Hoy día, para garantizar la curación del paciente, consideramos que hay que analizar tres aspectos dependientes uno del otro, primero: Cómo son, como trabajan, y, cuál es el rendimiento de estos “nuevos implantes” (examinados en el laboratorio como en la práctica clínica), segundo: Qué dice la Medicina Basada en Evidencias, y tercero: Qué hay sobre Educación Médica Continua, donde debe enseñarse lo correcto. Tres aspectos de estrecha relación e interdependencia para el adecuado tratamiento del infortunado paciente.

En la práctica médica cotidiana actuamos con decisiones muy especializadas, con experiencia personal, conocimientos empíricos, cálculos intuitivos, pero por sobre todo, con la experiencia científica. La toma de decisiones debe estar basada en pruebas científicas, es decir, en el conocimiento científico (investigación, hipótesis del cómo y por qué, aplicación del método científico). Nuestra práctica, requiere de información obtenida de evidencias científicas y también de opiniones preferentes del propio paciente. Las “osteosíntesis” precisamente tienen que ver con las actitudes terapéuticas.

Corrientemente en el tratamiento de fracturas hablamos de “manejo conservador” (sin cirugía) cuando a través de maniobras manuales (tracciones, contra-tracciones) intentamos reducir fracturas desplazadas y luego las inmovilizamos con medios inmovilizadores de uso externo como los moldes de yeso, férulas plásticas o simplemente con vendajes de tela. Pero, para determinados casos, hablamos de “manejo quirúrgico”, es decir, mediante cirugía, sea de abordaje en el foco, normal,  mínimo, o a distancia, con la finalidad, en primera instancia, de acomodar el desplazamiento fracturario (“reducción”) y luego mantener (fijar, inmovilizar, sostener, estabilizar, sujetar) la acomodación lograda con algún “implante de osteosíntesis” bien sea colocado a distancia o a “foco abierto”. Igualmente, también es cierto, que para el concepto de “inmovilización” se utilizan combinaciones de medios, por ejemplo, después de estabilizar una fractura con un implante de osteosíntesis se le agrega un molde o férula de yeso, o un fijador externo aunque fuera por un tiempo determinado.

Evidentemente, los manejos terapéuticos sean con osteosíntesis, conservadores o con fijadores externos, implican haber recibido una correcta EMC respaldado por la MBE. Por tanto, se hace necesario compatibilizar estos temas en la medicina actual. Veamos.

Osteosíntesis Modernas

En las últimas décadas se han puesto en el mercado variados modelos de nuevos implantes, en ocasiones sofisticados, para ser aplicados por el cirujano, casi siempre con la publicidad de ser el “estándar de oro”, o de “última generación”. Algunos con instrumentación y pasos de técnica operatoria engorrosos y de muy elevados costos.

Es obvio que se trata de un mercado interesante. Naturalmente, al margen de costos, lo más importante está en que el nuevo producto resuelva el problema del tratamiento. No obstante, al igual que las fórmulas farmacéuticas terapéuticas (cápsulas, comprimidos, ampollas), los “nuevos implantes” deben pasar necesariamente por el filtro de demostrar que son de “mejor rendimiento” frente a lo ya conocido. Sin embargo, también es bueno aclarar, que existe diferencia entre curar con medicamentos y curar por medio de cirugía
 

(con implantes de osteosíntesis), donde intervienen las manos del cirujano, su destreza, su curva de aprendizaje, todo como parte del arte quirúrgico, pero decisivos en el resultado final.

En el manejo quirúrgico no se trata simplemente de aceptar el  “estándar de oro”, en todo caso, se impone una evaluación previa pero crítica del implante en oferta. Para nuestro juicio, la evaluación consistiría, primero, sostener una hipótesis de peso que vaya de la mano con el conocimiento de los principios fundamentales del cómo y porqué cura una fractura; segundo, suponer que se han hecho innumerables ensayos en laboratorio confirmando la superioridad frente a lo existente; y tercero, los reportes clínicos preliminares deben contar con la suficiente información de “mejor rendimiento a iguales casos”, es decir, reportar las dificultades, los riesgos, o la sencillez o ventajas en las maniobras de reducción así como de seguridad en la inmovilización comparativamente entre casos iguales contrastándolas con técnicas distintas.

