Introducción y objetivos
La presencia de trastorno depresivo mayor (TDM) aumenta significativamente la mortalidad de los pacientes con antecedente de infarto agudo de miocardio. Hasta el momento no se conoce la seguridad del tratamiento antidepresivo en estos sujetos. En el estudio Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART) se evaluó la eficacia de la sertralina para el tratamiento de los pacientes que presentaron un TDM luego de sufrir un síndrome coronario agudo. Los resultados obtenidos permitieron sugerir que la sertralina influyó sobre el estado de salud de los participantes. De hecho, su administración se asoció con una tendencia hacia la disminución de las recurrencias del infarto de miocardio, la hospitalización relacionada con la presencia de angina de pecho o insuficiencia cardíaca, la aparición de accidente cerebrovascular y la mortalidad. Asimismo, en el estudio Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) se informó una asociación entre el tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y una disminución significativa de la frecuencia de fallecimientos e infarto de miocardio recurrente.
De acuerdo con lo antedicho, el tratamiento con ISRS podría vincularse con una disminución de la frecuencia de eventos adversos cardíacos graves. En coincidencia, en un estudio realizado en 104 pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular se observaron beneficios duraderos, luego de 9 años de seguimiento, asociados con la administración de antidepresivos durante un lapso de 3 meses. La información mencionada fue considerada por los autores del presente trabajo para plantear la hipótesis de que la administración de sertralina durante un período de 6 meses se asociaría con una disminución de los índices de mortalidad a largo plazo en pacientes con depresión y antecedente de infarto agudo de miocardio.
En esta investigación se evaluó la asociación entre la gravedad de la depresión y la mortalidad durante el período de seguimiento en los pacientes que participaron del estudio SADHART. Según la información disponible, la depresión recurrente y el fracaso terapéutico ante la administración de antidepresivos se asocia con un aumento de la mortalidad. Además, se informó una relación entre la mejoría asociada con la administración de sertralina y la gravedad de los episodios previos de depresión.
Los autores evaluaron si los participantes del estudio SADHART continuaban con vida luego de transcurridos 7 años con el propósito de definir si los factores que predicen la respuesta antidepresiva coinciden con los asociados con una disminución de los índices de mortalidad. Los objetivos del trabajo fueron evaluar el índice de mortalidad a largo plazo, la gravedad de la depresión al inicio del estudio, la presencia de episodios depresivos anteriores, la relación temporal entre el inicio del TDM y el evento coronario agudo índice y la mejoría del estado anímico asociada con la administración de sertralina o placebo.
Pacientes y métodos
En el estudio SADHART se incluyeron sujetos hospitalizados a causa de un síndrome coronario agudo, que padecían TDM, y se valoró la seguridad y eficacia de la terapia antidepresiva con sertralina durante un período de 6 meses. Los participantes fueron evaluados mediante la Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) y la escala Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I). La detección sistemática del TDM se realizó en pacientes de 18 años en adelante. Luego de 2 semanas de un período a simple ciego con placebo se aplicó la Depression Interview Schedule. Los sujetos con TDM fueron distribuidos de manera aleatoria para recibir placebo o sertralina.
Transcurridos cinco años desde la finalización del estudio SADHART la información sobre la última fecha de contacto o sobre la fecha de muerte fue solicitada en los centros de atención de los pacientes. Ante la imposibilidad de comprobar si el participante había fallecido en algún momento de los últimos 18 meses se consultó la base de datos del National Death Index. La medicación administrada resultaba suficiente para que el paciente cumpliera con el tratamiento hasta la siguiente consulta más un adicional para una semana más. El cumplimiento terapéutico se evaluó de acuerdo con la cantidad de comprimidos no utilizados que el sujeto devolvía en la visita subsiguiente.
Resultados
La recolección de datos acerca de si los pacientes continuaban con vida comenzó una vez transcurridos 5 años desde la finalización del estudio SADHART. Esto fue posible en el 97.8% de los participantes. Según la información, el 20.9% de los pacientes habían fallecido. En primer lugar se evaluó la relación entre la gravedad de la depresión y el índice de mortalidad durante el período de seguimiento. De acuerdo con lo observado, la gravedad de la depresión durante la hospitalización se relacionó significativamente con la mortalidad durante el seguimiento. En segundo lugar se evaluó la asociación entre la mortalidad a largo plazo y la presencia de un primer episodio o de episodios recurrentes de depresión. Se constató que los episodios anteriores de depresión o el momento de inicio de este trastorno no influyeron sobre el aumento de la mortalidad.
Los índices de mortalidad correspondientes a los pacientes que recibieron 12 semanas de tratamiento antidepresivo luego de sufrir un síndrome coronario agudo disminuyeron significativamente durante el seguimiento. Por este motivo, los autores evaluaron el efecto del tratamiento antidepresivo durante 24 semanas sobre la mortalidad de los participantes con síndrome coronario y TDM. No se halló un beneficio duradero similar al observado con anterioridad. Es decir, la mortalidad a largo plazo no se vio influenciada por el tratamiento.
A continuación se evaluó la relación entre la mejoría del estado de ánimo posterior al síndrome coronario agudo y la disminución de la mortalidad a largo plazo. De acuerdo con un análisis realizado en el estudio ENRICHD, la tasa de mortalidad de los pacientes depresivos que presentaron una mejoría del cuadro disminuyó luego de 30 meses de seguimiento. No obstante, esto se verificó sólo en el subgrupo que había recibido terapia cognitivo-conductual.
