Introducción y objetivos

El empleo de determinados antidepresivos puede ser de utilidad para prevenir las migrañas independientemente de su efecto antidepresivo. Se propone la existencia de una relación bidireccional entre las migrañas y la depresión, según la cual un trastorno favorece la aparición del otro y viceversa. Asimismo, se identificó una relación entre los trastornos de ansiedad y el trastorno bipolar y las migrañas tanto en estudios clínicos como poblacionales.

La mayoría de las drogas empleadas para el tratamiento de las migrañas y la depresión afectan sistemas de neurotransmisión como el serotoninérgico. El mecanismo de acción de los agentes empleados para  prevenir las migrañas puede resumirse en la inhibición de la excitación cortical y el restablecimiento de la desregulación de la nocicepción. Estos objetivos son alcanzados mediante mecanismos diversos según la droga en cuestión.

Lamentablemente, el tratamiento de los pacientes con migrañas en general es insatisfactorio. En la actualidad, la prevención de las migrañas se centra en el bloqueo de la recaptación de neurotransmisores. Entre las drogas nuevas más investigadas se encuentra la venlafaxina, un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina. Este agente es eficaz en caso de dolor y tiene un perfil de tolerabilidad superior en comparación con los antidepresivos tricíclicos. En condiciones experimentales, la administración de venlafaxina aumenta el umbral de tolerancia al dolor que permite sugerir un efecto analgésico en caso de dolor neuropático.

El escitalopram es el S-enantiómero del citalopram que inhibe la recaptación de serotonina con una selectividad muy elevada. La información disponible resulta insuficiente para determinar la droga más eficaz para el tratamiento de los pacientes con migrañas. No obstante, los fármacos más nuevos presentan un nivel inferior de eventos adversos que puede considerarse una ventaja en comparación con las drogas más clásicas. Esto debe tenerse en cuenta dada la importancia de la tolerabilidad del tratamiento.

El objetivo del presente estudio fue comparar la eficacia de la venlafaxina frente al escitalopram en pacientes con cefaleas migrañosas en ausencia de depresión o ansiedad.

Pacientes y métodos

El presente estudio fue prospectivo y se llevó a cabo con el objetivo de evaluar los registros diarios de cefaleas de 93 pacientes distribuidos en forma aleatoria para recibir venlafaxina o escitalopram. El diagnóstico se llevó a cabo de acuerdo con los criterios de la International Headache Society. Todos los participantes debían presentar 3 crisis o más mensuales. No se incluyeron pacientes con antecedentes de tratamiento con venlafaxina o escitalopram o con trastornos de ansiedad o del estado de ánimo. El seguimiento se llevó a cabo mediante un registro diario que permitió explorar la cantidad e intensidad de las crisis migrañosas.

Para detectar la presencia de trastornos de ansiedad o del estado de ánimo se aplicó la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) y el Beck Depression Inventory (BDI). Los parámetros principales de evaluación fueron la intensidad, la frecuencia y la duración de las cefaleas, el consumo de analgésicos y la discapacidad generada por las migrañas. Este último parámetro se valoró mediante el cuestionario Migraine Disability Assessment (MIDAS). Para evaluar el dolor se aplicó la Visual Analog Scale (VAS). Además, se estimó la afectación del desempeño laboral debida a la migraña mediante el Lost Work-Day Equivalent Index (LWDE).

Resultados

La mayoría de los participantes era de sexo femenino. La media de edad fue 31.4 años. Todos los participantes presentaron un resultado normal al aplicar la HADS y el BDI. El 37.6% y 62.4% de los pacientes recibió tratamiento preventivo con venlafaxina o escitalopram, respectivamente. La media de la dosis diaria administrada fue 72.8 mg y 12.4 mg, en igual orden. Doce de los 35 pacientes tratados con venlafaxina presentaron efectos adversos intolerables y debieron ser excluidos del estudio. La única diferencia significativa entre los grupos, observada al inicio del ensayo, fue la duración de las crisis migrañosas, que fue más prolongada entre los pacientes tratados con venlafaxina.

Al inicio del estudio se observó una correlación positiva entre el puntaje de la subescala de ansiedad de la HADS y el puntaje del BDI. Asimismo, se verificó una relación manifiesta entre el puntaje de la subescala de depresión de la HADS y el resultado del BDI. Los puntajes de ambas subescalas fueron similares entre sí. No se halló relación alguna entre la frecuencia y duración del dolor o la disminución del rendimiento laboral y el resultado de la HADS y el BDI. Tampoco se observó una relación entre el puntaje de la VAS y el de la HADS o el BDI. En cambio, la puntuación de la VAS se relacionó con el desempeño laboral. El resultado inicial del LWDE no difirió entre ambos grupos y mejoró al final del estudio pero, al analizar el efecto de cada droga por separado, la venlafaxina resultó inferior en comparación con el escitalopram. No obstante, la diferencia entre ambas drogas no fue significativa.