Medicina Basada en Evidencias (MBE)

Se apoya en las mejores pruebas científicas para el tratamiento y seguimiento de pacientes. Se dice también “medicina basada en pruebas”, o “medicina basada en las opiniones”. Es la utilización concienzuda, juiciosa y explícita de las mejores pruebas disponibles, en la toma de decisiones sobre el cuidado y tratamiento (osteosíntesis) de los pacientes.

Es el uso racional de la experiencia sistematizada y del conocimiento científico acumulado. Para nuestro tema, las osteosíntesis modernas, significa saber ¿Cómo y porqué cura una fractura?,  convicción de conocer  cuál o cuáles técnicas o métodos son los que resuelven eficientemente el problema con menores riesgos y  mayor seguridad. En la lectura de los reportes, la MBE busca niveles que ayudan a los lectores en el examen de la solidez de las pruebas presentadas, ya que integran los resultados de la investigación. Según la US Agency for Health Research and Quality recomienda hasta cinco niveles.

Expertos en MBE como Larissa Boucourt Rivera dice: “… la práctica médica exige que el cirujano, no sólo sea capaz de ejecutar técnicas, sino que además sepa interpretar críticamente la información científica y maneje con soltura los actuales recursos informáticos (los que están de moda)…”, sigue: “… algunos médicos sienten que si aplican los "últimos" procedimientos propuestos, "hacen lo mejor", aunque no sepan si lo es. En ocasiones tampoco están muy interesados en saberlo, basta con que sea "novedoso", que permita jactancia y ganarse algún dinero...”. Las Revisiones Cochrane (Oxford), últimamente están ganando terreno en la información de mucho peso como MBE.

Educación Médica Continua (EMC)

Según la OMS (que reúne cada 5 años un comité de expertos ad hoc sobre el tema de la enseñanza médica) dice: “la Educación Médica Continua es  aquella que se realiza luego de finalizada la instrucción curricular profesional con el fin de mantener y mejorar la competencia profesional, y a través de ello, la calidad de la atención médica brindada a la población”, continúa: “es una necesidad individual, institucional y social que tiene como propósito fundamental la superación de la obsolescencia de los conocimientos del profesional en ejercicio”, …“lleva implícita la continuidad en la adquisición de conocimientos a través de una práctica organizada y sistemática, y tiene fundamentos, métodos, técnicas y procedimientos específicos”. Según un artículo publicado por F. Aguilar R. y H. E. Hernández en la revista Plast Rest Neurol 2006; 5 (1): 58-61, se pregunta: la EMC es ¿Una necesidad, una obligación, o un compromiso?, la respuesta es obvia. Son muchas las formas de dar EMC, a través de Congresos, Simposios, Cursos, Talleres, Mesas Redondas, Seminarios, Conferencias, Charlas Científicas, etc.

Los comprometidos en EMC corresponden al propio Médico pasando por las Sociedades Científicas, Universidades, Laboratorios Farmacéuticos, Instituciones del Estado (Ministerio de Salud, Seguro Social, Colegio Médico), Compañías que manufacturan y comercializan Implantes, Seguros Privados de Salud (organizaciones que lucran con la Salud), y otros, cuyo objetivo principal es lucrar con la enseñanza de cualquier cosa menos con la verdadera medicina.

Entre otros argumentos de la OMS se dice además: “para servir y dar algo a través de la enseñanza, debiendo ser transparentes…”, “… sin la comunión de todos los comprometidos, no será posible realizarla, o quizás lo será, pero con un esfuerzo desigual…”. Nos parece pura letra muerta. En la práctica, para la realización de eventos de EMC se requiere principalmente de recursos financieros y solo algunos manifiestan su apoyo. El Estado cobra impuestos y no da facilidades a sus médicos. Las grandes transnacionales lo hacen solo para promocionar sus productos, en ocasiones algunas compañías cobran fuertes sumas a los incautos asistentes. Al final, es el propio médico, el que por obligación, carga con la mayor responsabilidad, el único realmente comprometido y hasta expuesto judicialmente, mientras tanto la OMS sigue sentenciando al médico en “mantener y mejorar la competencia profesional, y a través de ello, la calidad de la atención médica brindada a la población”. Nos parece totalmente injusto. Considero que es el momento para replantear los mecanismos de la EMC, y en general, compatibilizarla con la Medicina Actual conjuntamente con los temas de MBE y de Osteosíntesis Modernas. Gracias.

Prof. Alfredo Aybar M.
Universidad Nacional Mayor de San Marco, Lima.
Conferencia presentada en el último congreso SPOT, Lima, Agosto 2009
E mail:  Feday2000@hotmail.com