Entre los participantes del estudio SADHART que presentaron una mejoría sustancial del cuadro depresivo, independientemente del tratamiento recibido, se verificó una disminución significativa de la mortalidad durante el seguimiento. Los sujetos que no presentaron mejorías tenían una fracción de eyección ventricular izquierda más baja y una probabilidad superior de presentar antecedentes de hipertensión en comparación con los pacientes que mejoraron. Dichas variables son factores de riesgo de mortalidad. La presencia de un puntaje inferior en la escala CGI-I se asoció con la disminución de la mortalidad durante el período de seguimiento. Además, la reducción en la mortalidad se relacionó con la presencia de remisión completa. La ausencia de mejorías del cuadro depresivo se vinculó con un aumento de la mortalidad tanto con sertralina como con placebo.
La gravedad inicial de la depresión y la ausencia de mejoría se relacionaron de manera significativa con la mortalidad a largo plazo. De acuerdo con lo informado en un estudio, el alivio de la sintomatología depresiva mejora el cumplimiento del tratamiento cardiovascular luego de un síndrome coronario agudo. Dicho cumplimiento disminuye la mortalidad y puede ser responsable de la relación entre la ausencia de mejorías del TDM y la mortalidad a largo plazo. En el estudio SADHART no se evaluó el cumplimiento del tratamiento cardiovascular. No obstante, se valoró el de la terapia antidepresiva. Según lo observado, la mejoría significativa del cuadro depresivo se asoció con un cumplimiento terapéutico significativamente superior. Por último, la adhesión al tratamiento cardiovascular aumentó en la mayoría de los pacientes que presentaron remisión del TDM.
Discusión
De acuerdo con los resultados obtenidos, existe una relación entre la gravedad de la depresión y el aumento de la mortalidad a largo plazo. A diferencia de lo esperado, no se observó una asociación entre el antecedente de depresión o el momento de inicio del cuadro depresivo y la mortalidad a largo plazo. Es decir, el riesgo de mortalidad a largo plazo es similar en los pacientes que presentan un primer episodio depresivo luego de un IAM y los que sufren un cuadro de depresión recurrente.
Al igual que lo informado en estudios anteriores, la ausencia de mejorías significativas del cuadro depresivo durante 6 meses de tratamiento con sertralina o el uso de placebo se asoció con un aumento de los índices de mortalidad a largo plazo. Aún no queda clara la vinculación entre el tratamiento de la depresión y la disminución de los índices de mortalidad. No obstante, se verificó una relación entre la ausencia de mejorías en el TDM y una duplicación del riesgo de muerte luego de un síndrome coronario agudo. Por lo tanto, se sugiere que en ausencia de respuesta a la terapia antidepresiva luego de un síndrome coronario agudo se promueva un estilo de vida saludable y un cumplimiento adecuado del tratamiento cardiovascular. La falta de adhesión a este último aumenta la mortalidad de los pacientes. A su vez, la depresión disminuye el cumplimiento del tratamiento cardiovascular. En coincidencia, se informó que la mejoría del cuadro depresivo aumenta el cumplimiento de la terapia con aspirina.
La gravedad del TDM luego de la admisión hospitalaria motivada por un síndrome coronario agudo y la ausencia de mejorías significativas del TDM luego de 6 meses de tratamiento con sertralina o de uso de placebo se asociaron de manera independiente con una duplicación de la mortalidad a largo plazo. Si bien el cumplimiento del tratamiento cardiovascular podría explicar la asociación entre la mejoría de la depresión y la disminución de la mortalidad, el efecto de la gravedad del cuadro depresivo sobre la mortalidad no puede definirse con claridad.
La enfermedad cardiovascular y la depresión se asocian con un aumento de los marcadores inflamatorios. La actividad inflamatoria relacionada con la depresión aceleraría los procesos ateroscleróticos y aumentaría el riesgo de muerte. Sin embargo, la actividad inflamatoria también puede incrementar el riesgo de depresión. Por ejemplo, el interferón alfa favorece la aparición y el agravamiento de la depresión y el tratamiento farmacológico disminuye esta última y el nivel de marcadores inflamatorios. La asociación entre la inflamación y el síndrome coronario agudo podría explicar la frecuencia elevada de depresión luego de un evento coronario.
La tasa de TDM durante las primeras semanas posteriores a un evento coronario es más elevada en comparación con la prevalencia observada en la población general. En general, el aumento de la frecuencia de depresión se atribuye al estrés relacionado con el evento cardíaco agudo. No obstante, se sugirió que la mayoría de los episodios de TDM observados en pacientes que cursan un síndrome coronario agudo comienzan antes del evento coronario. También es posible que la frecuencia de depresión aumente debido a la actividad inflamatoria asociada con el síndrome coronario agudo. Si bien en algunos casos la depresión parece ser reactiva al síndrome coronario y mejora espontáneamente con posterioridad, en otras circunstancias estaría provocada por el aumento de marcadores inflamatorios asociados con la enfermedad vascular y aumentaría el riesgo de muerte de los pacientes. Debe destacarse que en algunos estudios recientes se informó que los marcadores inflamatorios relacionados con la depresión sólo contribuyen en forma moderada a la aparición de eventos coronarios. Si la inflamación se define como un factor causal de depresión asociada con la presencia de síndromes coronarios agudos, el tratamiento antiinflamatorio podría ser de utilidad.
Más allá de la posible contribución del estado inflamatorio, la depresión afecta la calidad de vida de los pacientes y su presencia implica la necesidad de un tratamiento. Los ISRS son agentes eficaces y seguros que permiten mejorar la calidad de vida de los pacientes. El aumento de la gravedad de la depresión y la ausencia de respuesta al tratamiento antidepresivo son indicios de un aumento de la gravedad de la enfermedad cardiovascular y de probabilidad elevada de ausencia de cumplimiento terapéutico. Son necesarios estudios adicionales para evaluar si al terapia antiinflamatoria mejora el cuadro depresivo y si dicha mejoría favorece el cumplimiento del tratamiento cardiovascular.