría.  Han extendido el uso de ésta formulación a otros pacientes con CLE recalcitrante.

Métodos

Se revisaron retrospectivamente los pacientes con CLE tratados con TCPO desde el 2002 (grupo TCPO). Para comparar, también se revisaron los pacientes con CLE tratados con tacrolimus al 0.1% tópico en ungüento sólo (grupo TO).  El TCPO formulado en el hospital se entregaba en tubos de 30 gr.  A los pacientes que se les prescribía TCPO o TO para CLE se les aconsejaba aplicarlo 2 veces por día en las lesiones activas, evitando tocar piel normal no involucrada y se revisaban a intervalos de 3 meses.  La respuesta clínica al tratamiento se notaba en cada visita y no se documentaron efectos adversos.  No se realizaron las investigaciones hematológicas de rutina excepto en pacientes con tratamientos sistémicos concomitantes.  La respuesta se evaluaba como pobre, leve, buena o excelente.

Resultados

Los tratamientos previos simples o combinados que fallaron eran propionato de clobetasol 0.05% (CP), isotretinoína oral, cloroquina, clofazimina, talidomida, metotrexate, hidroxicloroquina, mepacrina, prednisolona, azatioprina, mofetil micifenolato,dapsona y oro oral (tabla 1).  Un paciente en el grupo TCPO había recibido previamente TO sin beneficio.  El grupo TCPO comprendía 13 pacientes (2 hombres, 11 mujeres, edad media 48.3 años, duración media de la enfermedad 94.4 meses, rango 3 meses a 25 años).  De los 13 pacientes, 11 tenían DEL, 1 LE sistémico (SLE) y 1 CLE subagudo (SCLE).  Los pacientes con DLE tenían compromiso de la cara o cuero cabelludo, y uno tenía lupus sabañón que afectaba los dedos.  La parte superior de la espalda y pecho eran los sitios principales de compromiso en los pacientes con SCLE, mientras que los pacientes con SLE tenían lesiones faciales.  Se observó una respuesta buena o excelente en 5 de 6 pacientes, respectivamente (figs 1 y 2), un paciente mostró mejoría leve.  TCPO fue ineficaz para el lupus sabañón de un paciente pero se observó buena mejoría en el DLE facial.  Se observó acné y telangiectasias, cada una en 1 paciente.  Un paciente con lesiones faciales atróficas por el uso previo de clobetasol encontraron al TCPO muy graso y discontinuaron el tratamiento.  En los restantes pacientes, se continuó el tratamiento con TCPO por una duración media de 20.2 meses (1-72 meses).  No se observaron efectos adversos en éstos pacientes.  El grupo TO comprendió 5 pacientes (uno masculino, 4 femeninos, edad media 45.4 años, duración media de la enfermedad 99.6 meses, rango 6 meses a 23 años) y duración media de tratamiento de 7 meses (rango 3-24 meses).  Se observó mejoría buena en 1 y leve mejoría en 2 pacientes, y el tacrolimus fue inefectivo en 2 pacientes.  Un paciente reportó irritación local con tacrolimus y discontinuó el tratamiento.

Tabla 1.  Claves demográficas, características basales de la enfermedad y terapias previas de la población en estudio tratada con tacrolimus al 0.3% en propionato de clobetasol al 0.05% en ungüento y tacrolimus en ungüento (TO) sólo.

DEL, lupus eritematoso discoide, SCLE, lupus cutáneo subagudo, SLE, lupus eritematoso sistémico, 1. Propionato de clobetasol 0.05% tópicos, 2. Tacrolimus 0.1% tópico, 3. Prednisolona; 4. cloroquina, 5. hidroxicloroquina, 6.mepacrina, 7.talidomida, 8.oro oral, 9.metotrexate, 10. aziatropina, 11. mofetil micofenolato, 12. dapsona, 13.isotretinoina oral, 14. clofazimina.

Fig 1.  (a)  Lupus eritematoso discoide extensivo activo en mejilla derecha, (b) Apariencia luego del tratamiento intermitente por 4 meses con tacrolimus/clobetasol tópico.