La dosis de venlafaxina varió entre 75 y 150 mg/día. De los 47 pacientes que recibieron la droga, 12 abandonaron el tratamiento, principalmente debido a la aparición de eventos adversos como náuseas e insomnio. Luego de 3 meses de tratamiento se observó una disminución significativa de los índices de evaluación de las cefaleas. La interrupción del tratamiento se asoció con la aparición de síntomas de abstinencia en 10 pacientes, principalmente mareos y disforia. En cuanto a las migrañas, se verificó una disminución de la frecuencia, duración y gravedad asociada con la administración de venlafaxina. La mayoría de los pacientes tratados con esta droga presentó un grado moderado o grave de discapacidad según los resultados del MIDAS. Luego de 2 meses de tratamiento con venlafaxina, la mayoría de los pacientes presentó una disminución significativa de la intensidad de las migrañas. Una vez finalizados los 3 meses de tratamiento se verificó una mejoría estadísticamente significativa del cuadro clínico, que se observó aun en presencia de un puntaje normal en la HADS y el BDI.  

Cincuenta y ocho pacientes recibieron 10 a 20 mg/día de escitalopram y ninguno abandonó el tratamiento. Transcurridos 3 meses se verificó una disminución significativa de los índices de evaluación de las cefaleas. Asimismo, la administración de escitalopram resultó en una reducción sustancial de la frecuencia, duración e intensidad de las cefaleas, menor en comparación con lo observado en el grupo que recibió venlafaxina. El resultado del cuestionario MIDAS indicó que la mayoría de los pacientes mostró un grado leve o moderado de discapacidad. A los 3 meses de tratamiento con escitalopram, el 96.5% de los pacientes logró una disminución de este parámetro.

Discusión

Como ya se mencionó, la relación entre la depresión y las migrañas es bidireccional, ya que un trastorno favorece la aparición del otro y viceversa. Esto permite sugerir la existencia de una vulnerabilidad en común entre ambos trastornos. De acuerdo con los resultados de estudios realizados durante los últimos años, los efectos antimigrañosos de la venlafaxina y el escitalopram son independientes de sus efectos antidepresivos. No obstante, se desconoce el mecanismo exacto de acción antimigrañosa de las drogas. Se sugiere la existencia de un efecto analgésico directo.

Si bien es sabido que los antidepresivos tricíclicos, especialmente la amitriptilina, presentan un efecto analgésico, la información disponible respecto de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina es heterogénea. Tampoco existen estudios suficientes sobre el efecto analgésico de la venlafaxina, aunque la droga tiene una estructura similar a otros agentes analgésicos.

De acuerdo con lo observado, la venlafaxina es de utilidad para prevenir las migrañas, la cefalea tensional, el dolor neuropático y otros cuadros. En coincidencia, los pacientes evaluados en el presente estudio presentaron una disminución de la intensidad de las migrañas independiente del efecto antidepresivo al recibir venlafaxina o escitalopram. No obstante, el efecto de la venlafaxina fue más notorio. Ambas drogas resultaron seguras y eficaces y no provocaron un efecto significativo sobre el estado de ánimo. Por lo tanto, el efecto sobre las migrañas puede considerarse independiente del efecto antidepresivo.

Si bien la venlafaxina es una droga segura y bien tolerada, el nivel de eventos adversos asociado con su administración es superior en comparación con lo observado para el escitalopram. Además, la interrupción repentina del tratamiento puede asociarse con la aparición de síntomas de abstinencia. En cuanto al escitalopram, los resultados también fueron favorables y el perfil de tolerabilidad fue superior en comparación con la venlafaxina. Esto indica que la droga puede ser un buen reemplazo de esta última para prevenir las migrañas. Ambos fármacos resultaron igualmente útiles para mejorar el desempeño laboral de los pacientes. El autor sugiere que el escitalopram puede considerarse la primera opción para el tratamiento de los pacientes migrañosos, dado que su perfil de tolerabilidad es superior en comparación con lo observado al emplear venlafaxina. En caso de disminución insuficiente del nivel de dolor puede emplearse venlafaxina.

Conclusión

El escitalopram es una droga potencialmente útil para la prevención de las migrañas. Su efecto analgésico sería independiente de su efecto antidepresivo. Son necesarios estudios adicionales para comprender los mecanismos responsables del efecto del escitalopram y la venlafaxina en pacientes con cefaleas migrañosas.