Fig 2.   (a) Lupus eritematoso crónico activo en cuero cabelludo (b) Remisión completa luego del tratamiento por 6 semanas con tacrolimus/clobetasol tópico.

Los autores han reportado previamente  excelente mejoría con TCPO usado en dos pacientes con CLE severo que habían respondido poco a CP y al tratamiento sistémico.  Todos menos 2 pacientes en la cohorte corriente han fallado con el tratamiento con clobetasol y la mayoría de ellos también falló a 2 tratamientos sistémicos antes de la introducción de TCPO o TO al régimen de tratamiento.  La monoterapia con TCPO fue efectiva en inducir mejoría buena a excelente en 8 de 13 pacientes (62%) en pacientes con CLE resistente al tratamiento.  Esta respuesta se mantuvo con la duración del tratamiento (media de seguimiento 24 meses).  TCPO fue efectivo como terapia tópica adyuvante en 3 pacientes que continuaron con terapia sistémica (aunque las lesiones de lupus sabañón presente en uno de éstos pacientes no respondió).

Los hallazgos de los autores sugieren que TCPO puede ser más efectiva que la monoterapia con TO o CP.  La mayoría de las lesiones de CLE que no respondieron a CO mejoraron con TCPO.  Sólo un paciente que había fallado al tratamiento con TO tuvo excelente mejoría con TCPO.  Sólo un paciente de los 5 del grupo TO presentaron una respuesta buena a TO. 

En UK el tacrolimus está disponible en concentraciones de 0.03% y 0.1%. 

Un estudio reciente aleatorizado, doble ciego, no encontró diferencias en la eficacia de TO o CP en el tratamiento de DEL, pero el 61% de los pacientes en el grupo CP desarrollaron telangiectasias a las 3 semanas de tratamiento.  En el presente estudio, a pesar de la duración larga del tratamiento, las telangiectasias como efecto adverso de TCPO se observaron en sólo 1 paciente.  Una posible explicación podría ser el efecto supresor del tacrolimus en el incremento de la producción de interleuquina-1a inducida por el corticoide en los queratinocitos, un posible mecanismo de acción del tacrolimus en la rosácea inducida por esteroides.  Se piensa que otros efectos adversos de los corticoides aplicados tópicamente, ej atrofia cutánea y telangiectasias, también se disminuyen por la combinación de tacrolimus con corticoides tópicos.  Sin embargo, esto es especulativo.

Con respecto al riesgo teórico de malignidad asociada con los inhibidores de la calcineurina, varios estudios epidemiológicos han fallado en mostrar un incremento en la incidencia de cáncer de piel o linfoma en pacientes que usan TO.  Es desconocido si el incremento de concentración de TO en TCPO altera éste riesgo.  TCPO es caro, cuesta 6 veces más que TO.  Esta cohorte pequeña, retrospectiva, sugiere que TCPO puede ser de valor como terapia adyuvante en el tratamiento de LE cutáneo recalcitrante.  Estos resultados requieren confirmación en ensayos controlados aleatorizados.

La terapia con TCPO debería considerarse en pacientes con LE cutáneo que fallan a responder a las medidas convencionales.  El efecto anti-inflamatorio potente de TCPO puede ser de valor en el tratamiento de dermatosis inflamatorias resistentes a otras terapias.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

Evalúa la eficacia de una fórmula de tacrolimus al 0.3% en propionato de clobetasol al 0.05% en ungüento (TCPO) en el tratamiento de CLE y se comparó en el tratamiento con tacrolimus al 0.1% en ungüento sólo (grupo TO).  En el grupo TCPO se observó buena o excelente respuesta en 5 de 6 pacientes, respectivamente, un paciente mostró escasa mejoría.  Se observó telangiectasia y acné en 2 pacientes.

No se observaron efectos adversos.  En el grupo TO, un paciente mostró buena mejoría y 2 mejoría leve.  Los resultados de éste estudio pequeño, restrospectivo, sugiere que TCPO puede ser más efectivo que tacrolimus al 0.1% o clobetasol al 0.05% en ungüento por separado como monoterapia en el tratamiento de CLE recalcitrante.  Se necesitan más estudios controlados aleatorizados para confirmar éstos hallazgos preliminares.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello